Title
原発性腎盂移行上皮内癌の1例
Author(s)
石橋, 克夫; 福岡, 洋; 藤浪, 潔; 土屋, ふとし; 坂西, 晴三
Citation
泌尿器科紀要 (1994), 40(9): 829-832
Issue Date
1994-09
URL
http://hdl.handle.net/2433/115348
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要40=829-832,1994 829
原発性腎盂 移行上皮 内癌 の1例
横浜南共済病院泌尿器科(部 長=福 岡 洋)
石 橋
克 夫,福
岡
洋,藤
浪
潔,土
屋
ふ と し
小田原市医師会
坂
西
晴
三
PRIMARY
TRANSITIONAL
CELL
CARCINOMA
IN SITU
OF
THE
RENAL
PELVIS : A CASE
REPORT
Yoshio Ishibashi, Hiroshi Fukuoka, Kiyoshi Fujinami
and Futoshi Tsuchiya
From the Department of Urology, Yokohama Minami Kyosai Hospital
Seizo Sakanishi
From the Odawara Medical Association
A 71-year-old female presented with left back pain at our hospital.
She had had tne same
symptom about 1 year previously,
but she had been presumed
to have undergone
stone passage
because her symptom had disappeared.
At this time a urogram,
either excretory
or retrograde,
showed narrowing of each caliceal infundibulum
and dilatation of each calyx in the left kidney, but
otherwise normal findings.
A cytology of left ureteral urine was class V, and cystoscopy revealed
no abnormality.
Under the diagnosis of left renal pelvic tumor she underwent
nephroureterectomy
with resection of a bladder cuff and retroperitoneal
lymphadenectomy.
The resected specimen had
no gross tumor throughout the renal pelvis and ureter,
but histological examination
revealed
tran-sitional cell carcinoma in situ (grade 2) in most of the renal pelvis and infiltration of
inflamma-tory cells in the submucosa.
The ureter did not have any cancerous lesion, and no lymphnode
metastasis was found.
Four months postoperatively
she is thought to have no evidence of disease
with negative urinary cytology.
(Acta Urol. Jpn. 40: 829-832, 1994)
Key words : Primary
transitional
cell carcinoma in situ, Renal pelvis
緒 言 上部 尿路 の移行 上 皮 内癌(以 下CIS)は 比較 的 稀 な疾 患 で あ り,そ の臨床 像 は 充分 に は解 って い な い. 最近 確 定診 断 ま でに1年 以 上 を要 した1例 を 経験 した ので報告 し,若 干 の文献 的 考 察 を行 った. 症 例 患 者=71歳,女 性 主 訴=左 背 部痛 既往 歴=20年 来 の鉄 芽 球 性貧 血 あ り 家族 歴=特 記 す ぺ き こ とな し 現病 歴=1992年8月6目,左 背 部痛 で 当科 初 診.経 静 脈性 腎 孟 撮影(夏VP)で 左 上 腎杯 の拡 張は あ るもの の,そ の他 の異 常 所見 は なか った,尿 潜 血 反 応 陽性 で 尿 細 胞 診 でclassIIIbは 認 め た が,自 覚症 状 が消 失 した た め結 石 が 自然 排 出 した もの と判 断 し,そ の ま ま 経 過 を見 た.1993年8月31日,再 度 左 背 部痛 が あ り, 精 査 目的 のた め 同年9月18日 に入 院 した. 入 院時 検 査成 績:主 要 な異 常 所見 と しては,軽 度 の 白血球 減 少(2,500/mm3),貧 血(Hb7.391d1),膿 尿 (白血 球Io∼19/hpf,赤 血 球 く1/hpf)を 認 め た, 入 院 後 経 過:細 胞 診 は 自然 尿 で7回 行 い,classV を3回 認 め た.IVPで は 右 上部 尿 路 に著 変 は な か っ た が,左 の ほぼ 全 腎杯 の拡 張 を認 め た.左 の 逆 行 性 腎 孟 造 影(RP)で も同 様 の所 見 を認 めた が 陰 影 欠 損 は
830 泌 尿 紀要40巻9号1994年 ← 参も 酬 サ
翻
ド 〃 プ ワ∠ ろ議 乙 ,/1・ "奄 Fig.1.RPshoweddilatationofeachcalyx andnarrowingofeachcalycealin-fundibulumoftheleftkidney. な く、 尿 管 に も異 常所 見 は なか った(Fig.1)。 な お こ の際 の膀 胱 鏡 所見 は正 常 で あ り,左 カテ ー テル尿 細 胞 診 でclassVを 認 めた,な おCTス キ ャソに て腎 の 占拠 性病 変 は 否定 され た.以 上 の所 見 よ り左 腎孟 腫 瘍 の診 断 で,1993年10月12日 腎尿 管 全摘,膀 胱 部 分 切 除,後 腹 膜 リンパ節 郭 清術 を 施行 した. 病 理学 的 所見=腎 孟 か ら尿管 に 至 る粘 膜 に は隆 起 性 病 変 は認 めな か った が,組 織学 的 に はgrade2の 移 行 上 皮CISを 腎孟 か ら腎杯 頸 部 ま で広範 に認 め,粘 膜 固 有層 に 炎症 細 胞 の浸 潤 を 見 る部 位 もあ った(Fig. 2)、 尿 管 に は 病 変 を 認 めず,リ ンパ 節 転移 もな か っ た 。 術後 経 過:鉄 芽球 性 貧 血 があ るた め補 助 化学 療法 を 施 行せ ず経 過 観 察 を して い るが,術 後5カ 月現 在 尿細 胞 診 は陰 性 化 し,再 発,転 移 を 認 め てい な い.考
察
原 発 性 上部 尿路 上 皮 内癌 は 最近 そ の報告 例 が 増 えつ つ あ るが,そ の 定義 に 関 し若 干 の混 乱 が あ る.本 邦 で は坂 本 ら1)が 集 計 した 際 に設 け た条 件,す なわ ち腫 瘤 形 成 性 の腫 瘍 に 随伴 せ ず,過 去 に尿 路腫 瘍 の既往 が な く,同 時性 に 膀胱 腫 瘍 の併 発 を認 めず,筋 層 へ の広 範 な浸 潤 を認 め な い,と い う4条 件 が この疾 患 の 定義 と な って い る よ うであ る.わ れ われ も この定 義 に従 い, ロゆ コ難灘
鱗 難 灘 難 懸.
・』Y・ 彫7襲難 鑛 羅.蕪
しロ ベ ロル ゆ雛 耀 騨
耀,彰..雛 懇
鐡雛 緩騰
ゴ ・.".・ ・奪 』, Fig.2.Histologica1丘ndings.Thetopphoto- graphshowedtransitionalcellcarcino-mainsitu(gradc2),whichconsisted ofaboutlOIayersofatypicalcells. Thebottomphotographshowedin丘1-trationofinHammatQryce11s五nthe submucosa. 坂 本 ら1).小 林 ら2),鈴 木 ら3),辻 村 ら4),川 上 ら5), 井 上 ら6),西 阪 ら7)の 集 計 や 報告 を も とに再 度症 例 を 検討 し自験 例 を 含 め て一 覧表 に し(Tablcl),腫 瘤 形 成 性 の一般 的 な腎 孟 尿管 腫 瘍 と比 較 しなが らそ の臨 床 像 を さ ぐってみ た. 全37症 例 の男 女 比 は17対20で 女性 に 若 干 多 く,通 常 の腎 孟 尿 管腫 瘍 が 男性 に3倍 以 上多 い8・9)のとは 好 対 照 であ る.一 般 的 にCISが 女 性 に 多 い の か とい うと, 膀 胱 のCISは 男性 に10倍 以 上 多 く10)CIS自 体 に そ の理 由 を求 め る のは 困難 であ り,上 部 尿路 のCISの 発 生 頻 度 に あ ま り性 差 が ない こ とは非 常 に 興 味 深 い. 平 均 年 齢 は男 性 が64.4歳,女 性 が66.8歳 で あ り通 常 の 腎 孟 尿 管腫 瘍 と変 わ らなか った.患 側 は 左 が19,右 が 18例 で 左右 差 は ほ とん どなか った. 主 訴 は 肉眼 的 血 尿 が最 も多 く24例(65%)に 認 め ら れ た.つ い で側 腹 部 や腰 部 の 疹 痛 が16例(43%)に 認 め られ,通 常 の腎 孟 尿管 腫 瘍 に おけ る疹 痛 が10 .9%8) で あ る こ と と比 べ か な り高率 で あ った.自 験 例 の よ う に 尿路 結 石 と誤 診 しない よ う十 分 な注 意 が 必 要 で あ石 橋,ほ か:原 発性 腎 孟 上皮 内癌 831
TableLThirty-sevenreportedcasesofprimarycIsofupPerurinarytractinJapan
No.報 告者 年 齢 性 別 患 側 部 位 主 訴X-P所 見 尿 細 胞 診 文 献 1 2 3 4 5 6 7 8 小 池 大 田 竹 内 〃 〃 菅 田 小 山 〃 70 75 77 37 66 63 70 52 MR ML ML FR MR FR FR ML 9西 山68FL 10 11 12 13 14 15 16 江 尻 野 口 村 山 〃 合 谷 羽 入 菊 地 74 73 64 72 57 63 70 MR FLりR
ML FR FL FL 17客 野57FL 18金 城67FR 19野 口72ML 20〃75FR 21坂 本76FR 22 23 24 25 26 27 28 浅 野 西 牧 三 原 小 林 照 沼 〃 浅 井 51 54 75 77 66 70 77 ML MR MR MR FR FR FL 尿 管 尿 管 尿 管 腎 孟 腎 孟 尿 管 尿 管 尿 管 腎 孟 尿 管 腎 孟 腎孟 ・尿 管 腎孟 ・尿 管 尿 管 腎 孟 腎 孟 尿 管 肉 眼 的 血 尿 下 腹 痛 混 濁 尿 肉 眼 的 血 尿 腰 痛 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 発熱,背 部痛 肉 眼 的 血 尿 側 腹 痛 肉 眼 的 血 尿 側 腹 痛 排尿困難 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 顕微鏡的血尿 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 腰 痛 血 尿 腎 孟,尿 管 肉 眼 的 血 尿 腰 痛 狭 窄 陽性 狭窄,水 腎V 尿 管 拡 張 陽性 正 常 陽性 正 常1聾 水 腎V 狭 窄,水 腎V 狭 窄,水 腎V 日 臨 細 胞 会 誌19:366,1980 日 泌 尿 会 誌73:380,1982 日 泌 尿 会 誌73:1236,]982 〃〃
日泌 尿 会 誌74:865,1983 西 日 泌 尿49:647,1987 〃 狭 窄,水 腎V臨 泌38:413,1984 正 常 水 腎 正 常 正 常 正 常 正 常,血 塊 狭 窄,水 腎 陽性 V 陽性 陽性 V V 陰性 日 臨 細 胞 会 誌23:809,1984 西 日 泌 尿52:1274,1990 日 泌 尿 会 誌77:1686,1g86〃
日 泌 尿 会 誌77:1687,1986 臨 泌 釦:141,1986 泌 尿 紀 要33:1117,1987 陰 影 欠 損 陽 性 泌 尿 紀 要33:1995,1987 狭 窄,水 腎 陽 性 臨 泌41:609,1987 腎 孟 顕微鏡的血尿 正 常 腎 孟 腎 孟 尿 管 尿 管 尿 管 尿 管 尿 管 尿 管 腎 孟,尿 管 29鈴 木72FL腎 孟,尿 管 30川 上49M恥L尿 管 31辻 村72FL腎 孟,尿 管 32西 阪57FL尿 管 33 34 35 36 〃 〃 井 上 〃 75 58 62 菊 F M M M L L R R 37自 験 例71FL 腎孟,尿 管 尿 管 尿 管 尿 管 腎 孟 発 熱 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 腰 痛 顕微鏡的血尿 顕微鏡的血尿 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 側 腹 痛 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 顕微鏡 的血尿 背 部 痛 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 下 腹 痛 下 腹 痛 肉 眼 的 血 尿 腰 痛 側 腹 痛 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 側 腹 痛 背 部 痛 V西 日泌 尿52:1274,1990 正 常V西 日泌 尿49:1993。1987 正 常,血 塊V日 泌 尿 会 誌80:602,1989 狭 窄,水 腎IV 狭 窄 陽性 狭 窄V 狭 窄,水 腎 陰性 正 常V 狭窄,水 腎 皿 腎 杯 拡 張V 壁不整 狭 窄 臨 泌42:909,1988 衛 検37:669,1988 日 泌 尿 会 誌80:1120,1989 泌 尿 紀 要36:1325,1990 日 泌 尿 会 誌81:1749,1990〃
日 泌 尿 会 誌81:1263,1990 V泌 尿 紀 要38:185,1992 V泌 尿 紀 要38:1391,1992 狭 窄,水 腎V泌 尿 紀 要38:565,1992 水 腎V日 泌 尿 会 誌84:2015,1993 狭窄,水 腎V 正 常V 狭 窄V 狭 窄V 腎 杯 拡 張V 〃 〃 泌 尿 器 外 科6:32g,1gg3 〃 る. 病 変 部 位 の 分 布 は 腎 孟10例(27%o),尿 管20例(54 %),腎 孟 ・尿 管7例(19%)で あ っ た.通 常 の 腎 孟 尿 管 腫 瘍 で は 腎 孟 と 尿 管 が そ れ ぞ れ40∼50%,腎 孟 ・ 尿 管 が10%前 後8・9)を 占 め る こ と と比 べ て,腎 孟 の CISが 占 め る 割 合 が 少 な か っ た.腎 孟CISは 画 像 診 断 所 見 に 乏 しい 傾 向 が あ り,見 落 と さ れ て い る 症 例 が あ る の か も し れ な い. X線 検 査(IVP,RP)で は 病 変 が 腎 孟 に あ る場 合 の40%,尿 管 では80%,腎 孟 ・尿 管 で は71%に 異 常 所 見 を認 めた.尿 管CISの 場 合,病 変 部 で 狭窄 を起 こ しそ こよ り上流 の尿路 の拡 張 を きた す の が一般 的 であ った.膀 胱CISで 細 胞 間 の接 着 性 の低 下 か ら尿や 特 異 腫瘍 抗 原 が浸 潤 して い き,粘 膜 下 で の炎 症 を 引 き起 こす こ と11)が判 明 して お り,同 様 の 機序 が 尿 管 に生 じ れ ば,狭 窄 を きた す こ とが 推 定 され る.こ の 変 化 は832 泌尿 紀 要40巻9号1994年 CTで も尿 管 壁 の肥 厚 と して認 め られ る こ ともあ り旦2) 自験 例 では 腎 杯頸 部 の粘膜 下 の 炎症 と同 部位 の 狭窄 が あ り,そ の結果 腎 杯 の拡 張 を 認 めた. 細 胞診 はclassIII以 上 を 陽性 とす る と95%が 陽 性 で あ り非 常 に 有用 な 検査 で あ る.特 にX線 所 見が 正 常 な 症例 で は カテ ーテ ルで 採 った分 腎 尿 の細 胞診 が きわ め て重 要 で あ り,膀 胱 のrandombiopsyも 必 須 の 検 査 とな る. 治療 は 腎 尿 管全 摘,膀 胱 部 分 切除 が 第1選 択 で あ る・ 自験例 の場合 左 の腎杯 お よび腎 杯 頸 部が 明 らか に 変 形 して お り,迷 わ ず 上記 手 術 に踏 み 切 った が,画 像 診 断 が正 常 で 分腎 細 胞 診 のみ 陽性 の場 合,細 胞診 が 偽 陽 性 の 可能 性 もあ り手 術 が踏 躇 され るか も しれ な い. しか し上 部 尿路 のCISの 自然 史 は まだ不 明で あ り, 膀 胱CISが 浸潤 癌 に発 展 して い くの が しば しば経 験 され る こ と,腎 孟 尿 管 鏡 で も正 確 な診 断が 容 易 では な い こ と6)な どを 考 え る と,疑 わ しい 病 変が 両 側性 で な い場 合 や単 腎 で な いか ぎ りは,上 記 治 療が 現段 階で は 最善 と思わ れ る. 本 論 文 の 要 旨 は,第9回 日本 泌 尿 器科 学 会 神 奈 川 地 方会 (1994年2月)に お い て発 表 した,
