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成29 12 在宅医療 護連携推逭事業 取組 い 報告
★人事異動等に伴う協議会委員の変更について
氏名 職 任期
菅野 淳子 一般社団法人 武蔵野市薬剤師会 平成29年４月１日～
森安 東光 公益財団法人 武蔵野市福祉公社 平成29年4月1日～
★在宅医療 介護連携推進協議会
(
第 回 第 回
)
の開催について
日時 場所 内容
第 回
平成29年
月14日 木
午後 時～ 時30分
武蔵野市役所
811会議室
平成28年度 在宅医療 介護連携推進事業報告
武蔵野市地域医療構想 ビ ョン 2017 いて
第3期健康福祉総合計画 個別計画 策定 いて
平成29年度 取 組 (案) いて
第 回
平成29年 11月 日 木
午後 時～ 時30分
武蔵野市役所
811会議室
平成29年度 在宅医療 介護連携推進事業 進捗と
今後 予定 いて
第 期健康福祉総合計画 個別計画 中間 と (案)
いて
※ 詳細 武蔵 市 覧 い
第１回 在宅医療・介護連携推進協議会より
成29 度 取 組 (案) 認知症連携部会 新設 多職種連携
摂食 嚥 機能 害 支援 取 い 協議
認知症連携の強化 認知症連携部会の新設 平成
29
年７月
認知症連携 強化 目的 従来 部会 入 院時支援 ＩＣ 連携 多職種連携推
逭 研修 普及 啓 加え 認知症連携部会 新設
武蔵野市在宅医療・介護連携推進協議会通信
Ｖｏｌ．６ 平成30年２月９日 発行／編集 武蔵野市健康福祉部地域支援課
在宅医療
介護連携推進協議会
認知症施策 充実 求 意見 多い
主 護者 不安 感 護 1位2位
夜間 排泄 認知症状 対応 あ
武蔵 市 逭 認知症対策や連携 効
活用 い ？検証 必要 あ
部会新設 背景 認知症連携部会
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◎要介護高齢者 家族等介護者実態調査
見え 主 介護者 不安を感
介護
いて
◎高齢者 介護予防 日常生活アンケ ト調査 ケア ネ ャ 調査
見え
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摂食 嚥下機能障害への支援 をテ マとした連携の推進
多職種連携推進 研修部会
成 29 度 摂食 嚥 機能 害 支援 連携 取 多職種連携推
逭 研修部会 研修会や合同 ワ 企画 運営
※多職種連携推逭 研修部会 詳細 協議会通信 vol.７ 掲載
摂食 嚥 機能 害 取 協議会 参加 機会 少 歯科
医師 歯科衛生士 管理栄養士 護施設等 連携 推逭 多職種連携
裾 広 29 度 新規事業 あ 武蔵 市摂食嚥 支援事業 担当：高齢者支
援課 相談支援係 実施 向 基盤整備 多職種 共通理解 持 目指
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５部会の活動報告
入退院時支援部会
入 院時支援部会 連携 あ 所属や職種 異 立場 入 院時 課
題 考え う 事例 用い 課題抽出 行い
急性期病院 療養病床 ネ ャ 護サ ビ 事業者 事例
通 入 院時支援 連携 い 話 合い
事例 概要 部会委員 意見 以
急性期病院からの事例
80代 男性 期 告知 同居家族あ
最期 自宅 いう家族 希望 あ 在宅調整
救急搬 入院決定時 護保険 申請
入院 同時 在宅 護支援 ン 申請
1逬間後 院前カンフ ン ネ 参加
カンフ ン 後 病状 悪化 麻薬導入等あ
情報提供書 看護サ 情報提供
カンフ ン 後18日経過 院
事例 選 理由 検討し いこ
医 い 時 訪問診療医 決 方
院前カンフ ン 院 期間 あ 病状
変化等 あ 再度カンフ ン 必要
？
部会 の意見
護保険 申請 場合 在支 包括 連携
要
在宅医療 護連携支援室 活用
病状 変化 時等カンフ ン 開催
ン 回数 検討
病棟看護師 在宅支援者 連携
病院 在宅側 互い フ 必要 あ
事例 選 理由
共 い課題
や疑問点等
ン
療養病床からの事例
80代 女性 慢性心不全 腎不全 要 護
心不全 悪化 入院 全身状態 悪 人
帰宅願望 強 家族 人 要望 応え い意向あ
院調整 予後1 判断 早急
対応依頼 家族関係 病状 護力等 課
題あ ２度 カンフ ン 経 院 1 後
事例 選 理由 検討し いこ
早期 院 望 調整 難渋 院 時間
要
病院側 在宅側 双方 何 必要 あ
部会 の意見
家族調整 難 誰 相談 良 ？
病院側 在宅側双方 支援者 支援 目標 共
い う ？
カンフ ン サ ビ 担当者会議 あ 方 ？
患者 家族 状態像等 知 い フ 集
あ 調整 い
病院 在宅支援者側双方 動い い
会議
位 院前 カンフ ン 参
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ケアマネ ャ からの事例
90代 女性 期 認知症 要 護
期 症状 対応 入院治療
針 抜去等不穏行動著明 入院 困難 在宅療養
院 向 カンフ ン や訪問診療 訪問看護
調整 計画 医療機関 協力 得 十
調整 い 院
事例 選 理由 検討し いこ
ネ ャ 家族 状況や在宅療養 向 準備
必要 あ 伝え い う 伝
え い 良 病院側 理解 う
う
病院 考え 患者 家族 理由等 急遽 院 決
あ 在宅 戻 準備期間 必要
段階 誰 伝え 病院 連携 図
部会 の意見
在宅側 病院 働 時 誰 相談
良い う ？(窓口 い)
誰 う ？
在宅側 病院 入 院 理解 い
う ？
在宅療養 可能 準備 病院側 理解
い う ？
患者 人 家族 医療 組 や 院後 流 知
い 事 大 あ
病院 機能や特徴等 理解 い 要 あ
介護サ ビ 事業所からの事例
80代歳 男性 ネフ 症候群 認知症 要 護
急性期病院 回復期 病院 転院後 在宅 戻
事例 院後 利用 申 込 あ 入
院先 医療情報 ADL表 付 院前カンフ
ン
付 情報 利用 実
院前 病状悪化 状況 異 院後
開始前日 ビ 評価等実施
家族 想像以 護負担 結果
院後1 余 料 入所
事例 選 理由 検討し いこ
早急 開始 直接
病院 施設 必要 あ い
人 状態 家族 護 等 把握 い い
院後 生活 い 十 検討 家族 支援者間
い い
病院 情報収集 い い い 結
果 院→在宅復帰→復帰後 ネ ン
関係事業所 連携 不十 う
部会 の意見
人 家族 目指 意向 実 病状や能力
護力等 十 調整 い う
人 家族 目標 明確 病院側
在宅側 目標 共 可能
何 必要
生活能力 評価 必要性
動い い 会議 あ 方 ？
位 参加 ？
院後 生活や 後予想 状態 い 見通
持 要 あ
★医療 護 制度 い 理解
★病院 機能や入 院 組 い 理解
★ 院後 生活や 後 予想 状態 い
見通 持 多職種 支援
★多職種 機能 情報連
携や支援目標 共 検証
★職種や所属 役割 担 視点 違い 理解
違い
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認知症連携部会
成29 度 認知症連携部会 新 設置
認知症連携部会 参加団体等 以
ＩＣＴ連携部会
武蔵 市 ＩＣ 連携 武蔵 市医師会 導入 ＭＣ 活用 医療 護関係者
周知 録数 増え い 実 録 使用 い い場合 多 ネ
ャ ン 医療 護連携 い 関係者 日程調整 困難 あ 一番 課題
い 等 ＩＣ 十 活用 い い現状 あ
ＩＣ 連携 後 あ 方 い 検証 現状把握 調査 行い 部会 検討
成29 10 18日 水 部会 全数 あ 調査票 回答 見え
現状 い 話 合い
日時 場所 参加
人数 内容
第 回 月27日 木 午後 時～ 時
武蔵野赤十字病院 山崎記念講堂
22
名
部会長 副部会長 選出
武蔵野市 け 認知症連携 現状 武蔵野赤十字病院 認知症疾患医療
センタ 取組
医療 介護連携 現状や認知症 方へ 対応 関 課題 意見等
第 回 10月12日 木 午後 時～ 時
武蔵野市役所
412会議室
19
名
認知症 方へ 支援 関 課題等 医療と介護 連携 いて
認知症連携部会 進 方 いて
○武蔵 市医師会 ○武蔵 赤十字病院 認知症疾患医療 ン 医療連携 ン
○長谷川病院 地域医療連携室 ○訪問看護事業者連絡会議
○居宅 護支援事業者連絡協議会 ○訪問 護事業者事業者連絡会議
○通所 護 通所 ビ ョン事業者連絡会 ○認知症対応型共同生活 護事業所
○ 護老人福祉施設 ○福祉公社 ン 武蔵 権利擁護 ン
○在宅 護 地域包括支援 ン 認知症コ ネ
○地域包括支援 ン 認知症コ ネ 認知症コ ネ
○地域支援課 在宅医療 護連携担当 ○高齢者支援課相談支援担当課長
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以 10 18日 ＩＣ 連携部会 報告 調査結果
患者 利用者 グル プの現状
平成
29
年
10
月
18
日現在
調査協力
76
件の結果
○患者情報 要介護度 ○ ＣＴ導入・活用理由
患者情報 要介護度
要支援 要支援 要介護 要介護 要介護 要介護 要介護
1 2 11 12 8 15 19
要支援 1%
要支援 3%
要介護 16%
要介護 18%
要介護 12% 要介護
22% 要介護 28% 介護度
要支援 要支援 要介護 要介護 要介護 要介護 要介護
ＣＴ導入 活用理由
在宅酸素 Ｖ 胃瘻 吸引 人工呼吸 終末期
タ ナ 全身管理 認知症 その他
7 4 9 7 4 2 19 24 0
在宅酸素
9%
Ｖ
5%
胃瘻
12%
吸引
9%
人工呼吸
5%
終末期 タ ナ
3%
全身管理
25%
認知症
32%
ICT導入 活用理由
在宅酸素
Ｖ
胃瘻 吸引 人工呼吸 終末期 タ ナ 全身管理 認知症
調査項目
○患者(利用者)情報…年齢 介護度 障害高齢者日常生活自立度 認知症高齢者日常生活自立度 世帯状況 単身世帯 高齢者世帯 そ 他 特記事項
○ ＣＴ活用理由…医療依存度 高い 在宅酸素 Ｖ 胃瘻 吸引 人工呼吸器 終末期タ ナ
全身管理 認知症 そ 他
○連携先…訪問診療医 け医 歯科医 薬局 ケア ネ ャ 訪問看護 訪問介護 通所 ハ 通所介護
福祉用具 在宅介護 地域包括支援センタ そ 他 家族
若年 障害 あ 方等 介護保険を利用 て い い方 ICTを使 てい
認知症 全身管理 必要 等 多い
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○連携先 ○連携先の数
10 18日 部会 調査結果 協議 ＩＣ 活用 事例報告 あ 患者 利用者
中心 多職種 支援 行う あ ＩＣ 利用 速や 情報共
効 あ 確認
認知症連携部会 認知症 あ 方 支援 考え あ 通所施設 情報 関係者
共 要性 話題 ＩＣ 効 活用 い いう意見 出
ＩＣ 連携部会 後 逭 方 引 調査 行い 連携 実態把握 行う
結果 関係者 共 ＩＣ 活用 い 検証 い
多職種連携推進・研修部会 普及・啓発部会
につい は
次号
詳
しく
報告
します
事務局 武蔵野市健康福祉部地域支援課 在宅医療 介護連携担当 勝又 齋藤 大野
180-8777 武蔵野市緑町２－２－28 電話番号 0422-60-1941 直通 FAX 0422-51-9218
メ アド ス SEC-CHIIKI@city.musashino.lg.jp
連携先
歯科 薬局 ケア ネ
ジャ 訪問看護 訪問介護 通所介護
通所 ハ 福祉用具 在支 包括 家族
17 18 36 49 9 1 3 3 4
歯科
12%
薬局
13%
ケア ネジャ
26%
訪問看護
35%
訪問 介護
6%
通所 介護 通所 ハ
1%
福祉用具
2%
在支 包括
2%
家族
3% 連携先
歯科
薬局
ケア ネジャ
訪問看護
訪問介護
通所介護 通所 ハ 福祉用具
在支 包括
家族
連携先の数
連携先なし か所 か所 か所 か所 か所
17 14 19 14 9 2
連携先なし
23%
か所
19%
か所
25%
か所
19%
か所
12%
か所
2% 連携先の数
連携先なし か所 か所 か所 か所 か所
連携先と て 訪問介護 通所介護 通所 ハ 在宅介護 地域包括支援センタ 少 い
連携先 少 い利用 多い
