平成30年度_介護保険負担限度額認定申請書

□新規 □更新 □再申請 相模原市長あて 平成   年   月   日

     

 次のとおり関係書類（同意書、通帳の写し等）を添えて、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。

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被保険者 氏 名 明 ・ 大 ・ 昭    年   月   日生 性別 電話番号 収 入 に つ い て 現金及び 預貯金額 有価証券等 （評価概算額） １．生活保護受給者等(「資産について」記載不要) 遺族年金※ ・ 障害年金 ・ 無 ※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む 【該当する項目の番号を○で囲んでください】 ２. 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が年間８０万円以下の方 非課税年金 受給状況 円 その他 （負債） 発 行 円  

□

 現金、預貯金、有価証券等の金額の合計が１,０００万円（夫婦は２,０００万円）以下 □個人番号カード(身元確認も兼ねる) □通知カード □住民票(番号付) 1点可 老福受給 生保受給 有・無 ※資産については、申請書裏面に記載の上、預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。 ※上記に記載した金額については、裏面の資産申告額の各項目の合計と同額となるように記載してください。 入 力 備考 資産状況 （     ）人世帯 （所得状況等）  第    段階 配 偶 者 ( 事 実 婚 含 む ) に つ い て 配偶者（事実婚含む） の有無

有  ・  無

合計（         ）該当・非該当 配偶者課税状況 課税 ・ 非課税 期間（  . . ∼   . . ) 本人（      ） ３. 市町村民税世帯非課税者であって、２に該当しない方   ４．その他（      ） 受 付 課税・非課税 確 認

   介護保険負担限度額認定申請書

施 設 利 用 状 況 住 所 フリガナ  □宿泊を伴う介護保険施設を利用中または利用する予定・・・（平成  年  月  日から）、□未定  〒       電話 （     ）    − 男 ・ 女  □施設入所（特養、老健、介護医療院(療養病床)など）   □ショートステイ 期間（  . . ∼  . . ) 課税 ・ 非課税 本年１月１日現在の住所 （現住所と異なる場合） 円 □ 該当 有効期間（    年    月    日 ∼   年    月    日 ） □非該当 給付制限 有・無 資 産 に つ い て 2点要 □公的医療保険の被保険者証 □年金手帳 □その他(    ) 個 人 番 号 の 確 認 身 元 の 確 認 円 □住民基本台帳 □過去作成ファイル □その他(      ) □運転免許証 □運転経歴証明書 □旅券 □障害者手帳 有・無 注意事項 (1) 預貯金等について、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを申告書に記入してください。 (2) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づ   き、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。 相模原市記入欄 非課税年金 無・端末・照会 (        ) 要介護（   ） （       ） 相  模  原  市 課税 ・ 非課税 ・ 未定(更新申請時のみ) 個 人 番 号 要支援（   ） 被保険者番号 明・大・昭         年  月  日生 要介護度 市町村民税 課税状況 配偶者氏名 生年月日 申請者氏名  (本人以外の場合) 本人との関係  〒        電話 （     ）    −  〒        住 所 性別 男・女 フリガナ 個 人 番 号 生年月日 介護保険施設の 電話番号

裏面資産申告欄有

所在地

①

②

③

名 称 第14号様式 受給している全て の年金の保険者を ○で囲んでください ・日本年金機構 ・地方公務員共済 ・国家公務員共済 ・私学共済

30

資産の詳細について

預貯金等および現金

※年金を受給している方は、年金受取口座を記載した箇所の番号（一番左）を○で囲んでください。

有価証券等

負債

市確認欄には何も記載しないでください。 ※生活保護受給中の方は、裏面(資産の詳細について)の記載は不要です。 番号 2 1 5 ※預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。 6 本・配 番号 口座番号 5 3 本・配 8 本・配

合 計

市確認欄 本・配 3 番号 10 本・配 本・配 本・配 市確認欄 本・配 本・配

別紙追加分 有 □ 無 □

9 4 市確認欄

合 計

※負債については、添付資料を確認し、預貯金等から差し引きます。 1 4 残高 1 本・配  配 偶 者 等 貸主 2 対象 本・配

②

残高 本・配 本・配 本・配 本・配 3 本・配 2 残高 4 □同意書(押印の確認含む) □通帳等の写し(裏面記載分全て)

合 計

名義人 対象 本・配 種別 支店名 金融機関名 対象 6 本・配 5 本・配 支店名 口座名義人 名目

③

本・配 市 確 認 欄 （ 添 付 書 類 等 ） 金融機関等名  被 保 険 者（本人）

①

現 金 等

本・配 7

資産の詳細について

預貯金等および現金

※年金を受給している方は、年金受取口座を記載した箇所の番号（一番左）を○で囲んでください。

有価証券等

負債

②’

合 計

③’

市確認欄には何も記載しないでください。

①’

※負債については、添付資料を確認し、預貯金等から差し引きます。

5

※預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。

被 保 険 者 番 号

合 計

4 本・配 3 本・配 支店名 種別 本・配 本・配 本・配

合 計

5 本・配 2 残高 6 市確認欄 1 番号 貸主 名目 対象 本・配 4 2 本・配 3 本・配 1 本・配 名義人 対象 本・配 市確認欄 残高

現 金 等

 被 保 険 者（本人）  配 偶 者 等 番号 金融機関等名 10 本・配 9 本・配 8 本・配 7 本・配 6 3 本・配 5 4 本・配 本・配 本・配 2 本・配 1 本・配 番号 金融機関名 支店名 口座番号 口座名義人

追加分 （  /  ）

対象 残高 市確認欄 被 保 険 者 氏 名

□新規 □更新 □再申請 相模原市長あて 平成   年   月   日

     

 次のとおり関係書類（同意書、通帳の写し等）を添えて、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。

0

0

0 1 2 3 4 5 6 7

3 4 5 6 7 8 9 0 0 0

   介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ

カイゴ   タロウ

相  模  原  市 被保険者 氏 名

介護 太郎

7 8 個 人 番 号 0 0 0 1 2 9 被保険者番号 5 6 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭    年   月   日生 性別 男 ・ 女 要介護度 _{要介護（ ４ ）}要支援（   ） 3 4 住 所  〒 ○○○−○○○○      電話 （ ０１２ ）３４５ − ６７８９  

 被保険者住所

申請者氏名  (本人以外の場合) 本人との関係 電話番号

000-1234-5678

介護 花子    

 （    

子

    ） 施 設 利 用 状 況  □宿泊を伴う介護保険施設を利用中または利用する予定・・・（平成  年  月  日から）、□未定  □施設入所（特養、老健、介護医療院(療養病床)など）   □ショートステイ 配 偶 者 ( 事 実 婚 含 む ) に つ い て 配偶者（事実婚含む）の 有無

有  ・  無

市町村民税 課税状況 課税 ・ 非課税 ・ 未定(更新申請時のみ) フリガナ カイゴ ミドリコ 性別 男・女 生年月日 明・大・昭_{年  月  日生} 配偶者氏名

介護 緑子

個 人 番 号 1 2 住 所  〒       電話 （     ）    −  

配偶者の住所（被保険者と同様の場合は、同上）

本年１月１日現在の住所 （現住所と異なる場合）  〒        収 入 に つ い て 【該当する項目の番号を○で囲んでください】 _{非課税年金} 受給状況 遺族年金※ ・ 障害年金 ・ 無 １．生活保護受給者等(「資産について」記載不要) _{※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む} ２. 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が年間８０万円以下の方 ３. 市町村民税世帯非課税者であって、２に該当しない方   ４．その他（      ） 資 産 に つ い て  

□

 現金、預貯金、有価証券等の金額の合計が１,０００万円（夫婦は２,０００万円）以下 現金及び 預貯金額

2,501,155

円 有価証券等 （評価概算額）

０

円 その他 （負債） 円 ※資産については、申請書裏面に記載の上、預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。 ※上記に記載した金額については、裏面の資産申告額の各項目の合計と同額となるように記載してください。 注意事項 (1) 預貯金等について、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを申告書に記入してください。 (2) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づ   き、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。 個 人 番 号 の 確 認 身 元 の 確 認 相模原市記入欄 □個人番号カード(身元確認も兼ねる) □通知カード □住民票(番号付) 1点可 □運転免許証 □運転経歴証明書 □旅券 □障害者手帳 □住民基本台帳 □過去作成ファイル □その他(      ) 2点要 □公的医療保険の被保険者証 □年金手帳 □その他(    ) 発 行 入 力 □ 該当 有効期間（    年    月    日 ∼   年    月    日 ） □非該当 備考 （所得状況等）  第    段階 非課税年金 無・端末・照会 (        ) 給付制限 有・無 生保受給 有・無 老福受給 （     ）人世帯 円 確 認 受 付 期間（  . . ∼  . . ) 期間（  . . ∼   . . ) 有・無 課税・非課税 本人（      ） 配偶者課税状況 資産状況 課税 ・ 非課税 課税 ・ 非課税 合計（         ）該当・非該当 介護保険施設の 電話番号

裏面資産申告欄有

所在地

①

②

③

名 称 第14号様式

記載例

現在の利用状況について、記載してください。

※

施設入所またはショートステイを利用している場合は、施設名等も記載してください。

【無】の場合は、以下の「配 偶者について」の欄は記載 不要です。

現住所と異なる場合のみ、必ず記載してください。

収入について、４つの項目から１つを選んでください。

①

②

資産①②の合計額が資産要件を上回 る場合のみ③を記載してください。 ※負債を記載する場合は、負債を証 する資料の添付が必要となります 配偶者の市町村民税課税状況に○をしてください。 ※更新申請時に課税状況が不明の場合は、記載 不要です。 29年度認定証をお持ちの方 で認定を更新される方 （平成３０年５月から７月まで） 年度内に転居や世帯状況の変 更、所得の修正申告、生活保護 受給開始・廃止等があった方 受給している全て の年金の保険者を ○して下さい ・日本年金機構 ・地方公務員共済 ・国家公務員共済 ・私学共済 それぞれ該当するものに ○をしてください。 ※恩給は対象外（無）とな ります

30

資産の合計額を記載してください。

資産の詳細について

預貯金等および現金

※年金を受給している方は、年金受取口座を記載した箇所の番号（一番左）を○で囲んでください。

有価証券等

負債

市確認欄には何も記載しないでください。

別紙追加分 有 □ 無 □

※生活保護受給中の方は、裏面(資産の詳細について)の記載は不要です。 番号 金融機関名 支店名 口座番号 口座名義人 対象 残高 市確認欄 1

○○銀行

○○支店

1234567 カイゴ タロウ

本・配 1,500,000 2

△△銀行

○○支店

7654321 カイゴ タロウ

本・配 200,055 3

○○銀行

○○支店

1111222 カイゴ ミドリコ

本・配 300,100 4 本・配 5 本・配 6 本・配 本・配 7 本・配 9 本・配 8 本・配

現 金 等

 被 保 険 者（本人） 100,000  配 偶 者 等 401,000 10

合 計

①

2,501,155

番号 金融機関等名 支店名 種別 名義人 対象 残高 市確認欄 1 本・配 2 本・配 3 本・配 4 本・配 本・配 5 本・配

合 計

②

6 番号 貸主 名目 対象 残高 市確認欄 1 本・配 2 本・配 3 本・配 4 本・配 5 本・配

合 計

③

※預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。 ※負債については、添付資料を確認し、預貯金等から差し引きます。 市 確 認 欄 （ 添 付 書 類 等 ） □同意書(押印の確認含む) □通帳等の写し(裏面記載分全て)

お持ちの通帳について、全てご記入ください。

預貯金外の現金（たんす預金 等）がある場合は、【現金等】に 記載してください。 申請書の表面の【資産について】 の①現金及び預貯金額の欄に 合計額を記載してください。

お持ちの有価証券等について、全てご記入ください。

資産の合計額から負債分を差し引く必要がある場合の

み、ご記入ください。

申請書の表面の【資産につい て】の②有価証券等の欄に合 計額を記載してください。 申請書の表面の【資産につい て】の③負債の欄に合計額を記 載してください。