大血管症のスクリーニング
糖尿病大血管症のスクリーニングには，安静時心電図や胸部単純写真，頸動脈エコー，
足関節上腕血圧比（ABI）などがある．これらのスクリーニング検査を年 1 回行うこと
が望ましい．
大血管症のリスク
糖尿病大血管症の予防には，糖尿病，高血圧症，脂質異常症，肥満，喫煙などのリスク因
子を包括的に，かつ早期から厳格にコントロールすることが重要である
1〜3）．
生活習慣の改善と肥満の是正
食事療法，運動療法，禁煙など生活習慣の改善は，糖尿病大血管症予防の基本治療で
ある
4〜9）．肥満がある場合にはこれを是正する
6）．
（肥満是正の目標値については「13．
肥満を伴う糖尿病」参照）．
厳格な血糖・血圧・脂質コントロールと薬剤による予防
厳格な血糖コントロールは，糖尿病大血管症の発症・進展抑制に有効である
10〜12）（血
糖の目標値については「2．糖尿病治療の目標と指針」参照）．
厳格な血圧コントロールは，糖尿病大血管症の発症リスクを軽減する
13, 14）．
（血圧の目標
値については「14．糖尿病に合併した高血圧」参照）．
スタチンは，冠動脈疾患および脳梗塞の一次予防および二次予防に有効である
15）．（脂
質の目標値については「15．糖尿病に合併した脂質異常症」参照）．
ただし，糖尿病大血管症の高リスク患者では，急激な血糖正常化や重症低血糖，過度
の降圧は，総死亡や糖尿病大血管症の発症リスクを増加させる可能性があることに留
意する
16〜19）．
抗血小板薬の投与
抗血小板薬の投与は，糖尿病大血管症の二次予防に有効である
20, 21）．
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グレード A
コンセンサスグレード A
グレード A
グレード A
グレード A
グレード A
グレード A
グレード A
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013
糖尿病大血管症
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診
病
尿
糖
く
づ
基
に
拠
根
的
学
科
診
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ステートメント
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メ
ス
メ
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大血管症のスクリーニング
糖尿病大血管症のスクリーニングには，安静時心電図や胸部単純写真，頸動脈エコー，
足関節上腕血圧比（ABI）などがある．これらに異常が認められる患者は，大血管症の高リ
スク群である．これらのスクリーニング検査を年 1 回行うことが望ましい．
疫学（大血管症のリスク因子）
1 型糖尿病および 2 型糖尿病患者では，非糖尿病者に比べて冠動脈疾患の頻度は 2〜4 倍
に上昇する．冠動脈疾患の既往がない糖尿病患者の心筋梗塞発症率は，非糖尿病者で心筋
梗塞の既往がある者の再発率とほぼ同等である
22）．また，大血管症の発症リスクは，
impaired glucose tolerance
（IGT）の段階から上昇する
23）．さらに，空腹時血糖の上昇より
も，経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2 時間値の上昇のほうが，心血管疾患発症と強い関連
が認められる
23）．女性の冠動脈疾患発症のリスクは男性の約 1/2 であるが
24），糖尿病患者
では，冠動脈疾患のリスクとしての性差は減少する
25）．また，糖尿病患者では，心筋虚血
が存在しても明確な症状に欠けることが多い
26）．
脳血管障害も糖尿病患者では高く，糖尿病患者における脳梗塞発症リスクは，非糖尿病
者の約 2 倍である
27）．また，冠動脈疾患同様，糖尿病に合併する脳血管障害は予後が不良
であり，死亡率も高い
28）．
糖尿病患者における末梢動脈疾患の頻度も非糖尿病者の約 4 倍と高く，壊疽，下肢の切
断の原因となっている
29）．糖尿病に合併する末梢動脈疾患では，糖尿病神経障害の合併に
より，虚血による痛みを感じにくく，末梢動脈疾患の存在が隠蔽されやすい．末梢動脈疾
患患者では冠動脈疾患や脳血管疾患の合併が多く
30），心血管疾患死のリスクが増加する
31）．
わが国における 1,000 人・年あたりの大血管症発症頻度は，Japan Diabetes Complications
Study
（JDCS）で冠動脈疾患 9.6，脳梗塞 6.3
32），Japan Diabetes Clinical Data Management
（JDDM）で冠動脈疾患 4.4，脳梗塞 3.1
33）である．JDDM の大血管症発症リスクは JDCS の
約 1/2 であるが，リスクのコントロールの程度や患者背景が影響していると考えられる．
大血管症のリスク因子には，加齢，男性であること，高血圧，脂質異常症［高 LDL コレ
ステロール（LDL-C）血症，低 HDL コレステロール（HDL-C）血症，高トリグリセライド血
症］，高血糖，喫煙，微量アルブミン尿などがある
32〜34）．糖尿病における冠動脈疾患には，
脂質異常症や高血糖，インスリン抵抗性の関与が高い
32, 35）．一方，糖尿病における脳卒中発
症には，高血圧の影響が強い
32, 35）．糖尿病にメタボリックシンドロームを合併すると，心血
管疾患発症のリスクが増加する
35, 36）．1 型糖尿病患者においても，インスリン抵抗性の増大
は冠動脈疾患のリスクとなる
37）．細小血管症が進行すると大血管症の発症リスクも増加す
る
34, 38）．
糖尿病大血管症の予防
1）生活習慣の改善
食事療法や運動療法，禁煙といった生活習慣の改善は，大血管症に限らず糖尿病診療に
とって基本である．禁煙することにより非喫煙者と同レベルまで冠動脈疾患のリスクが減
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解 説
説
解
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少する
4, 5）．肥満 2 型糖尿病患者では，食事療法と運動療法による減量により大血管症のリス
ク因子の改善が認められる
6）．疫学的には運動習慣と大血管症の発症には負の関連が認めら
れる
7）．生活習慣への介入によって心血管イベントの減少
8）や冠動脈病変の進展抑制
9），脳
卒中の抑制が報告されている
39）．一方，IGT では，生活習慣による心血管イベントの抑制
は証明されていない
40〜42）．
2）血 糖
HbA1c が上昇すると心血管疾患発症もしくは死亡のリスクが増加し
43〜45），この関係は
HbA1c（NGSP）が 5％台でも認められる
45）．1 型糖尿病および 2 型糖尿病を対象とした RCT
およびそのメタアナリシスでも，血糖コントロールの強化により心血管疾患イベントの発
症が抑制されることが示されている
10〜12, 46〜48）．強化療法の心血管イベント抑制効果が有意に
認められるようになるのは 10 年目以降である
46, 48）．また，この強化療法の大血管イベント抑
制効果は，介入試験が終了して，強化療法群と通常療法群の血糖コントロールに差が認め
られなくなったあとも持続する
46, 48）．
血糖コントロールの正常化を目指すことで，より心血管イベントの抑制が期待されたが，
ACCORD
（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）Trial では，血糖強化療法群
［HbA1c（NGSP）＜6.0％目標］のほうが通常療法群［HbA1c（NGSP）7.0〜7.9％を目標］より
も心血管イベントは減少傾向にあったものの，総死亡が有意に増加した
16）．強化療法群で
は，重症低血糖の発症が有意に多く，また，チアゾリジン薬（ほとんどがロシグリタゾン）
の影響と考えられる浮腫や心不全の発症も有意に多かった
16）．心血管イベントや総死亡に
与える強化療法の悪影響は，HbA1c（NGSP）＞8.0％の群や心血管疾患の既往者で認められ
ており，このような患者では，急速な血糖コントロールの正常化を目指すことによって心
血管疾患死が増加する可能性がある
16）．強化療法の有無にかかわらず，重症低血糖は心血
管疾患死のリスクとなる
17）．2 型糖尿病を対象に最近行われた RCT のメタアナリシスでは，
強化療法は非致死的心筋梗塞発症を抑制するが，総死亡や心血管疾患死，脳卒中の発症に
ついては強化療法と従来療法で有意差を認めていない
11, 12）．
インスリン抵抗性の増大や食後高血糖が心血管疾患発症と関連していることが報告され
ており
23, 37, 49），使用する薬剤によって大血管症の発症に対する影響が異なる可能性がある．
スルホニル尿素薬やインスリンによる血糖コントロール強化でも 2 型糖尿病の大血管イベ
ントが減少するが
47），肥満 2 型糖尿病患者では，スルホニル尿素薬もしくはインスリン中
心に血糖コントロールをするよりもメトホルミンを使用したほうが，大血管イベントが減
少することが報告されている
50）．日本人を含む観察研究でも心血管疾患に対するメトホル
ミンの有用性が示されている
51）．チアゾリジン薬のピオグリタゾンは，2 型糖尿病患者の心
血管疾患イベントを低下させる可能性が示唆されている
52）．最近報告された日本人 2 型糖
尿病を対象にした RCT では，ピオグリタゾンによる心血管イベントの低下は証明されな
かった
53）．冠動脈疾患を合併する 2 型糖尿病では，スルホニル尿素薬やインスリンを中心
に治療を行うよりも，インスリン抵抗性改善を中心に治療を行うほうが心血管イベントを
減少させる可能性がある．しかし，直接比較試験ではインスリン抵抗性改善を中心とした
治療の有用性は証明されなかった
54）．また，チアゾリジン薬では心不全の発症が増加する
ので
51），心機能が低下している可能性のある患者に対する使用は慎重に行う必要がある．
メトホルミンについても，乳酸アシドーシスの発症を避けるために，心不全や腎不全患者
への投与は避ける．
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食後高血糖に対する介入による心血管イベントの抑制は証明されていない．
α
グルコシ
ダーゼ阻害薬は，IGT 患者
55）および 2 型糖尿病
56）の心血管イベントを抑制する可能性があ
る．しかし，速効型インスリン分泌促進薬ナテグリニドによる IGT 患者の心血管イベント
予防効果は証明されなかった
57）．一方，同類薬であるレパグリニドでは，総死亡や心血管
疾患死，心血管疾患の発症リスクはメトホルミンと同等であることが観察研究で示されて
いる
58）．また，急性心筋梗塞発症直後の 2 型糖尿病患者では，超速効型インスリンによる
食後血糖改善と中間型もしくは持効型溶解インスリンによる食前血糖改善で心血管イベン
ト発症に有意差が認められなかった
59）．
DPP-4 阻害薬リナグリプチンとスルホニル尿素薬グリメピリドを対象としたランダム化
比較試験では，リナグリプチンで心血管イベントが減少することが示唆されている
60）．
境界型や早期の 2 型糖尿病の段階から積極的に持効型溶解インスリンを使用し空腹時高
血糖を是正しても，通常の治療に比べて心血管イベントを抑制することは証明されなかっ
た
61）．
3）血 圧
血圧の厳格なコントロールは大血管症発症のリスクを減少させる
13, 14）．糖尿病患者では，
正常血圧（140/90 mmHg 未満）の患者でも降圧により心血管イベントが減少する
62, 63）．
降圧薬の種類によって冠動脈疾患や脳血管障害の予防効果に違いがあるかどうかについ
ては，一定の見解が得られていない
14, 64〜70）．
大血管症発症予防のためには降圧度が最も重要であるが，インスリン抵抗性改善や，糖
尿病腎症および心不全の予防の観点からは，レニン・アンジオテンシン系阻害薬を第一選
択薬とすることが望ましい．
2 型糖尿病患者の収縮期血圧コントロールの目標を 120 mmHg 未満まで強化しても，心血
管イベントの発症は 140 mmHg 未満の群に比べて低下傾向が認められたが有意ではなかっ
た
71）．脳卒中については，血圧コントロールを強化したほうが有意に減少した
71）．しかし，
過度の降圧は心血管イベントを増加させる可能性があるので注意が必要である
18, 19）．
4）脂質代謝異常
2 型糖尿病患者の冠動脈疾患および脳梗塞の一次予防および二次予防にはスタチンが有
効である
15, 72）．スタチンによる主要血管イベントの減少は，冠動脈疾患既往の有無や性別，
年齢，血糖コントロール，脂質値，高血圧治療の有無にかかわらず認められている
15, 72）．ス
タチンによる冠動脈疾患の二次予防においては，LDL-C の治療目標値を 70 mg/dL 程度ま
で低下させることにより，100 mg/dL 前後を目標とした場合に比べて，冠動脈イベントの
抑制が認められる
73, 74）．
維持透析中の 2 型糖尿病患者では，スタチンとプラセボで心血管疾患死および非致死的
心筋梗塞，脳卒中の発症に有意な差が認められていない
75）．慢性腎臓病患者におけるシン
バスタチン単独とシンバスタチンとエゼチミブの併用に関する RCT では，シンバスタチン
とエゼチミブの併用で有意な心血管イベントの減少が認められた
76）．これは，非透析患者
で有意であったが，透析患者では有意ではなかった
76）．
フィブラート系薬は，2 型糖尿病患者の冠動脈イベントを抑制するが，スタチンほど明確
なエビデンスはない
77, 78）．イコサペント酸エチルは，スタチンを使用している日本人高コレ
ステロール血症患者の冠動脈イベントを抑制することが報告されている
79, 80）．一方，大血管リ
スクの高い境界型もしくは 2 型糖尿病患者に対する n-3 系脂肪酸（イコサペントエン酸とド
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コサヘキサエン酸の配合薬）の投与による心血管イベント抑制効果は証明されなかった
81）．
2 型糖尿病患者にシンバスタチンとフェノフィブラートを併用しても，大血管イベント
の有意な減少は証明されなかった
82）．しかし，高トリグリセライド血症と低 HDL-C 血症を
合併する群では，両薬剤の併用が大血管イベントの予防に有用である可能性がある
82）．
末梢動脈疾患に対する脂質低下療法の効果に関して明確なエビデンスはないが
73, 83, 84），末
梢動脈疾患では冠動脈疾患および脳血管障害の合併が高率に認められるので
29, 30），この点か
らも積極的な脂質低下療法は重要である．
5）ビタミン
抗酸化作用を有するビタミン E もしくはビタミン C には，心血管疾患発症予防効果は認
められていない
85, 86）．葉酸とビタミン B 群の補充はホモシステインを低下させるが，心血管
イベントの低下は認められない
87）．
6）抗血小板療法
心血管疾患のハイリスク患者にアスピリンを投与することにより大血管イベント，心筋
梗塞，脳卒中，心血管死は 20〜30％減少する
20）．アスピリンの投与量としては 75〜150 mg/
日で十分効果が認められた
20）．日本人を対象としたアスピリンの冠動脈疾患の二次予防試
験でも冠動脈疾患の発症抑制が認められている
21）．
糖尿病患者におけるアスピリンによる大血管症の一次予防については，明確な心血管イ
ベント抑制効果が認められていない
88）．日本人 2 型糖尿病患者を対象とした少量アスピリ
ンによる大血管症の一次予防試験 JPAD（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis
with Aspirin for Diabetes）Trial でも，アスピリン群は非アスピリン群に比べて大血管イベ
ントが 20％減少したが有意ではなかった
89）．重篤な出血イベントはアスピリン群で多い傾
向にあり
88, 89），現時点では大血管症の既往のない 2 型糖尿病患者全例にアスピリンを投与す
ることは推奨されない．一部の 2 型糖尿病患者においては，アスピリンの投与が大血管症
の一次予防に有用である可能性がある
89〜91）．
糖尿病網膜症を合併する患者に対するアスピリンの投与は禁忌とはならない
92）．しかし，
JPAD Trial
では眼底出血の頻度はアスピリン群で多く
89），増殖網膜症患者に対するアスピリ
ンの投与は慎重に適応を検討する必要がある．
クロピドグレルは，アスピリンに比べて 2 型糖尿病患者の心血管イベントの二次予防に
有効である可能性がある
93）．シロスタゾールは，末梢動脈疾患患者の歩行距離を有意に延
長させること
94）や，日本人 2 型糖尿病患者の脳梗塞の二次予防に有効であること
95）が報
告されている．
7）包括的管理
大血管症の効果的な予防のためには，各リスク因子を厳格にコントロールすることが重
要である
1, 96）．また，これらの介入を早期から行うことによって，大血管症の発症および死
亡のリスクをより軽減できる
2, 3）．わが国においても，高血圧もしくは脂質異常症を合併する
2 型糖尿病患者を対象に，大血管症のリスク因子の厳格なコントロールが，従来からの治
療法に比べて大血管症を予防できるかどうかについて検討する J-DOIT 3（Japan Diabetes
Optimal Integrated Treatment study of
3 major risk factors for cardiovascular diseases）が
現在進行中である．
12 糖尿病大血管症
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コホート研究
5）Al-Delaimy WK et al （Nurses’ Health Study）,
2002 コホート研究 6）Metz JA et al, 2000 RCT 7）Hu FB et al（Nurses’ Health Study）, 2001 コホート研究 8）Okada S et al, 2010 RCT レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ 微量アルブミン尿を合併してい る 2 型糖尿病患者（160 人）． 平均年齢 55.1 歳．通常療法群 （80 人），強化療法群（80 人） Steno-2 Study に登録した微 量アルブミン尿を合併している 2 型糖尿病患者（160 人） スクリーニング検査で発見され た 2 型糖尿病患者（3,055 人） 40〜79 歳の日本人 94,683 人（ 男 性 41,782 人 ， 女 性 52,901 人） 2 型糖尿病女性（6,547 人） 脂質異常症と高血圧を有する患 者（183 人）と 2 型糖尿病患 者（119 人）．BMI＜25 は除外 糖尿病を合併した女性看護師 （5,125 人） 日本人 2 型糖尿病患者（38 人） 強化療法 vs 通常療法．強化療 法は，行動変容，および，高血 糖，高血圧，脂質異常症，微量 アルブミン尿に対する薬物療法 を行った［平均 7.8 年間追跡］ Steno-2 Study で平均 7.8 年 間，強化療法と通常療法で治療 後，さらに 5.5 年間，治療を 自由として追跡 強化療法（血糖，血圧，総コレ ステロール，アスピリン）vs 通 常療法．主要エンドポイント： 心血管イベントの初発［平均追 跡期間 5.3 年］ 喫煙と心血管疾患発症の関連に ついて検討［10 年間追跡］ 2 型糖尿病女性における喫煙と 冠動脈疾患との関連について検 討［20 年間追跡］ 冠動脈疾患リスクを減らすため に推奨されている栄養素を満た した食事を準備した群 vs 通常 食群［52 週間追跡］ 糖尿病女性において，身体活動 度と心血管疾患のリスクについ て検討［追跡期間 14 年］ 21 人が運動療法群，17 人が コントロール群．主要評価項 目：心血管疾患（心筋梗塞，狭 心症，脳梗塞，脳出血）の初発 ［追跡期間 2 年］ 強化療法群では，心血管疾患 （HR 0.47），腎症（HR 0.39）， 網膜症（HR 0.42），自律神経 障害（HR 0.37）の発症リスク が有意に低下した 通常療法群に比べて，強化療法 群では，総死亡が 46％，心筋 梗塞による死亡が 57％，心血 管イベントが 59％減少 HbA1c と総コレステロール， 血圧は強化療法群でわずかであ るが有意に低下．強化療法は主 要エンドポイント（HR 0.83） および総死亡（HR 0.91）を有 意に低下させなかった 非喫煙者に比べて，現在喫煙し ている者の相対リスクは，男 性：脳卒中 1.39，冠動脈疾患 2.51，全心血管疾患 1.60，女 性 で は ，各 々 1.65，3.35， 2.06 だった．禁煙後のリスク の低下は，冠動脈疾患では 2 年以内に，脳卒中で 2〜4 年で 認められた 非喫煙者に比べて，過去に喫煙 していた者と 1 日に 1〜14 本 喫煙する者，1 日に 15 本以上 喫煙する者の冠動脈疾患発症の 相対リスクは，それぞれ 1.21， 1.66，2.68 であった．10 年 間禁煙している女性の冠動脈疾 患発症率は非喫煙者と同等 治療食群と通常食群の体重減少 は，2 型糖尿病群で−3.0kg vs −1.0kg（p＜0.001）．両 群で，血圧，総コレステロー ル，LDL-C，HbA1c，生活の 質が有意に改善し，糖尿病食群 では血糖値も減少した 身体活動度と心血管疾患の発症 には負の関連が認められた コントロール群（1 人脱落）では 1 人が狭心症，3 人が脳梗塞を 発症したが，運動療法群（5 人 脱落）ではイベント発症はな かった（p＜0.05）
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アブストラクトテーブル
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12 糖尿病大血管症 9）Ornish D et al, 1998 RCT 10）Stettler C et al, 2006 メタアナリシス 11）Ray KK et al, 2009 メタアナリシス 12）Turnbull FM et al, 2009 メタアナリシス 13）UKPDS 38, 1998 RCT 14）Turnbull F et al, 2005 メタアナリシス 15）Kearney PM et al, 2008 メタアナリシス 16）Gerstein HC et al （ACCORD）, 2008 RCT レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ 中等度から重度の冠動脈病変を 有する患者（48 人）．35 人が 5 年後の定量的冠動脈造影を終了 血糖コントロールの強化と大血 管症の発症について検討した RCT． 1 型 糖 尿 病 8 試 験 （1,800 人），2 型糖尿病 6 試 験（4,472 人） 2 型糖尿病を対象にした 5 つの RCT（ UKPDS， PROactive， ADVANCE，VADT，ACCORD） 2 型糖尿病を対象にした 4 つの RCT（ UKPDS， ADVANCE， VADT，ACCORD） UKPDS の 2 型糖尿病患者の うち高血圧を合併する 1,148 人（平均年齢 56 歳，エントリー 時の平均血圧 160/94mmHg） 2003 年までに行われた 27 の 降 圧 治 療 に 関 す る RCT （158,709 人）．糖尿病患者 33,395 人を含む 14 のスタチンを用いたランダ ム化試験．18,686 人の糖尿病 患 者（ 1 型 1,466 人 ， 2 型 17,220 人）と 71,370 人の 非糖尿病患者 糖尿病以外の心血管リスク因子 を 2 つ以上有するか心血管疾 患合併，微量アルブミン尿，左 室肥大のいずれかを有する 2 型 糖尿病患者（10,251 人）．平均 年齢 62.2 歳，HbA1c（NGSP） の中央値 8.1％ 28 人がライフスタイル改善群， 20 人が通常ケア群 大血管イベント，心イベント， 脳卒中，末梢動脈閉塞症につい て，血糖コントロールの強化療 法と従来療法の発症率について 比較 血糖強化療法 vs 通常療法．評 価項目：非致死的心筋梗塞，冠 動脈疾患（非致死的および致死 的心筋梗塞），脳卒中，総死亡 血糖強化療法 vs 通常療法．主 要評価項目は主要心血管イベン ト（心血管疾患死，非致死的心 筋梗塞，非致死的脳卒中） ACE 阻害薬もしくは β遮断薬 を 中 心 と し 目 標 血 圧 を ＜ 150/85mmHg とする厳格群 と＜180/105mmHg とする非 厳格群に 無作為に 割り 付け ［8.4 年間（中央値）追跡］ さまざまな降圧治療の心血管疾 患イベントおよび心血管疾患死 に対する効果を糖尿病合併およ び非合併で比較 LDL-C 1mmol/L（38.7mg/dL） 低下あたりのイベント低下率を 算出［平均追跡期間 4.3 年］ 強化療法［HbA1c（NGSP）＜ 6.0％ を 目 標 ］vs 通 常 療 法 ［HbA1c（NGSP）7.0〜7.9％ を目標］．主要評価項目：非致 死的心筋梗塞，非致死的脳卒 中，心血管疾患死の複合［平均 3.5 年間追跡］ 5 年間の介入により，治療群で 冠動脈病変は退縮．通常ケア群 では，冠動脈病変の進行が認め られ，介入群の 2 倍の心血管 イベントが発生 大血管イベント，心イベント， 末梢動脈疾患，脳卒中の罹患率 比は，1 型糖尿病で，0.38， 0.41，0.39，0.34（NS），2 型 糖 尿 病 で ， 0.81， 0.91 （NS），0.58，0.58 強化療法群のほうが，HbA1c が 0.9％低かった．強化療法群 では，非致死的心筋梗塞が 17 ％，冠動脈疾患が 15％減少． 脳卒中と総死亡は有意差なし 強化療法群では心血管イベント が 9％，心筋梗塞が 15％減 少．脳卒中は 4％減少（NS）． 総死亡と心血管疾患死は，各々 4％と 10％増加した（いずれも NS） 平均血圧は厳格群で有意に低下 （ 144/82mmHg vs 154/87 mmHg）．厳格群では非厳格群 と比べて，糖尿病関連エンドポ イントは 24％，糖尿病関連死 は 32％，脳卒中は 44％減少 降圧薬の種類（ACE 阻害薬，カ ルシウム拮抗薬，ARB，利尿 薬＋β遮断薬）にかかわらず， 糖尿病群，非糖尿病群ともに同 等の主要心血管イベント抑制効 果が認められた 糖尿病患者では，スタチンの使 用 に よ り ，LDL-C 1mmol/L 減少するごとに，総死亡 9％， 心血管疾患死 13％，主要心血 管イベント 21％，主要冠イベ ント 22％，脳卒中 21％減少． スタチンによる主要心血管イベ ントの減少は，糖尿病の型，性 別，年齢，血圧，BMI，喫煙， eGFR，心血管リスク，脂質値 にかかわらず認められた 1 年目の HbA1c（NGSP）（中 央値）は，6.4％と 7.5％．強 化療法群は，通常療法群に比べ て，主要評価項目は 10％低下 （p＝0.16）したが，総死亡は 22％増加（p＝0.04）
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17）Bonds DE et al （ACCORD）, 2010 コホート研究 18）Anderson RJ et al （VADT）, 2011 コホート研究 19）Redon J et al （ONTARGET）, 2012 コホート研究 20）Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002 メタアナリシス 21）Yasue H et al（JAMIS）, 1999 RCT 22）Haffner SM et al, 1998 コホート研究 23）Nakagami T（DECODA）, 2004 コホート研究 24）Abbott RD et al （Framingham study）, 1988 コホート研究 25）Lee WL et al, 2000 メタアナリシス 26）Nesto RW et al, 1988 コホート研究 レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❶ベル❶ レベル❶ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ ACCORD trial に参加した 2 型糖尿病患者（10,194 人） 血糖コントロールが不十分な 2 型糖尿病患者（1,791 人） 心血管疾患のハイリスク患者 （25,584 人 ）（糖 尿 病 9,603 人） 1997 年 9 月 ま で の 287 RCT のメタアナリシス．動脈 硬化性疾患の年間発症率が 3％ 以上のハイリスク群について検 討 発症 1 ヵ月以内の急性心筋梗 塞患者（723 人）．平均年齢 65 歳，男性 70％，日本 フィンランド人の非糖尿病者 （ 1,373 人 ）と 糖 尿 病 患 者 （1,059 人） 日本人 2,154 人，日系ブラジ ル人 573 人，日系米国人 608 人，ア ジ ア 系イ ン デ ィ ア ン （モーリシャス 2,676 人，フィ ジー 806 人） Framingham Study の 34 年 間の追跡研究 男性と女性の両者について冠動 脈疾患の発症頻度を検討してい る 10 の前向き研究 運動負荷タリウムシンチグラ フィー陽性の労作時狭心症患者 低血糖と死亡との関連について 検討 ベースラインと治療期間中の血 圧と心血管疾患リスクについて 検討［追跡期間 7 年間］ 治療期間中の収縮期血圧と心血 管疾患との関連について検討 ［追跡期間 4.6 年］［RCT の疫 学的解析］ 大血管イベント（非致死性心筋 梗塞または非致死性脳卒中，心 血管死）について抗血小板療法 の効果を検討 アスピリン 81mg/日 or トラ ピジル 300mg/日 vs コント ロール．一次エンドポイント： 心血管イベント［平均追跡期間 475 日］ 7 年間の（致死的および非致死 的）心筋梗塞および脳卒中，心 血管死の発症率 FPG，2h-PG および確立され たリスク因子で補正した総死亡 および心血管疾患のハザード比 を Cox 回帰分析で検討 試験開始時に心筋梗塞の既往を 有する患者における心筋梗塞の 再発と致死的冠動脈疾患の発症 に対する糖尿病の影響を調査 糖尿病が冠動脈疾患の発症に与 える影響が男女で異なるかどう かを検討 運動負荷時の狭心痛出現と糖尿 病合併との関連を検討 重症低血糖は強化療法群（HR 1.41）および通常療法群（HR 2.30）のいずれにおいても死亡 を有意に増加させた ベースライン，治療期間中の収 縮期血圧≧140mmHg，拡張 期血圧＜70mmHg で心血管イ ベントは有意に増加 脳卒中では収縮期血圧 115 mmHg まで直線的にリスクは 減少．心血管疾患では 129.6 mmHg， 心 血 管 疾 患 死 で は 135.6mmHg を最低とした J カーブ現象が認められた．心筋 梗塞には明確な J カーブは認め られなかった 抗血小板療法により大血管イベ ントは約 1/4 減少．非致死性 心筋梗塞は 1/3，非致死性脳 卒中は 1/4，心血管死は 1/6 減少．アスピリンが最も広く使 用された抗血小板薬で，アスピ リン 75〜150mg/日が最も効 果が高かった アスピリン群はコントロール群 に比べて心筋梗塞の再発が有意 に低く（OR 0.271），心血管 イ ベ ン ト は 低 下 傾 向（ OR 0.789） 心筋梗塞の既往があるとない者 の心筋梗塞の発症率は，非糖尿 病で 18.8％と 3.5％，糖尿病 で 45.0％と 20.2％だった 2h-PG が IGT または糖尿病の 場合，心血管疾患死のハザード 比 は ，1.27，3.39．FPG が IFG または糖尿病の場合，心血 管疾患死は 1.05，0.88 非糖尿病者では，致死性心筋梗 塞の発症率は，女性は男性の 0.6 倍．糖尿病合併の非合併に 対する心筋梗塞再発は，男性で 1.1 倍（NS），女 性 で 2.1 倍 （p＜0.01） 糖尿病を合併すると，冠動脈疾 患の 相対リ ス ク は ，女性で 2.58，男性で 1.85 と有意に 女性で高かった 糖尿病合併連続 50 人中 14 人，非糖尿病患者連続 50 人中 34 人が狭心痛を訴えた
