様式
入札参加資格申請用
誓
約
書
私又 当社 寝屋川市 寝屋川市暴力団排除条例 以 条例 いう 基 暴力団員
及び暴力団密接関係者 入 契約 排除し い こ 承知し 記 項 い 誓約
しま
記
一 私又 当社 役員等 共工 等又 売払い等 注 際し 条例第 条 規定 暴
力団員又 暴力団密接関係者 い 該当しま
私又 当社 条例第 条 規定 暴力団員又 暴力団密接関係者 該当 無 確認
寝屋川市 役員 簿等 提出 求 速や 提出しま
私又 当社 こ 誓約書及び役員 簿等 寝屋川市 大阪府寝屋川警察署及び大阪府警察
部 提供さ こ 意しま
四 私又 当社 条例第 条 規定 暴力団員又 暴力団密接関係者 該当 業者 あ 寝
屋川市 大阪府寝屋川警察署又 大阪府警察 部 通報 け 又 寝屋川市 調査 判
明し 場合 寝屋川市 ム ジ等 い そ 旨 表 こ 意しま
五 私又 当社 条例第 条 規定 請負人等 使用 場合 こ 請負人等 誓約
書 徴し 当該誓約書 寝屋川市 提出しま し 請契約等 契約金額 500 万円未満
除く
私又 当社 使用 請負人等 条例第 条 規定 暴力団員又 暴力団密接関係者 該
当 業者 あ 寝屋川市 大阪府寝屋川警察署又 大阪府警察 部 通報 け 又
寝屋川市 調査 判明し 寝屋川市 請契約等 解除又 次以 請契約等 解除
等 指導 け 場合 当該指導 従いま
(あ 先)
寝 屋 川 市
成 30 ４ 16日
社又 店
所 在 地 : 大阪市中央区○‐○
商 号 又 称 : 株式会社 ワガヤネヤガワ
代 表 者 役 職 : 代表 締役
代 表 者 氏 : 寝屋川 太郎 ㊞
実印
代表者生 日 : 昭和 30 日 生
実印 押印し く さい
実印
個人 方 代表者 記入し
く さい
支店 営業所等 登録 場合
