1518 38:(4)1518∼1522,1990,
骨嚢胞 を伴 う距骨 の離断 性骨軟骨炎の1症 例
大分医科大学整形外科
内
田
六
郎 ・鳥
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平井整形外科病院
平
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啓
Osteochondritis Dissecans of the Talus Associated with Subchondral Giant Cyst •\ A Case report•\
by
Rokuro Uchida, Takehiko Torisu, Akinori Ugawa, Kazuhide Tomari and Kenji Utsunomiya
Department of Orthopaedic Surgery, Medical College of Oita, Oita, Japan
Kei Hirai Hirai Orthopaedic Hospital
A rare case of the osteochondritis dissecans of the talus associated with giant cyst was reported. A 17-year-old girl, who had severe pain and swelling because of sprain of recurrent planter-flexion and inversion force of the ankle in playing handball games, was seen. The antero-posterior, lateral and mortise roentgenography, and lateral tomography were taken, which revealed osteochon-dritis disscans of the talus with giant cyst in the body, as Stage ‡V according to the Berndt and Hartys classiffication, including mild osteoarthrotic changes.
The osteochondral fragment was excised with drilling after curettage by transmalleolar approach.
The aetiology, diagnosis and treatment of this case compared with some references was discus-sed. は じ め に 離 断 性骨 軟 骨 炎 の発 生原 因 の 多 くは外 傷 で あ り,ま れ に虚 血性 壊 死,血 管 異常,先 天性 素 因 が あ る と報 告 され て い る.一 方骨 嚢胞 は静脈 閉塞,変 形 性 関節 炎 後 に生 じた滑 液 の 浸透 な どが あげ られ る.距 骨 の離 断 性 骨 軟 骨 炎 に距 骨 体 部 の 嚢 胞 が 同 時 に 存 在 した症 例 は Hansenら が報 告 し た2例 の み で あ り,今回わ れわ れ は この きわ め て まれ な1症 例 を経 験 した の で報 告 す る. 症 例 患者:17才,女 性. 主 訴:右 足 関 節 痛,跛 行. 現 病歴:昭 和62年,ハ ン ドボー ル練 習 中 に ジ ャ ン プ し て着地 した際,右 足 関 節 に急 激 な 疼痛 を生 じた こと が あ る とい う.そ の後 も同 部 を底 屈,内 反位 に て数 回 捻 挫 を繰 り返 して い た.昭 和63年 末 頃 よ りlocking症 状 が 出現 し,近 医 に て保 存 的 治療 を受 け る も,症 状 の 改 善 を認 めな い た め 当科 を受 診 した. 既応 歴:特 記 事 項 な し. 158
1519 図1-aレ 線正面像 で は距骨 滑車内側部 に離 断骨 片 お よび距骨関節面の不整像 を認 める 図1-bレ 線側面像 では関節裂 隙の狭小化,滑車部の 平 坦化,距 骨体部後方 に嚢胞陰影 を認める 図1-c側 面断層撮 影で は著 明な嚢胞陰 影 と骨硬 化 像 を認め る.小 矢印 は離断骨 片を示す 家 族 歴:特 記 事項 な し. 局 所 所見:右 足 関節 内果 前 縁部,関 節裂 隙 に著 明 な 圧 痛,腫 脹 お よび 軽 度 の可 動 域制 限が み られ たが 発 赤, 熱 感 は な く不 安 定性 も認 めな か っ た. 臨 床検 査 所 見:特 記 事 項 な し. X線 所 見:右 足関 節 前後 像 にて 関 節裂 隙 の 狭小 化, 関節 面 の不 整 像 な どの退 行 性 変化 を認 め る.距 骨 滑車 内側 に小遊 離 体 を認 めBerndt and Hartyの 分 類 にて Stage Ⅲ と判 断 した(図1-a).側 面 像 で は関 節 裂 隙 の 狭 小 化,距 骨 体 部 後 方 に直 径 約10mm程 度 の楕 円形 の
ab 図2-a軟 骨 下組 織 の 髄 腔 内 の 結 合 織 の壊 死 像 と b軟 骨 離 断 面 のfibrillation様 の 不 整 像 を認 め た 嚢胞 陰 影 を認 め,嚢 胞 周 囲 の骨 硬 化像 を呈 して い た(図 1-b).側 面 断 層写 真 では距 骨 滑車 上 中央 部 の遊 離 体 とそ の直 下 の軟 骨 下 組 織 に お よぶ 嚢胞 状 陰 影 を認 め た(図 1-c), 手 術 所見:transmalleoral approachに て侵 入 す る と,少 量 の関 節 液 を認 め たが 滑膜 の増 殖 は 軽度 で あ っ た.距 骨滑 車 内側 や や後 方 に,肉 眼 的 には 軟骨 の一 部 が連 続 性 を有 し,母 床 上 の 一 部 は遊 離 して い た.離 断 骨 片 は,0.5cm×0.7cm大 で楕 円 形 を呈 し,母 床 は線 維 性 組 織 に覆 われ て い た.離 断骨 片 摘 出後,掻 爬,dril. Iingを 施 行 した. 病 理 組織 所 見:摘 出 した離 断骨 軟 骨 片 で は 軟骨 組 織 内 に結 節状 の小 壊 死 巣 が見 られ,軟 骨 下 骨組 織 は壊 死 に陥 って い た(図2-a).ま た軟 骨 の 離 断面 に はfibrilla. tion像 を呈 し退行 性 病 変 を示 し,split様 変 化 も認 め た (図2.b).
後 療 法:術 後,short leg castを5週 間施 行 後,部 分 荷 重 お よびROM exerciseを 開始 し た.10週 間 目 よ り 全 荷 重 と し,術 後5カ 月 を経 た 現在 足 関 節 の 腫脹,疼 痛 は消 失 し距 骨 体 部 の 嚢胞 も消 失 した.
考 察,.
距 骨 の 骨 軟 骨 下 病 変 に 対 し,離 断 性 骨 軟 骨 炎,trans. chondral fracture,osteochondral fracture,dome fracture,flake fractureな ど,同 様 の 意 味 で 種 々 の 名 称 が 用 い られ て い る.森 沢12)ら は 骨 軟 骨 下 病 変 に 対 し, 外 傷 性 お よ び 非 外 傷 性 に 分 類 し 前 者 に起 因 す る も の は, 離 断 性 骨 軟 骨 炎 と す る よ う 提 唱 し て い る.Kenneth8)ら は84例 中,距 骨 の 骨 軟 骨 骨 折 の35例(41%)に 内 側 部,46例(57%)に 外 側 部 に発 生 し た と報 告 し た.ま た,Berndtら は201例 中56.3%に 内 側 部,43.7%に 外 側 部 に発 生 した と報 告 し て お り,又,森 沢 ら は,本 邦39症 例 中,29例(75%),ま た 川 井10)ら は 自 験 例 の 8症 例 中7例 が 内 側 の 発 生 で あ っ た.内 外 側 に お け る 発 生 頻 度 は,欧 米 で は ほ ぼ 同 率 で あ る の に 対 し,本 邦 で は 内 側 部 の 発 生 頻 度 が 高 い.1959年Berndt3)ら は, 屍 体 を 用 い た 実 験 よ り,足 関 節 の 底 屈,内 反 位 強 制 に て 距 骨 の 内 側 に,ま た,背 屈 内 反 お よ び 内 施 強 制 位 に て 外 側 部 に 骨 折 が 生 じ,内 側 部 の 後 方1/3位,外 側 部 で は 中1/3位 が 好 発 部 位 で あ る こ と を 報 告 し た.さ ら
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図3Berndt and HartyのX線 学 的stage分 類
に,StageＩ ∼ Ⅳ の 病 型 分 類(図3)を 行 い,臨 床 上, 治 療 方 針 の 決 定 に つ い て の 重 要 な 手 が か り と な っ た. Lieutenant11)ら は,X線 上 の 診 断 に お い て,初 期 に は 骨 折 線 が 出 に くい こ と,微 細 な 部 位 が 描 出 さ れ な い こ と,外 傷 が 軽 度 の 場 合 は レ 線 を と ら な い た め 診 断 が 遅 れ る と述 べ て い る.こ の た め 足 関 節2方 向,動 態 撮 影 の 他 に,側 面 断 層 撮 影,二 重 造 影 法,ス ト レ ス (talotibial-tilt)撮 影 が 有 用 で あ る と 報 告 し た. Charles5)ら はwafer-shaped fragmentの 有 無 の 判 定 に お い て,と く に 断 層 撮 影 が 有 用 で あ る と 報 告 し た. Bemdt and Hartyのstage Ⅳ で は 離 断 骨 片 の 翻 転 の 有 無 に つ い て は 不 明 瞭 で あ る が,断 層 撮 影 で はwafer shaped fragmentで 翻 転 の 有 無 が 診 断 さ れ る と報 告 し た. 単 純X線 に お け る 病 変 の 初 期 陽 性 率 は 諸 家 の 報 告 で は,約60∼70%で あ るの に 対 し てZinman15)ら は32症 例 の 全 例 に お い てCTに よ り診 断 し え た と報 告 し,こ の う ち20症 例 に お い て は骨 軟 骨 病 変 部 の 修 復 の 判 定 に お い て も,単 純X線 よ り は る か に 有 用 で あ る と 述 べ て い る. Kenneth8),Lieutenant9),Canale4)ら は,観 血 的, 非 観 血 的 治 療 に 関 し て の 長 期 追 跡 調 査 の 結 果 次 の ご と
く報 告 し た.Berndt and Harty stageＩ で は,4∼8 週 間 のtaping,ま た はB-K plasterに よ る 保 存 的 治 療 法 を 用 い た.stageⅡ,Ⅲ は 初 期 に は4∼6週 の ギ プ ス 固 定,そ の 後 症 状 の 残 存 す る も の に 対 し て 観 血 的 療 法 を 施 行 す る.stageⅣ で は 直 ち に観 血 的 療 法 の 適 応 で あ る.Berndtら は24例 の 自験 例 を加 えた約200例 につい て保 存 的 療 法 と観 血 的 療 法 との治 療 成 績 を比 較 し,保 存 的治 療 を実地 した149例 中,良14%,観 血 的 治療 を 行 っ た56例 中,良78%と 観 血 的 治 療 の 良好 な成 績 を 報 告 した. 観 血 的 療法 は主 と して,骨 軟 骨 片 の摘 出後,掻 爬, drillingを 行 い,時 にbone pegの 使 用,骨 軟 骨 片 の reattachmentも 散 見 され る.Pritsch10)ら は関 節 鏡 によ り軟 骨病 変 をgradeＩ ∼Ⅲ に分 類 し,鏡 視 下 にてdril-lingや 掻爬 を行 い 良好 な結 果 を得 た と述 べ て い る. Hansen7)ら は,初 めて 距 骨 の離 断 性骨 軟 骨 炎 に 嚢胞 を伴 う2症 例 に つ いて 報 告 し,嚢 胞 形 成 の発 生 機 序 に つ い て離 断 性骨 軟 骨 炎 が外 傷 に よ り生 じ,そ の 後 骨軟 骨 欠 損 部 に異 常 なス トレスが加 わ り海 綿 骨 部 の変 性 や, 改 築 の 結 果,滑 液 の海 綿 骨 部 へ の 浸 透 を来 し距 骨病 変 部 の 直 下 に嚢 胞 を形成 し た と報 告 して い る. 本 症例 にお い て も同様 の 発 生機 序 が考 え られ た. 結 語 1.距 骨 滑 車 内側 部 に生 じた離 断 性骨 軟骨 炎 の1症 例 を経 験 した. 2.距 骨 体 部後 方 にgiant cystを 同時 に伴 って いた. 3.観 血 的 治療 と して 骨 片摘 出 術,お よ び掻 爬dri1-lingを 施 行 した. 4.術 後5カ 月 現在 足 関節 部 の 腫脹,疼 痛 お よび距 骨体 部 の 嚢胞 も消 失 した. 参 考 文 献
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10) Pritsch, M. et al.: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J. Bone Joint Surg., 65-B: 633-637,1986.
11) Zinman, C. et al.: Osteochondritis dissecans of the dome of the talus. J. Bone Joint Surg., 70-A:
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12)森 沢 佳 三 ・他:距 骨 に 発 生 し たOsteochondral frac-tureの2症 例.整 形 外 科 と 災 害 外 科,32:648-649, 1984.
13) Pritsch, M. et al.: Arthroscopic treatment of Osteochondral lesion of the talus. J. Bone Joint Surg., 65-B: 633-637,1986.
14)山 隅 維 昭 ・他:距 骨 に発 生 した 骨 軟 骨 骨 折 の1例.整 形 外 科 と災 害 外 科,37:194-197,1988.
15) Zinman, C. et al.: Osteochondritis dissecans of the dome of the talus. J. Bone Joint Surg., 70-A: 1017-1019, 1988.
質 問 九 州 労 災 病 院 野 村 茂 治
Osteochondritis DissecansとOsteochondral frac-tureと い う名 称 の カ テ ゴ リー に つ い て お 考 え を お 聞 き した い. 解 答 大 分 医 科 大 学 内 田 六 郎 距 骨 のOsteochondral lesionに 対 し て,離 断 性 骨 軟 骨 炎,骨 軟 骨 骨 折,transchondral flacture,dome flactureな ど,種 々 の 名 称 が 用 い ら れ て い る.明 ら か な 外 傷 後 に 生 じた 場 合,骨 軟 骨 骨 折 の 名 称 を 用 い る べ き と考 え る が,陳 旧 性 の 場 合 で は 距 骨 の 退 行 性 変 化 も 加 わ る た め,病 巣 範 囲 の 点 か ら,新 鮮 例 と病 態 が 若 干 異 な る と考 え る. 162
