様式第1号（第3条関係）
平成 年 月 日
釜石市長 野 田 武 則 様
住所 名称 代表者名
補助金交付申請書
平成30年度において釜石市中小企業被災資産復旧事業費補助金の交付を受けたいので、釜石市 補助金交付規則（昭和50年釜石市規則第44号）の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を 申請します。
なお、同規則のほか、釜石市補助金交付要領（平成19年釜石市告示第79号）、釜石市中小企業 被災資産復旧事業費補助金交付要綱（平成24年釜石市告示第68号の3）及び関係する法令の規 定を遵守することを誓約します。
記
様式第1号の2（第3条関係）
事業計画書
１ 補助事業の名称 平成30年度釜石市中小企業被災資産復旧事業費補助事業 ２ 事業の目的 東日本大震災により被災した事業用資産の復旧を行うもの。
３ 事業の効果 事業を再開することにより、市内の経済基盤の再興及び就業機会の確保 が図られる。
４ 事業の実施期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ５ 事業内容等
申請者名及び 電話番号等
（〒 － ） 住所
名称 代表者名 （担当者名）
電話番号 － － 被災資産の所在地
（復旧する施設設備が所在していた事業拠点の所在地を記載してください。） 業種又は取扱品目
被災資産の被災状況
（具体的に記載してください。） 復旧する被災資産の
所在地
（施設設備を復旧し事業再開を行う所在地を記載してください。） 被災資産の復旧方法
様式第1号の2（第3条関係）（つづき） 被災資産の復旧に要した
経費（補助金交付対象経 費）
[復旧費明細] （単位：円）
名 称 数量 金 額 備 考
施設設備
合計
※合計金額は消費税額及び地方消費税額を含んだ額とする。
補助金交付対象経
費合計（Ａ） 円（消費税額及び地方消費税額を含む。） 消 費 税 額 及 び 地 方
消費税額（Ｂ） 円
補助金交付申請額
円（税抜き・千円未満切り捨て）
（Ａ）－（Ｂ）の２分の１に相当する額で、上限額（※１）を超える場合は上限額と する。
自己負担額
円（消費税額及び地方消費税額を含む。） 内 訳 自己資金 円
借入金 円 その他 円
岩手県が実施する他 の 補 助 金 の 交 付 決 定の有無
補助金の交付決定の有無： 有 ・ 無 名称
雇用計画
（年度毎従事者数）
被災時 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度
※１【補助金交付上限額】
交付対象経費が１億円に満たない場合 10,000千円 交付対象経費が１億円以上の場合 20,000千円
様式第1号の3（第3条関係）
収支予算書
１ 収入の部 （単位：円）
区 分 予算額 説 明
釜石市補助金 自己資金 借入金
合 計
２ 支出の部 （単位：円）
区 分 予算額 積算内容
消費税額
合 計 ［備考］
