Ⅰ．緒 言 1991年の報告以来［1］，腹腔鏡下の大腸切除術 は徐々に広まり，現在は多くの施設において施行 されるようになった［2,3］。その一方で，低位の 直腸癌や肛門管癌に対する腹腔鏡補助下の腹会陰 式直腸切断術（以下，LAPR）はいまだ限られた 施設のみで行われ，その適応や手術手技は確立さ れていない［4］。 当施設においては，画像上明らかな側方転移を 有さず，肛門側断端が十分に確保できない下部 直腸進行癌に対し，LAPRを施行してきた。今回 我々は，腹腔鏡下に腹膜外経路を用いて，腸管挙 上を行い，さらに左側腹部のポート孔をストマ孔 にした整容性にも優れる術式を報告する。
〔 原著 〕
腹腔鏡補助下腹会陰式直腸切断術
における人工肛門造設経路の工夫
星 野 敢
1)菅 本 祐 司
1)福 長 徹
1)二 宮 栄一郎
1)今 西 俊 介
1)木 村 正 幸
1)飯 野 正 敏
1)牧 野 治 文
2)松 原 久 裕
3) （2010年 6 月 7 日受付，2010年 7 月 9 日受理） 1) 沼津市立病院外科 2) 社会医療法人社団木下会 鎌ヶ谷総合病院外科 3) 千葉大学大学院医学研究院先端応用外科学Isamu Hoshino1), Yuji Sugamoto1), Toru Fukunaga1), Eiichiro Ninomiya1), Shunsuke Imanishi1), Masayuki Kimura1), Masatoshi Iino1), Harufumi Makino2) and Hisahiro Matsubara3): Laparoscopic Abdominoperineal Resection with Extraperitoneal Colostomy.
1) Department of Surgery, Numazu City Hospital, Numazu 410-0302. 2) Department of Surgery, Kamagaya General Hospital, Kamagaya 273-0100.
3) Departments of Frontier Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba 260-8670. Tel. 055-924-5100. Fax. 055-924-5133.
Received June 7, 2010, Accepted July 9, 2010.
要 旨 大腸癌に対する腹腔鏡下手術はその短期・長期成績に関しての検討において従来の開腹手術と 比較し差が無いことが明らかとなり，国内外にて汎用されているのが現状である。しかしなが ら，直腸癌においてはその適応や標準術式が確立されておらず，依然限られた施設のみにて施行 されている。我々は画像上明らかな側方転移を有さず，肛門側断端が十分に確保できない下部直 腸進行癌に対し，腹腔鏡補助下の腹会陰式直腸切断術を施行してきた。本稿では左側腹部に設け たポート孔をストマ孔として利用し，腹膜外経路を用いた人工肛門造設を併用している手術手技 を中心に報告する。 Key words: 腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術，人工肛門，腹膜外経路 略語一覧: 腹腔鏡補助下腹会陰式直腸切断術（LAPR），下腸間膜動脈（IMA）
Ⅱ．対象と方法 2002年より側方郭清を要しない下部直腸癌に対 し腹腔鏡補助下腹会陰式直腸切断術を施行しき た。具体的にはDMを確実に 2 ㎝確保でき，なお かつ歯状線からの縫い代を 1 ㎝以上確保できるも のは対象外としている。しかしながら，患者の年 齢，ADL，社会的背景，希望なども考慮し，十 分なインフォームドコンセントを行い，最終的な 適応を決定している。 我々は2009年12月までに 7 例に対し本術式を 行っている。 1 ．手術室のセットアップ 術中の患者体位と手術室の配置は図 1 のごとく である。仙骨背側にクッションを置き（仙骨マク ラ），仙骨を腹側に持ち上げるようにする。これ は骨盤内への小腸の落ち込み防止と大腿が体幹よ り低くなることで鉗子のハンドルが大腿に接触し ないようにするために有効と考えている。当科に おいては基本的に術者と助手の二人で手術を施行 している。モニターは 1 台で左足横に置き，全員 がひとつの画面を見るようにしている。 2 ．トロッカーの位置と数（図 2 ） 第一ポートは臍上にopen techniqueで12㎜ト ロッカーを挿入し，気腹（ 8 ㎜Hg）を開始する。 スコープを挿入し，癒着・出血等の無いことを確 認した後，図 2 に示すように，右側腹部，右下腹 部に12㎜のトロッカーを挿入し，人工肛門予定部 に 5 ㎜トロッカーを挿入する。合計 4 ポートで手 術操作をする。 3 ．手術術式 1 ）内側アプローチ 頭低位とし，大網・横行結腸・小腸を右上腹部 へ移動させる。 術者左手の鉗子にてS状結腸間膜を挙上し，岬 角付近の間膜を切開し内側アプローチのとっかか りとする（図 3 ）。この操作時のみスコープを右 下ポートより挿入し，大動脈分岐部を見上げるよ うにすることで場所の確認をしやすいように工夫 している。 図 1 体位，手術室の配置 図 2 トロカールの位置 図 3 内側アプローチの開始 岬角付近の間膜を切開し内側アプローチのとっか かりとする。 右総腸骨動脈 右総腸骨動脈
スコープを右側腹部ポートに移し，先の切開部 から頭側へと間膜の切開を延長する。下腸間膜動 脈（以下IMA）を含む組織を腹側へ挙上し，腸 間膜へ分岐する腰内臓神経の枝を処理しながら， IMA根部を露出する。253番リンパ節を郭清し， IMAに 2 重にクリップをかけ切離する（図 4 ）。 IMA切離後，左の腰内臓神経の分枝を切離し， 本幹を温存する。 次いで，左結腸間膜を後腹膜から剥離授動する が，この層はほとんど鈍的操作のみで行なう。頭 側から行なうことで後腹膜下筋膜前面の層を容 易に確認できる。左結腸動脈・下腸間膜静脈は LigaSure Atlas®（コビディエン社）を用いて切 離する。左結腸間膜の剥離を十分外側までおこ なった後に，最深部にセクレアTMを挿入してお く。通常は後腹膜下筋膜前面の正しい層を確認し ながら剥離するので，敢えて一層深い層を破って まで，左尿管・精巣（卵巣）動静脈を確認するよ うなことは行っていない（図 5 ）。 2 ）S状結腸の外側からの授動 S状結腸を内側に牽引し外側のSDjunction付近 の生理的癒着を一枚一枚切離していくと，あらか じめ挿入しておいたセクレアTMによる隆起が確 認できる。同部において膜を切開し内側アプロー チの層と連続させる。同部より切開を頭側，尾側 へ開大し，S状結腸の授動を終了する。 3 ）直腸間膜処理・腸管切離 右傍直腸溝に沿って，後腹膜を先の内側アプ ローチ時の切開部から腹膜翻転部まで切開する。 直腸間膜は右側より剥離開始し，直腸固有筋膜 を求める。上部直腸間膜を剥離した後，頭側から の剥離層とつなげる。この際，尿管が吊り上って くることを念頭に入れ，注意深く剥離をする。 右壁から，後壁，左壁と時計回りに処理を行 う。左側は後腹膜一枚のみ残るので，直腸を右に 牽引し，この膜を切離する。下部直腸周囲剥離は 術者右手は右下ポート，左手はstoma部ポートを 用いる。剥離はtotal mesorectal excision（TME） の層にて剥離をするが，初めに後壁より行い，直 腸後腔に至る。後壁は電気メスのみで容易に剥離 可能であり肛門挙筋を確認する。後側を可及的に 左右に広げたのち，前壁側に移る。腹膜翻転部腹 膜を切離し，男性では精嚢，女性では膣壁を確認 し剥離する。側壁はソノサージ®（オリンパス社） にて切離する。 人工肛門にするのに十分な長さが確保できる位 置を腫瘍口側腸管の切離予定線とする。同部周 囲の間膜処理をLigaSure Atlas®を用いて施行し， 腸管（S状結腸）の切離はEchelon 60®（ジョン ソンエンドジョンソン社）を一回で行う。次いで 会陰操作を型のごとく施行し，標本を会陰部より 摘出する。J-VACドレーン®（ジョンソンエンド ジョンソン社）を骨盤内から右臀部を貫通するよ うに骨盤底に留置する。 2 層にて臀部創を閉創す るが，皮膚は吸収糸を用いて埋没縫合にて閉鎖し 下腸間膜動脈 下腸間膜動脈 図 4 IMAの処理およびD3 郭清の終了 腸間膜へ分岐する腰内蔵神経の枝を処理しなが ら，IMAの根部を露出し，253番リンパ節の郭清を 行う。IMAにクリップをかけ切離する。 図 5 口側腸間膜処理 内側から外側へ腸間膜・腸管を後腹膜下筋膜前面 の正しい層で剥離・受動する。ほとんど鈍的操作に て可能である。 後腹膜下筋膜 後腹膜下筋膜
ている。 4 ）人工肛門作製（挙上腸管作製） 再度，腹腔鏡操作に移る。さきのS状結腸授動 時に切開した後腹膜を確認し，必要に応じて，頭 側へ切開を切り足す。同部の壁側腹膜を左手の鉗 子にて把持し，把持鉗子にてガーゼを使用しツッ ペルの要領で腹側へ向かって十分に剥離操作を行 う。この際，腹膜の損傷に気をつけなくてはなら ないが，不用意に圧をかけなければ損傷をきたす ことはない。ある程度の剥離操作を行った後，腹 腔鏡操作を一旦中断し， 4 番目のポート孔を含む 径25㎜程度の円状の皮膚切開を加える。脂肪織を 除去した後，筋膜を切開，さらに腹直筋を左右に わける。 ここで再び気腹をし，腹腔鏡観察下に，同部か らの用指的操作と腹腔鏡操作とを同時に行ってト ンネリングさせ，腹膜外経路を完成させる（図 6 ）。腹腔外より腸鉗子を挿入し，S状結腸を把持， ねじれが無いことを確認しつつ挙上する（図 7 ）。 腹腔内より剥がした壁側腹膜の部分にたるみが無 いように，可及的に腸管を牽引し，隙間をなくし ておく。縫縮はおこなっていない。あとは，適当 な高さになるように必要に応じて腸管の追加切除 を加え，型の如く人工肛門を作製する。ポート孔 を洗浄した後，閉創して手術を終了する。 Ⅲ．結 果 平 均 手 術 時 間 は398.7±75.6分， 平 均 出 血 量 332.1±408.5mlであった。食事開始日中央値 5 病 日，術後在院日数中央値は13日であった。これら は，同時期に当院で施行した開腹下のAPR38例 との比較においていずれも有意差を認めるには至 らなかった。組織学的病気分類はDukes A 4 例， Dukes C 3 例であり，すべて根治度Aであった。 術後 3 カ月目に腸管挙上目的にて剥離した腹膜 の間隙に頭側より空腸が侵入，挙上腸管の外側よ り尾側へ脱出し内ヘルニアを来たした症例を 1 例 認めた。緊急手術による解除を要したが，幸い腸 管壊死にはいたらなかった。その後も再発の兆候 は認めていない。 Ⅳ．考 察 1991年の報告以来［1］，腹腔鏡下の大腸切除術 は徐々に広まり，現在は多くの施設において施行 されるようになった。その一方で，低位の直腸癌 や肛門管癌に対する腹腔鏡補助下の腹会陰式直腸 切断術はいまだ限られた施設のみで行われ，更に は海外を含めてもそれを対象とした無作為対照臨 床試験はほとんど行われていない［5,6］。 直 腸 癌 も 対 象 と し たMRC CLASICC試 験 で は，局所再発率には有意差を認めないものの， circumferential margin陽性率は高率とされてい 壁側腹膜 壁側腹膜 術者指 術者指 図 6 腹膜外経路作成 後腹膜を腹腔鏡操作にてガーゼ等で可及的に鈍的 剥離し，次いでストマ孔より示指を挿入しトンネリ ングを完成させる。 壁側腹膜 壁側腹膜 Ｓ状結腸 Ｓ状結腸 図 7 腸管挙上 S状結腸をねじれが無いことを確認しつつ挙上す る。
る［7］。また，大腸癌治療ガイドライン2009年版 ［8］では「腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にあ り，かつ，直腸壁を貫通している癌の側方リンパ 節転移率は20.1％（側方郭清例のみ）であった。」 と明記されていることもあり，その適応には慎重 な検討を要するものと考えられる。当科において は，画像上術前に側方リンパ節転移が明らかでな いものを本術式の対象としているが，これまでに 術後に側方リンパ節の転移再発をきたした症例は 認めていない。 腹会陰式直腸切断術（APR）は人工肛門造設 を必要とする術式である。特に本邦においては， 人工肛門のための腸管の挙上は開腹手術において は腹膜外経路を用いるのが一般的であるが［9］， 腹腔鏡下での手術の場合，腹腔内経路を用いてい るとの報告が多い［10,11］。腹膜外経路を用いる 術式の利点としては，Goligherらが提唱している ように，人工肛門に起因する腸閉塞，人工肛門脱， 腸脱出（parastomal hernia），の防止にあるとさ れる［12］。また，洗腸を行う際に腸穿孔を起こし た場合でも腹膜炎を起こさずに済むことも利点の 一つとして挙げられている［13］。石田らの報告で は，腹膜外経路と腹膜内経路の比較において，有 意差は認めなかったものの腹膜外経路ではイレウ スの発生率が低かったと報告している［14］。今回 我々が行った症例 7 例のうち 1 例において，挙上 腸管と腹膜の間隙に空腸がくぐりぬけ，内ヘルニ ア嵌頓を起こした症例を経験した。これは，挙上 する腸管の口径より不必要に広くトンネリング （腹膜剥離）を行ったことが原因の一つと考えら れる。対策としては，サイズを考慮してトンネリ ングを行うことや状況に応じては，間隙を狭める ための縫合を行うことが必要かと考えられた。同 時期に施行した開腹下のAPR38症例の中には同 様の症例は認めておらず，腹腔鏡下手術という癒 着が起こりづらい環境が今回の内ヘルニアの発症 に災いした可能性は否定できないが，先述した対 策にて対応できるものと考えるとともに，開腹例 では認めた癒着性と考えられる腸閉塞症例（4/38 例）をLAPR症例ではこれまでのところ認めてい ない。 今回我々が検索し得た限りにおいては，国内・ 外において同様の報告は認めておらず，本報告は 非常に意義のあるものと思われるものの，合併症 等の検討には更なる症例の蓄積，長期にわたる観 察を要するものと考えられた。 腹腔鏡下の手術の利点の一つには，やはり整容 性が増すことが挙げられる。多くの施設において は 5port以上のport孔を用いて手術を施行してい るが［10,11］，当院においては 4port/2menで手術 を行っている。しかしながら今までのところ大き な支障を感じたことはない。さらに，左側腹部に 設けた，port孔を最終的にストマ孔として用い ているため，結果的に遺残する創は3 ヶ所となる （図 8 ）。 今回我々は，腹腔鏡下にAPRAを施行，さら に腹膜外経路を用いて腸管挙上を行いその施行が 十分に可能であることを確認した。また左側腹部 のポート孔をストマ孔に用いることにより，本術 式は整容性に優れるものと考えられた。 SUMMARY
Outcomes of laparoscopic colectomy have showed the good results in both short-term and long-term results compared with the results of open resections for colon cancer. Indeed, laparoscopic colectomy has spread worldwide currently. On the other hand, neither the techniques nor the indications for
Stoma
Stoma
図 8 術後第 7 病日目 左側腹部のポート孔をストマ孔 として用いており，腹部の創は 3 箇所となる。laparoscopic rectal resections are still established and only a small number of institutions perform laparoscopic procedure for rectal cancer. We have performed laparoscopic abdominoperineal resection for patients with lower rectal adenocarcinoma located at the position which has difficulty to remain enough safe distal resection margins and without lateral lymph node metastasis diagnosed by preoperative CT scan. We herein show our procedure of abdominoperineal resection with extraperitoneal colostomy using port site on the left lower abdomen to pass through the stoma.
文 献
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