様式第４号（第１０条関係）
（表）
防 火 対 象 物 工 事 計 画 届
年 月 日 衣浦東部広域連合消防長
届出者 住 所
氏 名
印
電 話
－ －
建築主住所・氏 名 電話
設計者住所・氏 名 電話
工 事 施 工 者 住 所 ・ 氏 名
電話
敷 地 の 位 置
地名・地 番
用途地 域 防 火 地 域 防火・準防火・指定なし 主 要 用 途
工 事 種 別 新 築 ・ 増 築 ・ そ の 他 （ ）
工 事 完 了 予 定 日
年 月 日 届 出 部 分 届出以外の部分 合 計
敷 地 面 積 ㎡
建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡
延 べ 面 積 ㎡ ㎡ ㎡
用 途 従 業 員 数 名
構 造 造 構 造 区 分 準耐火・耐火・その 他
階 数 地上 階・地下 階 内 装 材 不燃 ・準 不燃 ・ 難燃 ・ 可燃
階別 種 別
届 出 部 分 届出以外の部分 合 計
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
棟 別 概 要 （ 第 １ 号 ）
階 ㎡ ㎡ ㎡
合 計 ㎡ ㎡ ㎡
（裏） （ 第 １ 号
） 消防用設備等の名称 設 置 階 （ 場 所 ）
棟 別 概 要 （ 第 ２ 号 ）
用 途 従 業 員 数 名
構 造 造 構 造 区 分 準耐火・耐火・その 他
階 数 地上 階・地下 階 内 装 材 不燃 ・準 不燃 ・難 燃・ 可燃
階別 種 別
届 出 部 分 届出以外の部分 合 計
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
合 計 ㎡ ㎡ ㎡
（ 第 ２ 号
） 消防用設備等の名称 設 置 階 （ 場 所 ）
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 ２ ※印の欄は、記入しないこと。
３ 同一敷地内に３以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要及び消防用 設備等又は特殊消防用設備等の概要を更に添付すること。
４ 消防用設備等又は特殊消防用設備等を設置する建築物の付近見取図・配 置図・仕上げ表・各階平面図・立面図・断面図・矩計図・建具表・その他 必要な図面及び消防用設備等又は特殊消防用設備等の関係図を添付するこ と。
図・配置図・各階平面図を添付すること。
