様式第2号(第4条関係)
標 識 設 置 届
年 月 日 熊谷市長 富 岡 清
住所
氏 印 電話 ( )
熊谷市中高層建築物の建築に係 紛 の防止及び調整に関す 条例第9条第2項の規定に
よ 次の お 届け出ます
1 標識設置年月日 年 月 日
2 設 置 箇 所 設置個所の数を記入し 下さい(例：３箇所) 3 写真撮影年月日 年 月 日
4 建築計画の概要
建築主の代理者 住所
氏
設計者 住所
氏
工事施工者 住所
氏
建築場所 熊谷市
工 事 種 別 敷地単位の工事種別記入 敷 地 面 積 m
2
主 要 用 途 敷地単位の工事種別記入 建 築 面 積 m
2
最 高 の 高 さ 対象建築物の最大を記入 m 延 床 面 積 m
2
階 数 地上 階・地下 階 ※1 対 象 床 面 積 対象建築物につい 記入 m
2
構 造 対象建築物の構造を記入 建 い 率 ％
用 途 地 域 敷地内全 の用途地域を記入 容 積 率 ％
予定工事期間 年 月 日～ 年 月 日
建築計画に関す 連絡先 電話 ( )
工事に関す 連絡先 電話 ( )
5 添付書類
(1) 標識の設置状況及び記載事項が確認 写真
(2) 標識を設置した位置及び(1)の写真を撮影した方向を明示した図面
確認申請時の建築主 同
様 す
窓口への提出日を記入し 下さい
敷地全体の面積を記入
敷地全体の計算値を記入
様式第3号(第6条関係)
近 隣 説 明 等 報 告 書
年 月 日 熊谷市長 富 岡 清
建築主 住所
氏 印 電話 ( )
熊谷市中高層建築物の建築に係 紛 の防止及び調整に関す 条例第11条第1項の規定
によ 次の お 報告します
建 築 物 の 称
敷 地の 地 地 番 熊谷市
用 途 地 域 建 い率 ％ 容積率 ％
計
画
の
概
要
用 途 住戸数
構 造 規 模 造 階建 棟 高さ m
敷 地 面 積 m
2
建 築 面 積 m
2
延 面 積 m
2
予 定 工 事 期 間 年 月 日～ 年 月 日
代 理 者
住 所
氏
設 計 者
住 所
氏
工事 施工者
住 所
氏
備考(連絡先等)
対 象 建 築 物 の の 規 模 を 記 入 し 下 さ い 。
都 市 計 画 等 定 め い 地 域 及
び値を記入し 下さい
確認申請時の建築主 同
様 す
計 画 説 明 者 リ ス ト
図 面 番 号
住 所 氏
権 利 区 分
建物の用途・ 規模
説 明
年月日 住 民 区 分
説 明
回 数
-1 熊谷市宮 ○ 目○-○ 熊谷直実 1 2 3
一 戸 建 の 住 宅 木
造・2階建
○月○日 近隣 2回
-2 熊谷市銀座○ 目○-○ 銀座一郎
2 4(店
舗使用
者)
店舗 鉄骨造・ 屋 ○月○日 近隣 1回
埼玉県さいたま市○○-○ 埼玉次郎 1 2 長屋 木造・ 屋 ○月○日 近隣 1回
熊谷市宮 ○ 目○-○
101号室
宮 郎 3 ○月○日 近隣
不 在 の た め
資料投函
熊谷市宮 ○ 目○-○
102号室
本 太郎 3 ○月○日 近隣 1回
沖縄県那覇市○○-○ 沖縄花子 1 2 店舗 RC造・2階建 ○月○日 近隣
遠 方 の た め
資料郵送
熊谷市妻沼小島○ 妻沼一子
4 (店 舗
使用者)
○月○日 近隣 1回
-1 -2 -3
熊谷市宮 ○ 目○ 星川一郎
2 3 4 (店 舗 使
用者)
1 物置 木造・ 屋
2 店舗 鉄骨・2階建
3 一戸建 の住宅 木
造・2階建
○月○日 近隣 1回
埼玉県深谷市○○-○ 深谷太郎 1 ○月○日 近隣 2回
備考
1 権利区分欄に 土地の所 者＝1 建物の所 者＝2 建物の居住者＝3 その他＝4
のう い 該当す 番号を記入し く さい
2 建物の用途・規模欄に 建物があ その用途及び階数を 建物が い
その土地の利用形態(駐車場 畑等)を記入し く さい
3 住民区分欄に 条例上の 近隣 又 周辺 住民を区分し く さい
近隣及び周辺住民の住所及び
氏 を記入し 下さい
居 住 地 が 遠 方 等
郵 送
資 料 送 付 を 行 っ た 場 合
そ の 旨 を 記 入 し
下 さ い 。 図
面 番 号 の 振
方
別 紙 図 面 番 号 の 振
方 を 参 照
複数回説明を行った場合に
説明を行った最終日を記入
別 紙 図 面 番 号 の 振
住 民 説 明 状 況
No.
説 明 年 月 日 年 月 日 ※計画説明者リストの 同様の日付
説 明 者 ※建築主又 その代理者をい また その両方の氏 を記入
住 民 氏 ※計画説明者リスト 同様の氏 を記入し 下さい
住 所 ※計画説明者リスト 同様の住所を記入し 下さい
説 明 を 受 け た 者 ※現地 説明を受けた方の氏 を記入し 下さい
説 明 場 所 ※住民の居住地が遠方等 郵送の場合 郵送 記入し 下さい
住民の意見・質疑の要旨
※住民意見が い場合 その旨を記入し 下さい
※訪問したが住民が不在 った場合に その旨 記入し 下さい (例；4/10不在) ※複数回訪問し説明を行った場合 その経過 記入し 下さい
住民の意見・質疑への応答の要旨
建築主の所見
※住民意見が い場合に 意見が い事に対す 所見を記入し 下さい
備考
1 No. 計画説明者リスト及び図面 一致さ く さい
2 同 住民に複数回説明した場合 説明日 に作成し く さい
3 建築主の所見欄に 当該説明に係 意見・質疑を集約した内容 計画に対す 理解
が得 い う 及び今後の住民 の協定の締結の予定等を記載し く さい
不 在 の 場 合 資 料 投 函 日 (3回目の訪問時) 郵送の
図面番号の振 方
基本的に敷地(公図上の地番を基準)につい 一つの番号 し く さい
同一の敷地内に複数の建築物が存在す 場合に 番号に枝番を記入し 表示し く
さい (例 -1 -2 -3等)
３ 複数の敷地にまたがっ 建築物が存在し一体的に利用さ い 場合 複数の敷地に
対し 一つの番号 附番を行っ く さい
その他の特殊 事情によ 上記以外の方法 番号附番を行わ け い場合
建築審査課へ 相談く さい
参考図
-3
-2
-1
-1 -2
道路
