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( ) 様式 表紙 建設工事等競争入札参加資格審査申請提出書類確認票本申請に係る連絡先部署 : 1 申請にあたっては 下記の表に掲げる書類を提出してください ( : 必ず提出する書類 : 該当する場合提出する書類 ) 2 なお 内容を確認するために 他の書類の提出をお願いする場合があります 番号 申

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全文

(1)

※欄は記入しないでください。

ひらがな

※ 受 付 番 号 建設工事 設計等

建設工事

設計等

貼付けする等ご利用ください。

市町村用

商 号 又 は 名 称

商 号 又 は

名称の頭文字

建設工事等入札参加資格審査申請書

受付番号

※ 振 興 局 名

商 号 又

は 名 称

所 在 地

(2)

様式 表紙 -  本申請に係る連絡先 部署:  氏名:  TEL: FAX: 1 申請にあたっては、下記の表に掲げる書類を提出してください。 (◎:必ず提出する書類 ○:該当する場合提出する書類) 2 なお、内容を確認するために、他の書類の提出をお願いする場合があります。 工 事 設 計 等 工 事 設 計 等 工 事 設 計 等 申請 者 新ひ だか 町 【町様式 表紙】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【様式1】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ レ レ 【様式2】 ◎ - ◎ - ◎ - 【様式3】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【様式3の2】 ◎ - ◎ - ◎ - 【様式4】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【様式5】 - - ◎ ◎ - - 【様式6】 ◎ ◎ - - ◎ ◎ ◎ - ◎ - ◎ - ◎ - ◎ - ◎ - - ○ - ○ - ○ 【様式7】 - ○ - ○ - ○ - ○ - ○ - ○ 【様式8】 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【様式9】 ◎ - ◎ - ◎ - 【様式10】 - ◎ - ◎ - ◎ 建築士事務所登録を証する書類の写し  建築士法(昭和25年法律第202号)第23条に規定する登録に係る登録書の 写し(基準日現在において、許可が1年以上確認できるもの)  ※ 建築設計の資格を希望する場合、必ず必要 設計等入札参加資格審査申請書付票 建設業許可通知書の写し  一部廃業届がある場合は当該届の写しを含む  ※ 許可業種や一般・特定の区分により許可通知書が複数枚ある場合は、   それぞれの写しを提出 建設工事入札参加資格審査申請書付票 工事(事業)経歴書  建設工事 … 経営事項審査申請書又は決算報告書に添付した工事経歴書の写し          直前2年度決算分  設計等   … 直前1年度決算分 工事経歴書集計表  直前2年度決算分の工事経歴書に基づき作成 番 号 提出書類 技術者名簿  ・新ひだか町内に所在を有する申請者は、町内分・町外分を分けて作成  ・新ひだか町内に所在を有しない申請者は、道内分のみを作成   道内に支店・営業所等(受任事務所)を有しない場合は、道内での稼働予定技術者  について作成してください。 代表者身分証明書(写し可)  申請書提出日前3か月以内に市区町村長から発行されたもの 登記事項証明書(写し可)  申請書提出日前3か月以内に法務局から発行された履歴事項全部証明書 許 可 ・ 登 録 証 明書 の 写 し 表紙 建設工事等競争入札参加資格審査申請提出書類確認票 建設業許可申請書、別紙一及び別紙二(1)又は(2)の写し  ※様式改正前は別表 測量業者登録通知書の写し  測量法(昭和24年法律第188号)第55条に規定する登録に係る登録書の写 し(基準日現在において、許可が1年以上確認できるもの)  ※ 測量の資格を希望する場合、必ず必要 ※ 受付番号 1     ( 一 般 社 団 法 事 北 海 道 土 木 協 会 発 行 ・ 市 町 村 用 様 式 ) 建設工事等競争入札参加資格審査申請書 総合評定値通知書(経営事項審査結果通知書)の写し ・審査基準日が平成29年9月2日以降のもの (申請時点で有効なものかつ最新のもの) ・希望する資格の建設業の許可に対する総合評定値(P)の通知を受けている ・希望する資格の建設業の許可に対する資格要件に示した完成工事高がある   (ただし、新ひだか町内に所在を有する申請者は、この限りではない) ・結果通知書の審査項目で「雇用保険」、「健康保険」及び「厚生年金保険」のいずれか一つ でも、「無」の表記となっている場合は、申請できません。ただし、資格審査申請日まで「無」の 保険について、加入した場合(加入義務がないものは除く。)町様式16を提出してください。 その他現況報告書又は登録通知書の写し 建設コンサルタント、地質調査業者又は補償コンサルタント登録規程による登 録を受けている場合の「国土交通省の確認印を受けた現況報告書」をいいま す。土木設計、地質調査又は技術資料作成の資格を希望される場合で、これら の登録を受けている申請者は、写しを提出してください。 (基準日現在において、許可が1年以上確認できるもの) 建設業退職金共済組合等の加入・履行証明書の写し  従業員の退職金等に係る共済制度に加入している場合   ※添付する証明書等(写し)は、直前1ヵ年分とし、3ヶ月・6ヶ月等では審査不可 法人 個人 組合 建設工事等競争入札参加資格審査申請提出書類確認票 申請者 チェック メモ

(3)

工 事 設 計 等 工 事 設 計 等 工 事 設 計 等 申請 者 新ひ だか 町 番 号 提出書類 メモ 【町様式13】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【町様式14】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【町様式15】 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【町様式16】 ○ ◎ ○ ◎ ○ ◎ 【町様式16 付表】 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【町様式17】 - ◎ - ◎ - ◎ 【町様式18】 - - - - ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ - ○ - ◎ - ○ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ① 法人税、申告所得税、消費税及び地方消 費税 税務署様式 法人の場合 【その3の3】 個人の場合 【その3の2】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 本店(本社)所在地分 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 受任者がいる場 合 は 受 任 者所在地分 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 本店(本社)所在地分 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 受任者がいる場 合 は 受 任 者所在地分 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - - ◎ ◎ - - - - ○ ○ 【町様式19】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【町様式20  及び付表】 ○ ○ - ○ ○ - ○ ○ - 【町様式21】 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 【町様式22】 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【町様式23】 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 同意書  町税等の納付確認の同意書   ※新ひだか町へ納税義務がある申請者のみ必要 3 誓約書  暴力団員又は暴力団関係事業者でないことの誓約書 4 年間委任状  年間委任する場合必要。なお、建設工事・測量・建築設計の受任者による資格登録を希望 する場合は、受任先での必要な許可・登録があり、申請者から受任者へ常時見積・入札・契 約締結等の権限が委任されているものに限ります。 6 道内営業所一覧  北海道内に本・支店等がない場合も必要 7 組合員(会員)名簿 ※当該従業員の賃金台帳の提示を求める場合があります。 5 社会保険等加入状況一覧  加入該当事業所でない場合も必要   ※加入状況が確認できる書面の写しの添付が必要 社会保険等の加入義務がないことの申出書   ※いずれかの保険で加入義務がないものがあるときは、提出必要 8 印鑑証明書(写し可)  申請書提出日前3か月以内に法務局(法人の場合)又は市区町村(個人の場合)から発行 されたもの 9 審査基準日において、引き続き1年以上その事業を営んでいることを証する書類 ・営業証明書(写し可)   申請書提出日前3か月以内に市区町村長から発行されたもの ・平成30年1月1日以前に契約した契約書又は請書の写しを希望業務資格ごとに 1件   ただし、審査基準日現在において、各種登録規程による登録が有り、その登録が 1年以上前である場合で、その登録書等の写しを提出する場合は、不要 ※申請者が個人で、建設コンサルタント、地質調査業者又は補償コンサルタント登録規程に よる登録を受けていない場合、又は道路清掃若しくは造林に関するものは、上記の書類のい ずれかが必要。 10 決算書等の写し  審査基準日直近の1事業年度分 16 技術・社会点〔技術・社会的要素の評価〕項目申告書及び通年雇用者一覧  新ひだか町内所在事業者で土木一式工事、建築一式工事の入札参加資格を希望する場 合のみ ※ 内容確認のための書類を添付すること 13 定款又は寄附行為の写し  会社以外の法人の場合 14 官公需適格組合証明書の写し  証明を受けている場合 15 希望工種申込書  ※希望工種については、資格要件を満たしていること 11 納税証明書  (滞納がないことの証明に限る)   ・国税及び都道府県税、市区町村民税 は、申請書提出日前3か月以内に発行 されたもの(写し可) ※受任者がいる場合は、申請者(本店 等)と受任者の両方が必要 12 営業に関し、法令の規定に基づく許可、認定、登録等を必要とするものにあって は、当該許可、認定、登録等に係る証書の写し  ※審査基準日現在において、有効であるものに限る  ※市町村用様式7に係る業務以外で、必要なものがある場合に提出 ② 法人事業税・法人都道府県民税等、個人 事業税・個人都道府県民税等  ※北海道の場合は、道税(個人の道民税 及び地方消費税を除く)について滞納がな いこと」の証明書 各都道府県の 様式 ③ 市区町村民税等 各市区町村の 様式 19 82円切手を貼り付けした返信用封筒(返信先名称、住所を記載したもの) ※ 新ひだか町外所在事業者で、上記18の受理票の返送を希望する場合のみ必 要です。 18 競争入札参加資格審査申請書受理票  受理票が必要な方は、事前に申請者名等を記載して申請時に申請書と一緒に 提出してください。 17 資本関係・人的関係調書

(4)

様式13

(新ひだか町内に本店又は支店等を有する者)

新ひだか町長 大 野 克 之  様

代 表 者 職 氏 名

商 号 又 は 名 称

同 意 書

平成31年度及び平成32年度に新ひだか町が発注しようとする各種契約において、

新ひだか町において定めた一般競争入札又は指名競争入札に参加する者に必要な資格等

に基づき、私の町税等の納入状況について、関係する公簿を随時調査することに同意し

ます。

平成

(5)

新ひだか町長 大 野 克 之  様

私は、新ひだか町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、新ひだか町暴力

団の排除の推進に関する条例施行規則(平成25年規則第20号)第4条に定める排除

対象者に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約しま

す。

なお、競争入札参加資格審査に係る申請人、その代理人、支配人、その他使用人若し

くは入札代理人についても、暴力団員、暴力団関係事業者でないことも誓約します。

上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても

異存ありません。

また、上記の誓約の内容を確認するため、新ひだか町が他の官公署に照会を行うこと

について承諾します。

誓 約 書

代 表 者 職 氏 名

平成

商 号 又 は 名 称

(6)

様式15

平成

新ひだか町長 大 野 克 之  様

(委任者)

※申請者 印

 私は、次の事項について、代理人を定め委任します。

1 委任事項

(1) 入札・見積に関する件

(2) 契約締結に関する件

(3) 契約金、保証金の請求受領に関する件

(4) 復代理人選任に関する件

(5) その他契約処理に関する件

2 委任期間

自 平成 31 年

至 平成 33 年 3

月 31 日

3 代理人(受任者)

印 支店等の所在地

支 店 等 の 名 称

受 任 者 職 氏 名

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

(7)

注意 1 2 3 4 5 6 【事業所整理記号等について】 「雇用保険」、「労働災害保険」の欄については、労働保険番号を記載すること。 「厚生年金保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号を記載すること。 ※加入したばかりで、納付実績がない場合は、健康保険・厚生年金保険新規適用届(事業主控)の写し、 雇用保険適用事業所設置届(事業主控)の写し等で、所管窓口の受付印が押されたものを提出してくださ い。 健康保険・厚生年金保険・雇用保険のいずれかに加入義務がない保険がある場合は、様式16付表の「社 会保険等の加入義務がないことの申出書」を併せて提出してください。 建設工事の経営事項審査の結果通知書において、雇用保険、健康保険、厚生年金保険の欄が、いずれも 「有」又は「適用除外」となっている場合は、提出不要です。  なお、資格審査申請時に疑義が生じた場合、加入状況がわかる他の証する書類を求めることがあります。 「健康保険」の欄については、事業所整理番号及び事業所番号(健康保険組合にあっては、健康保険組合 名)を記載すること。 「加入状況」欄は、加入又は加入義務なし(適用除外)に○を付けてください。 「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記入してくださ い。 「加入状況」欄中「加入」に○を付けた保険は、それぞれ加入状況が確認できる書面の写しを添付してくだ さい。 社会保険・・・・「納入告知書(納付書)」「資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書」「適用通知書」       等のいずれか 労働保険・・・・「領収済通知書」「保険関係成立届」「概算・確定保険料申告書(控)」等のいずれか 労 働 保 険 雇用保険 加入 ・ 加入義務なし 労働者災害保険 加入 ・ 加入義務なし 法定保険の種類 加入状況 事業所整理記号等 社 会 保 険 健康保険 加入 ・ 加入義務なし 厚生年金保険 加入 ・ 加入義務なし

社会保険等加入状況一覧

商号又は名称

(8)

様式16 付表 平成 31 年 月 日 新 ひ だ か 町 長  様 印 1 健康保険について

従業員5人未満の個人事業所であるため、加入義務がありません。

その他(必ず理由を下記に記入してください。) (理由) 平成 年 月 日に、関係機関( )   に 電話 ・ 訪問 の上、加入義務が有無について、確認しました。 2 厚生年金保険について

従業員5人未満の個人事業所であるため、加入義務がありません。

その他(必ず理由を下記に記入してください。) (理由) 平成 年 月 日に、関係機関( )   に 電話 ・ 訪問 の上、加入義務が有無について、確認しました。 3 雇用保険について

従業員がいないため、加入義務がありません。

その他(必ず理由を下記に記入してください。) (理由) 平成 年 月 日に、関係機関( )   に 電話 ・ 訪問 の上、加入義務が有無について、確認しました。 注) 1 この申出書は、健康保険、厚生年金保険、雇用保険のいずれかの保険の加入義務がない方のみ提出してください。 2 該当する□欄にチェックし、 チェックした項目の理由欄を詳細に記入してください。 3 審査時に疑義が生じた場合、 関係機関に問い合わせることがあります。 代 表 者 職 氏 名 平成31年度及び平成32年度の競争入札参加資格の審査にあたり、以下について申し出ます。なお、こ の申出書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記

社会保険等の加入義務がないことの申出書

所 在 地 商 号 又 は 名 称

(9)

16 17 13 15 11 14 9 12 10 3 TEL 住所 本・支店等の名称 NO 北海道内における本・支店等の有無

道内営業所一覧

商号又は名称 FAX 有  ・  無 7 8 有りの場合、北海道内の本・支店等の名称、住所等を下記の欄に記入してください。 1 6 5 4 2

(10)

様式18

印 許可番号 構成員の名称 及び代表者名 所在地 電話番号 主な業種 開業年月日 資本金 備考 従業員 数 許可年月日

組合員(会員)名簿

商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 職 氏 名 許可等の名称 (略称)

(11)

平成 31 年 月 日 新 ひ だ か 町 長  様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印   新ひだか町競争入札参加資格審査申請書の審査に係る建設工事入札参加資格審査申請書付票(様式9) 及び設計等入札参加資格審査申請書付票(様式10)について、下記記載のとおり希望します。 記 希望する工種 注意 1 注意 2 注意 3 注意 4 注意 5 注意 6 ※受付番号     -

希 望 工 種 申 込 書

資格の種類(建設工事) 20 29 解 体 09 管 02 建 築 一 式 22 電 気 通 信 機 械 器 具 設 置 01 土 木 一 式 21 熱 絶 縁 04 左 官 24 さ く 井 03 大 工 23 造 園 06 石 26 水 道 施 設 05 とび・土工・コンクリート 25 建 具 08 電 気 28 清 掃 施 設 07 屋 根 27 消 防 施 設 10 タイル・レンガ・ブロック 資格の種類(設計等) 11 鋼 構 造 物 31 測 量 12 鉄 筋 32 地 質 調 査 15 板 金 16 ガ ラ ス 13 舗 装 34 建 築 設 計 33 土 木 設 計 14 し ゅ ん せ つ 注5 17 塗 装 35 技術資料作成(下記に記入注6) 18 防 水 36 道 路 管 渠 清 掃 ◎ 土木設計に係る建設コンサルタント業務で、特に希望される業務(様式10の9項番の21部門の例)が有る場合 は、下段の欄へその具体的な業務名(例:道路調査設計、橋梁調査設計・点検、河川調査設計、農業土木調査設 計、林道調査設計、上水道調査設計、下水道調査設計、造園調査設計など)を記載してください。 各種設計等に係る資格共通の横断的な業務を希望される場合は、技術資料作成欄にその具体的な業務名を 記載してください。技術資料作成業務を希望される場合も、具体的な業務名を記載してください。(補償コンサルタ ント業務等の内容) ※公園草刈・清掃業務 注6 ※道路除雪業務 19 内 装 仕 上 37 造 林 ◎ 希望する工種に『 ○ 』を記入してください。※公園草刈・清掃業務及び道路除雪業務については、町内業者 で、希望する場合のみ『 ○ 』を記入してください。ただし、資格を認めるのは、土木一式工事(格付を問わず)又 は道路管渠清掃に登録された場合のみとします。 希望する工種に係る営業に関し、法令等の規定に基づく許可、認定、登録等を必要とする場合、有効なその許 可書等の写しが必要です。(実績要件等も確認願います。) 建設工事は、建設業の許可を有しても、その業種に係る有効な経営事項審査の結果通知書の提出が無い場合 は、受付できません。 建設工事・測量・建築設計の受任者による資格登録を希望する場合は、受任先での必要な許可・登録があり、申 請者(様式9又は10の1項番の代表者)から受任者(様式第9又は10の2項番の支店・営業所等の代表者)へ常時 見積・入札・契約締結等の権限が委任されているものに限ります。

(12)

様式20 新 ひ だ か 町 長  様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印   平成31年及び平成32年度競争入札参加資格審査申請について通年雇用状況、障がい者就労支援、災害時の 協力体制及び地域貢献活動等について、次のとおり申告します。   なお、この申告書の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 1  申告する評価項目 ※ 太枠項目 のみ記入してください。 ↓町記入項目 ↓町記入項目 希望工種 希望工種 土木一式 建築一式 (1)請負工事施工成績 3×(平均値-78)= 3×(平均値-78)= 過去2年間の場合 過去2年間の場合 1×(平均値-78)= 1×(平均値-78)= 過去4年間の場合 過去4年間の場合 (2)通年雇用状況  ※ 様式20 付表 「通年雇用者一覧」及び確認できる資料の添付が必要です。 (×1点・最大13点) (×1点・最大13点) 名 名 (3)障がい者就労支援 ※「北海道障がい者就労支援企業認証書」の写しの添付が必要です。 ※認証事業者は「○」を記入 (3点) (3点) (4)災害時の協力体制 ※ 確認できる資料の添付が必要です。 ※ 協定を締結している場合は「○」を記入 (1点) (1点) ※ 災害時に活動した場合は「○」を記入 (1点) (1点) (5)地域貢献活動等 ※ 町が管理する公共施設の清掃などの活動や町内で地域に貢献した活動で、社会的に認められるもので、そ  の活動実績が確認できるもの (2点) (2点) 合計 合計 注1 格付けを行う工種で、この項目に該当のない方は、提出の必要はありません。該当される方のみ提出してください。 注2 この報告書の記入内容と事実に相違があることが明らかになった場合は、新ひだか町が発注する建設工事及び設計等  の入札に参加できなくなることがあります。

技術・社会点(技術・社会的要素の評価)項目申告書

平成 31 年   月   日 記

(13)

13 昭・平 年 摘       要 通年雇用に係る確認書類(有効なものに限る。)は、次の優先順位で写しを一つか組合せで添付すること。な お、加点上限は13点です。 なお、資格審査申請時に疑義が生じた場合、雇用状況がわかる他の証する書類を求めることがあります。 1 健康保険証(資格取得日及び事業所名等が確認できること。)  ※ 国民健康保険証等、事業所名等が確認できないものは不可  ※ 保険証の記号及び番号は、黒塗りで写し提出可 2 監理技術者資格者証  ※ 資格交付年月日及び事業所名等が確認できるものとし、資格者証の両面の写しを必要とする。 3 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)  ※ 資格取得区分が、短期雇用や日々雇用等で雇用期間を限定された者は対象としない。  ※ 1の健康保険証(協会けんぽ・国保組合を含む健康保険組合に加入している場合は、健康保   険証の写しを添付してください。 4 直近とその前の健康保険及び厚生年金保険の標準報酬決定通知書  ※ただし、冬季間等、年間を通して加入(雇用)していない者は除くこと。 5 その他通年雇用を確認できる賃金台帳等(経営事項審査申請時に添付した書類)  (賃金台帳、住民税特別徴収税通知書(特別徴収義務者用)、事業所別被保険者台帳(写し)等) 月 日 から通年雇用 技術・事務 から通年雇用 技術・事務 12 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 11 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 10 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 9 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 8 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 7 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 6 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 5 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 4 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 3 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 2 昭・平 年 月 日 から通年雇用 技術・事務 1 昭・平 年 月 日

通 年 雇 用 者 一 覧

商号又は名称   平成31年1月1日現在で、通年雇用している者について、下記のとおり申し出します。 NO 通年雇用している者の氏名 (審査基準日現在で、1年以上継続しての雇用期間必要)雇 用 期 間 従業員の職種 (技術・事務)

(14)

様式21 平成 年 月 日 新 ひ だ か 町 長  様 申請者 申請日現在、自社と他の新ひだか町競争入札参加資格審査申請者(資格者)との資本関係・人的関係は次のとおりです。  1 他の「新ひだか町競争入札参加資格審査申請者(資格者)」との資本会計又は人的関係 〔 〕  2 資本関係がある他の申請者(資格者) (1)親会社等の関係にある他の申請者(資格者)   (2) 子会社等の関係にある他の申請者(資格者) (3) 親会社等を同じくする子会社等同士の関係にある他の申請者(資格者)  ※ (3)に係る親会社等については申請者(資格者)に限らない  3 人的関係がある他の申請者(資格者) 注 1  この調書は、資本関係・人的関係の有無に係わらず提出すること。 2  申請者は、自社と資本関係又は人的関係にある他社の新ひだか町の競争入札参加資格審査の申請又は名簿登録状況を 申請者自身が確認した上で、記載すること。 3  1で「なし」に○印を記入した場合は、2又は3の欄に記入する必要はないこと。 4  2又は3の欄は、申請者から見た関係(「親会社等」、「子会社等」、「親会社等を同じくする子会社等同士の関係 のある者」を記載すること。なお、記入欄が足りないときは、適宜記入欄を追加した上で記載すること。 5  記載の対象となるのは、新ひだか町の競争入札参加資格審査の申請者又は名簿登録者に限ること。 6  「所在地(市町村名)」について、道内の資格者は「本店が存する市町村名」を、道外の資格者は、「本店が存する 都府県名及び市町村名」を記載すること。 7  当該調書を提出後、上記内容に変更が生じた場合には、速やかに「競争入札参加資格審査申請書変更届」に当該調書 及びそれを証する書類を添えて提出すること。 8  この調書に記載された事項が事実と相違することが明らかになった場合には、新ひだか町競争入札参加資格者指名停    止事務処理規程の規定に基づき参加停止等の措置を行うことがあること。

資本関係・人的関係調書

住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 記 ある ・ なし 登録番号 商号又は名称 所在地(市町村名) 備  考 登録番号 商号又は名称 所在地(市町村名) 備  考 登録番号 商号又は名称 所在地(市町村名) 備  考 登録番号 商号又は名称 所在地(市町村名) 基準に該当する者 氏名 自社役職名 他社役職名

(15)

様式22

 平成31年度及び平成32年度新ひだか町競争入札参加資格審査申請書を受理いたしました。

 ただし、以下の点についてご留意ください。

受付年月日 平成   年   月   日

申請者 所在地

商号又は名称

代表者職氏名

* 受付(登録)番号及び受付印のない申請書受理票は無効です。

* 受付(登録)番号は資格者の固有番号です。資格認定後、申請内容に変更等が生じた場合の提出書

 類(変更届)には、必ず受付(登録)番号を記入してください。

* 町内所在申請者については、資格審査の結果、資格が認定された場合は別途通知いたします。

   町外所在申請者については、資格審査の結果、資格が認定された場合は特に通知はしませんので、

 平成31年3月上旬以降(予定)の町ホームページに掲載の競争入札参加資格審査登録者名簿をご確認

 名簿登録された場合、資格有効期間は、平成31年4月1日から平成33年3月31日までの2年間となります。

 なお、資格を有することにより自動的又は直ちに発注があるということではありませんので、ご留意ください。

* 資格審査の結果、不認定の場合のみ連絡いたします。

* 受理票が必要な方は、事前に申請者名等を記載して申請時に申請書と一緒に提出してください。

* 本票は、有効期間中は大切に保管してください。

 ください。この場合、本申請書受理票にかわり資格が認定されたことを証する書類となります。

総務企画部契約管財課

競争入札参加資格審査申請書受理票

新 ひ だ か 町 役 場

受付 印

(16)

様式23

(例)

申請者あて住所と名称を記入してください。

82円分の切手

を貼付けしてください。

大きさは、小封筒です。

(長形3号サイズ)

お願い

郵送で申請される「新ひだか町外所在申請者」の方で、

「競争入札参加資格審査受理票」が必要な方については、

82円分の切手を貼った返信用封筒

」が必要です。

  忘れずに申請書と併せて、送付してください。

82円

切手

○○○-○○○○

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