第１６回平岡不整脈研究会 プログラム
日 時 ： 平 成 29 年 12 月 9 日 12:45 ~ 18:30 場 所 ：「KKR ホ テ ル 熱 海 」
静 岡 県 熱 海 市 春 日 町 ７ － ３ ９
Tel：0557-85-2000 FAX：0557-85-6604
12:40~12:45 開会挨拶 山根 禎一（慈恵医大・循環器内科）
12:45 ~ 13:10 セッション I ：症例報告１（上室頻拍）
座 長 ： 横 山 泰 廣 （ 聖 路 加 国 際 病 院 ・ 循 環 器 内 科 ） 鈴 木 誠 （ 横 浜 南 共 済 病 院 ・ 循 環 器 科 ）
1) 12:45 ~ 12:57
「 Low Voltage Zone 内 の Fragment potential を 標 的 と し た Perimitral AFL 治 療 戦 略 〜 両 方 向 性 ブ ロ ッ ク を 目 標 と し な い 一 法 〜 」 （ 症 例 ）
青 梅 市 立 総 合 病 院 循 環 器 内 科
〇後 藤 健 太 朗 （卒 後 8 年 ）、大 坂 友 希、 小 野 裕 一 、大 友 建 一 郎 、 2) 12:58 ~ 13:10
「2 つ の 房 室 結 節 を 有 し 、2 種 類 の 心 房 頻 拍 に 対 し て ア ブ レ ー シ ョ ン を 行 っ た 房 室 中 隔 欠 損 、Fontan 術 後 の 1 例 」（ 症 例 ）
１ 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 セ ン タ ー 小 児 心 臓 科 、２ 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 セ ン タ ー 心 臓 内 科
〇 森 仁 1,2（ 卒 後 ８ 年 ）、 住 友 直 方 1、 加 藤 律 史 2、 連 翔 太 1、 今 村 知 彦 1、 岩 下 憲 行 1、 長 田 洋 資 1、 戸 田 紘 一 、 中 野 茉 莉 恵 1、 小 柳 喬 幸 1、 小 島 拓 朗 1、 葭 葉 茂 樹 1、 小 林 俊 樹 1、 松 本 万 夫 2
13:11 ~ 13:49 セッション II: 症例報告２ （心室不整脈）
座 長 ：大 友 建 一 郎 （青 梅 市 立 総 合 病 院 ・ 循 環 器 内 科 ） 蜂 谷 仁 （ 土 浦 協 同 ・ 循 環 器 セ ン タ ー 内 科 ）
3) 13:11 ~ 13:23
「心 室 性 期 外 収 縮 時 に増 悪 する僧 房 弁 逆 流 を伴 った急 性 心 不 全 の １例」 （ 症 例 ）
聖 路 加 国 際 病 院 循 環 器 内 科
〇會 田 敏 （卒 後 10 年 ）、望 月 宏 樹 、木 全 啓 、西 畑 庸 介 、中 村 浩 章 、
横 山 泰 廣 4) 13:24 ~ 13:36
「 ベ ラ パ ミ ル 感 受 性 特 発 性 心 室 頻 拍 術 後 に 脚 枝 間 ・ 束 枝 間 リ エ ン ト リ ー を 認 め た 一 例 」 （ 症 例 ）
武 蔵 野 赤 十 字 病 院 循 環 器 科
〇 山 口 純 司 （ 卒 後 6 年 ）、 佐 川 雄 一 朗 、 渡 辺 敬 太 、 金 子 雅 一 、 三 輪 尚 之 、 永 田 恭 敏 、
5) 13:37 ~ 13:49
「 飲 酒 が 心 室 細 動 の 誘 因 と 考 え ら れ たBrugada症 候 群 の1例 」 症 例 ） 横 浜 南 共 済 病 院 ・ 循 環 器 内 科
○ 山 上 洋 介 （ 卒 後 ７ 年 ）、 鈴 木 誠 、 大 森 真 理 、 垰 本 優 太 、 金 田 俊 雄 、 飯 谷 宗 弘 、 島 田 博 史 、 萬 野 智 子 、 清 水 雅 人 、 藤 井 洋 之 、 山 分 規 義
関 東 学 院 大 学 ／ 小 田 原 循 環 器 病 院 西 﨑 光 弘
13:50 ~ 14:26 セッション III 基礎研究
座 長 ： 古 川 哲 史 （ 東 京 医 科 歯 科 大 学 何 件 生 体 情 報 薬 理 学 ） 相 澤 義 泰 （ 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 循 環 器 内 科 ）
6) 13:50 ~ 14:05
「 心 房 細 動 に 付 随 す る 全 身 性 炎 症 反 応 に お け る cell-free DNA の 寄 与 」
（ 研 究 ）
東 京 医 科 歯 科 大 学 難 治 疾 患 研 究 所 生 体 情 報 薬 理 学 東 京 医 科 歯 科 大 学 循 環 器 内 科
〇 山 添 正 博 、 笹 野 哲 郎 、 中 村 和 奏 、 高 橋 健 太 郎 、 井 原 健 介 、 平 尾 見 三 、 古 川 哲 史
7) 14:06 ~ 14:21
「 成 獣 オ ス マ ウ ス の 網 羅 的 m-RNA 発 現 解 析 に よ る 右 室 流 出 路 特 異 的 発 現 変 動 遺 伝 子 の 検 出 」 （ 研 究 ）
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 循 環 器 内 科
〇 伊 藤 章 吾❇�、 湯 浅 慎 介 、 相 澤 義 泰 、 中 嶋 一 晶 、 國 富 晃 、 樫 村 晋 、 関 倫 久 、 勝 俣 良 紀 、 西 山 崇 比 古 、 高 月 誠 司 、
福 田 恵 一
14:22 ～ 14:53 セッション IV 心房頻拍（研究）
座 長 ： 山 分 規 義 （ 横 浜 南 共 済 病 院 ・ 循 環 器 内 科 樋 口 晃 司 （ 平 塚 共 済 病 院 ・ 循 環 器 内 科 ）
8) 14:22 ～14:37
「若 年 者 の 年 代 別 の 異 所 性 心 房 頻 拍 の 起 源 の 分 布 に つ い て の 解 析 ～ 心
耳 起 源 の 特 徴 に つ い て ～ 」 （ 研 究 ） さ い た ま 赤 十 字 病 院 循 環 器 内 科
〇 平 尾 龍 彦 （ 卒 後 9 年 ）、 稲 村 幸 洋 、 加 藤 信 孝 、 高 宮 智 正 、 村 田 和 也 、 池 ノ 内 孝 、 新 田 義 一 、 新 田 純 一
9) 14:38 ～ 14:53
「Marshall 関 連 心 房 頻 拍 に お け る Ultra-high resolution map の 特 徴 」 （ 研 究 ）
東 京 都 立 広 尾 病 院 循 環 器 科
〇 河 村 岩 成,深 水 誠 二, 新 井 智 之, 川 尻 紘 平,田 邉 翔, 古 谷 野 康 記, 時 岡 紗 由 理, 宮 原 大 輔, 新 井 真 理 奈, 稲 垣 大, 宮 部 倫 典, 吉 田 精 孝, 宮 澤 聡, 中 田 晃 裕, 永 嶺 翔, 増 田 新 一 郎, 北 條 林 太 郎, 土 山 高 明, 渋 井 敬 志
14:54 ~ 15:25 セッション V 心房細動（研究）
座 長 ： 山 根 禎 一 （ 東 京 慈 恵 会 科 大 学 ・ 循 環 器 内 科 ） 深 水 誠 二 （ 都 立 広 尾 病 院 ・ 循 環 器 科 ）
10) 14:54 ~ 15:09
「持 続 性 心 房 細 動 に対 する wavelet解 析 とvoltage mapを指 標 としたアブ レーションの有 用 性 についての検 討 」 （研 究 ）
平 塚 共 済 病 院 循 環 器 内 科
〇 岩 井 慎 介 （ 卒 後 １1 年 ）、 戸 舎 稚 詞 、 樋 口 晃 司 、 11) 15:10 ~ 15:25
「 心 房 細 動 ア ブ レ ー シ ョ ン に お け る「 心 房 受 攻 性 」の 意 義 」 （ 研 究 ）
横 須 賀 共 済 病 院 循 環 器 セ ン タ ー 内 科
〇 中 島 淳（ 卒 後 16 年 ）、田 中 泰 章 、中 島 淳 、高 木 崇 光 、山 本 佑 、 林 洋 介 、 清 水 悠 輝 、 土 居 惇 一 、 田 代 燦 、 高 橋 淳
15:30 ~ 15:45 休憩
15;45 ~ 16: セッション VI 心房細動アブレーション
座 長 ； 高 橋 淳 （ 横 須 賀 共 済 病 院 。 循 環 器 セ ン タ ー 内 科 ） 新 田 順 一 （ 埼 玉 赤 十 字 病 院 ・ 循 環 器 内 科 ）
12) 15:45 ~ 16:00
『 ク ラ イ オ バ ル ー ン に よ る 肺 静 脈 閉 塞 グ レ ー ド と 肺 静 脈 隔 離 成 功 率 と の 関 係 ： 右 横 隔 神 経 麻 痺 を 軽 減 す る た め の 工 夫 』（ 研 究 ）
横 浜 市 立 み な と 赤 十 字 病 院 循 環 器 内 科
〇西 村 卓 郎 （卒 後 10 年 ）、山 内 康 照 、重 田 卓 俊 、青 柳 秀 史 、中 村 玲 奈 、
伊 藤 徳 彦 、 土 屋 勇 輔 、浅 野 充 寿 、志 村 吏 左 、鈴 木 秀 俊 、倉 林 学 、 沖 重 薫
13) 16:01 ~ 16:16
「 ク ラ イ オ バ ル ー ン ア ブ レ ー シ ョ ン 後 の 肺 静 脈 狭 窄 に 関 連 す る 解 剖 学 的 特 徴 の 検 討 」 （ 研 究 ）
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 付 属 病 院 循 環 器 内 科
〇 徳 竹 賢 一 （ 卒 後 10 年 ）、 佐 藤 秀 範 、 岡 島 英 梨 、 池 脇 宏 嗣 、 大 瀬 戸 宏 綱 、姜 錬 偲 、磯 谷 亮 太 、横 山 賢 一 、鳴 井 亮 介 、山 下 省 吾 、 徳 田 道 史 、 松 尾 征 一 郎 、 山 根 禎 一
14) 16:17 ~ 16:32
「 発 作 性 心 房 細 動 に お け る ク ラ イ オ バ ル ー ン 先 端 圧 ガ イ ド 下 肺 静 脈 隔 離 術 の 有 用 性 」 （ 研 究 ）
土 浦 協 同 病 院 ・ 循 環 器 セ ン タ ー 内 科
〇 山 尾 一 哉 （ 卒 後 12 年 ）、 蜂 谷 仁 、 久 佐 茂 樹 、 五 十 嵐 都 、 梶 山 貴 嗣 、 菅 野 昭 憲 、 佐 藤 慶 和 、 山 口 正 男 、 家 坂 義 人
16:32 ~ 16:35 小休止
16:35
~17:35 特別セッション
14) 16:35 ~ 17:35 「 バ ル ー ン ・ テ ク ノ ロ ジ ー の 光 と 影 」 座 長 ； 桜 田 春 水 （ 東 京 都 保 健 医 療 公 社 大 久 保 病 院 ）
（ １ ） 「ホ ッ ト バ ル ー ン の 開 発 経 緯 と 安 全 性 と 有 効 性」
葉 山 ハ ー ト セ ン タ ー ・ 不 整 脈 セ ン タ ー 長 佐 竹 修 太 朗 先 生
（ ２ ）「 ク ラ イ オ バ ル ー ン の 利 点 と 欠 点 」 さ い た ま 赤 十 字 病 院 ・ 循 環 器 内 科 部 長 新 田 順 一 先 生
15) 17:36 ~ 18:35 特 別 講 演
座 長 ； 家 坂 義 人 （ 土 浦 協 同 病 院 ・ 院 長 ）
「Purkinje不整脈とともに歩んだ私の半生」
筑波大学医学医療系循環器不整脈学講座・ 教 授 野 上 昭 彦 先 生
16)18:35 ~ 18:40 講 評 土 浦 協 同 病 院 ・ 院 長 家 坂 義 人
17)18:40 ~ 18:45 総 括 平 岡 昌 和
19:00 ～ 21:00 忘年会
司会：田中 泰章（横須賀共済病院・循環器センター内科）
忘年会・開会挨拶：家坂 義人 （土浦協同病院）
乾杯 西崎 光弘 （関東学院大学）
２１：００頃 総括及び閉会挨拶：桜田 春水 （大久保病院）
「２０１ 7 年平岡不整脈研究会抄録」
(1）
「 Low Voltage Zone 内 の Fragment potential を 標 的 と し た Perimitral AFL 治 療 戦 略 〜 両 方 向 性 ブ ロ ッ ク を 目 標 と し な い 一 法 〜 」
青 梅 市 立 総 合 病 院 循 環 器 内 科
後 藤 健 太 朗 、大 坂 友 希、 小 野 裕 一 、大 友 建 一 郎 、
症 例 は 70 代 男 性 。 心 房 細 動 に 対 す る 肺 静 脈 隔 離 、 左 房 後 壁 隔 離 後 遠 隔 期 に 非 通 常 型 心 房 粗 動 （AFL） で 再 発 し perimitral AFL と 診 断 し た 。 頻 拍 中 voltage map で 左 房 前 壁 領 域 に 低 電 位 領 域 （LVZ） と 頻 拍 周 期 中 の 1/3 程 度 の 時 間 を coverす る fragment potential(FrP)を 複 数 認 め た 。一 方 で mitral isthmus (MI) は 比 較 的 電 位 が 保 た れ て い た 。 左 房 前 壁 LVZ 内 の FrP 記 録 部 で PPI が 頻 拍 周 期 に 近 似 し て い た こ と か ら 、 同 領 域 が 本 頻 拍 の slow conduction と な っ て い る 可 能 性 を 考 え 頻 拍 中 に 焼 灼 を 加 え る と 頻 拍 は 周 期 延 長 を 伴 い つ つ termination を 得 た 。 以 後 は perimitral AFL を 含 め 、 い ず れ の 頻 拍 も 誘 発 不 能 と な っ た 。
Macro AFL の 標 準 的 治 療 戦 略 は 両 方 向 性 ブ ロ ッ ク 作 成 で あ る と は 思 わ れ る 。 し か し 実 際 の 臨 床 に お け る perimitral AFL に つ い て 言 う な ら 、MI 領 域 に 一 元 的 な 両 方 向 性 ブ ロ ッ ク を 作 成 す る 事 が 困 難 な ケ ー ス や 、critical な 不 整 脈 器 質 が MI 領 域 で は な く 左 房 前 壁 領 域 に 存 在 し て い る 症 例 に 出 く わ す 事 も 多 々 あ る 。こ う し た 症 例 に 対 し 頻 拍 回 路 を 成 立 せ し め て い る slow conduction 部 位 を 推 定 し 標 的 と す る こ と で 治 療 に 成 功 し た 3 例 を 文 献 と 併 せ て 報 告 す る 。
(2)
「2 つ の 房 室 結 節 を 有 し 、2 種 類 の 心 房 頻 拍 に 対 し て ア ブ レ ー シ ョ ン を 行 っ た 房 室 中 隔 欠 損 、Fontan 術 後 の 1 例 」
１ 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 セ ン タ ー 小 児 心 臓 科 、２ 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 セ ン タ ー 心 臓 内 科
森 仁 1,2、 住 友 直 方 1、 加 藤 律 史 2、 連 翔 太 1、 今 村 知 彦 1、 岩 下 憲 行
1、 長 田 洋 資 1、 戸 田 紘 一 、 中 野 茉 莉 恵 1、 小 柳 喬 幸 1、 小 島 拓 朗 1、 葭 葉 茂 樹 1、 小 林 俊 樹 1、 松 本 万 夫 2
症 例 は 18 歳 の 男 性 。 出 生 後 に 肺 動 脈 弁 閉 鎖 症 、 完 全 大 血 管 転 位 症 と 診 断 さ れ 、2 歳 10 ヶ 月 時 に Fontan 術 を 施 行 し た 。13 歳 時 に 動 悸 を 自 覚 し 上 室 性 頻 拍 を 認 め ア ブ レ ー シ ョ ン を 施 行 、単 心 房 起 源 の 巣 状 興 奮 パ タ ー ン の 頻 拍 で あ り ア ブ レ ー シ ョ ン に よ っ て 頻 拍 の 停 止 が 得 ら れ た 。 こ の 際 に 心 房 ペ ー シ ン グ 時 、 及 び 洞 調 律 時 に 2 つ の QRS 波
形 を 認 め 、房 室 結 節 が 2 つ あ る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た が 、頻 拍 が 誘 発 さ れ な か っ た た め 手 技 を 終 了 し た 。18 歳 時 に 頻 拍 の 再 発 を 認 め ア ブ レ ー シ ョ ン を 施 行 。房 室 弁 の 4 時 方 向 に 減 衰 伝 導 特 性 を 有 す る 室 房 伝 導 を 認 め 、 心 房 期 外 刺 激 に て CL340ms の 頻 拍 が 誘 発 さ れ た 。 頻 拍 は 洞 調 律 時 と 同 一 QRS 波 形 で あ り 、 頻 拍 中 の 再 早 期 心 房 興 奮 部 位 は 室 房 伝 導 の 再 早 期 部 位 と 一 致 し て い た 。心 房 刺 激 時 の 最 早 期 心 室 興 奮 部 位 は 弁 輪 10 時 方 向 で あ り 、 順 伝 導 の 主 た る 房 室 結 節 と 考 え ら れ た 。 以 上 よ り 主 た る 房 室 結 節 を 順 伝 導 し 他 方 の 房 室 結 節 を 逆 伝 導 す る 回 帰 性 頻 拍 が 疑 わ れ た 。 室 房 伝 導 の 再 早 期 部 位 を 焼 灼 し 逆 伝 導 は 消 失 し 、 以 後 、 頻 拍 の 誘 発 は 不 能 と な っ た 。2 つ の 房 室 結 節 を 介 す る 回 帰 性 頻 拍 に 対 し て ア ブ レ ー シ ョ ン を 行 な っ た 房 室 中 隔 欠 損 、Fontan 術 後 の 1 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。
(3)
「心 室 性 期 外 収 縮 時 に増 悪 する僧 房 弁 逆 流 を伴 った急 性 心 不 全 の１例」 聖 路 加 国 際 病 院 循 環 器 内 科
會 田 敏 、望 月 宏 樹 、木 全 啓 、西 畑 庸 介 、中 村 浩 章 、横 山 泰 廣
症 例 ：急 性 心 不 全 のため入 院 した 75 歳 女 性 。その１ヶ月 前 のホルター心 電 図 で心 室 期 外 収 縮 （PVC）頻 発 （35389 拍/日 ）を認 めていた。心 エコーで 左 心 機 能 低 下 （LVEF17%）、右 脚 ブロック・下 方 軸 型 PVC 時 の僧 房 弁 逆 流
（MR）の増 悪 を認 めた。薬 剤 抵 抗 性 の頻 発 性PVC時 のMR増 悪 が心 不 全 の 一 因 と考 え、左 室 前 壁 基 部 起 源 のPVCに対 してカテーテルアブレーションを 行 う、PVC 減 少 によって左 室 機 能 の改 善 を認 めた。
考 察 ：本 症 例 のような PVC 時 の MR 増 悪 はほとんど知 られていない。PVC の頻 脈 源 性 心 不 全 は PVC 頻 度 だけでなく、本 症 例 のように PVC 時 の弁 膜 症 増 悪 も関 与 している可 能 性 が考 えられる。
(4)
「 ベ ラ パ ミ ル 感 受 性 特 発 性 心 室 頻 拍 術 後 に 脚 枝 間・束 枝 間 リ エ ン ト リ ー を 認 め た 一 例 」
武 蔵 野 赤 十 字 病 院 循 環 器 内 科
山 口 純 司 、 佐 川 雄 一 朗 、 渡 辺 敬 太 、 金 子 雅 一 、 三 輪 尚 之 、 永 田 恭 敏
症 例 は 53 歳 男 性 。2016 年 2 月 ベ ラ パ ミ ル 感 受 性 右 脚 ブ ロ ッ ク 左 軸 偏 位 型 心 室 頻 拍(VT1)に 対 し て ア ブ レ ー シ ョ ン を 施 行 。左 脚 後 枝 型 VT と 診 断 し 左 脚 後 枝 の 心 室 接 合 部 領 域 を 焼 灼 し 誘 発 不 能 と な り 終 了 。し か し 、VT1 が 再 発 し 同 年 6 月 に 左 脚 後 枝 領 域 の 比 較 的 近 位 部 を 焼 灼 し た 。 そ の 後 、 右 脚 ブ ロ ッ ク 右 軸 偏 位 型 VT を 認 め さ ら に ア ブ レ ー シ ョ ン を 施 行 。右 脚 ブ ロ ッ ク 右 軸 偏 位 型 の VT2 と 左 脚 ブ ロ ッ ク 左 軸 偏 位 型 の VT3 が 誘 発 さ れ た 。VT2、VT3 と も に 直 前 の His 束 間 が 次 の 心 室
間 興 奮 時 間 を 規 定 し 右 室 心 尖 部 か ら の エ ン ト レ イ ン メ ン ト ペ ー シ ン グ は VT2 で は PPI>TCL で あ っ た が 、VT3 で は PPI=TCL で あ っ た 。 頻 拍 中 に VT2 と VT3 は 相 互 に 移 行 す る 現 象 が 見 ら れ た 。 そ の 興 奮 パ タ ー ン か ら 左 脚 後 枝 領 域 に 共 通 の 遅 伝 導 路 を 有 し 、左 脚 前 枝 を 順 行 性 に 伝 導 す る 束 枝 間 リ エ ン ト リ ー(VT2)と 右 脚 を 順 行 性 に 伝 導 す る 脚 枝 間 リ エ ン ト リ ー(VT3)と 診 断 し た 。 左 脚 後 枝 基 部 の 焼 灼 で ど ち ら の 頻 拍 も 誘 発 不 能 と な っ た 。ベ ラ パ ミ ル 感 受 性 特 発 性 心 室 頻 拍 に お い て 術 後 に 脚 枝 間 ・ 束 枝 間 リ エ ン ト リ ー が 起 き た 例 は 稀 で あ り 、若 干 の 考 察 を 含 め て 報 告 す る 。
(5)
「 飲 酒 が 心 室 細 動 の 誘 因 と 考 え ら れ た Brugada 症 候 群 の 1 例 」 横 浜 南 共 済 病 院 循 環 器 内 科
山 上 洋 介 、 鈴 木 誠 、 大 森 真 理 、 垰 本 優 太 、 金 田 俊 雄 、 飯 谷 宗 弘 、島 田 博 史 、萬 野 智 子 、清 水 雅 人 、藤 井 洋 之 、 山 分 規 義
関 東 学 院 大 学 ／ 小 田 原 循 環 器 病 院 西 﨑 光 弘
症 例 は 59 歳 、 男 性 。 飲 酒 中 に 前 兆 な く 失 神 し た 。 そ の 後 、 数 分 で 自 然 に 意 識 は 改 善 し た 。救 急 車 要 請 、車 内 及 び 救 急 外 来 に て 心 室 細 動 を 認 め 、電 気 的 除 細 動 に よ り 洞 調 律 に 復 帰 し た 。心 電 図 は 完 全 右 脚 ブ ロ ッ ク だ が 、Coved 型 ST 上 昇 に 類 似 し た 波 形 で あ り 、 イ ソ プ ロ テ レ ノ ー ル 持 続 静 注 後 、心 室 細 動 の 再 発 は な く 、有 効 と 判 断 さ れ た 。ピ ル ジ カ イ ニ ド 負 荷 試 験 に てCoved型 のST上 昇 を 認 め 、以 上 よ りBrugada 症 候 群 と 診 断 し 、二 次 予 防 と し て S-ICD 植 え 込 み を 行 っ た 。節 酒 を 指 示 し た う え で 退 院 と し た が 、退 院 7 日 目 に 飲 酒 後 に 失 神 。心 室 細 動 に 対 す る S-ICD の 適 切 作 動 が 確 認 さ れ た 。禁 酒 及 び ベ プ リ ジ ル 内 服 に よ り 、3 か 月 間 の 経 過 観 察 で は 心 室 細 動 の 再 発 は 認 め て な い 。 今 回 、 飲 酒 が 心 室 細 動 の 誘 因 と 考 え ら れ る Brugada 症 候 群 の 二 次 予 防 に 関 し て 文 献 的 に 考 察 し 、 報 告 す る 。
(6)
「 心 房 細 動 に 付 随 す る 全 身 性 炎 症 反 応 に お け る cell-free DNA の 寄 与 」
東 京 医 科 歯 科 大 学 難 治 疾 患 研 究 所 生 体 情 報 薬 理 学 東 京 医 科 歯 科 大 学 循 環 器 内 科
山 添 正 博 、 笹 野 哲 郎 、 中 村 和 奏 、 高 橋 健 太 郎 、 井 原 健 介 、 平 尾 見 三 、 古 川 哲 史
心 房 細 動 に は 全 身 性 炎 症 反 応 が 付 随 す る こ と が 知 ら れ て い る が 、そ の 明 確 な 機 序 は 明 ら か に さ れ て い な い 。我 々 は 細 胞 外 に 放 出 さ れ 血 中
を 循 環 す る cell-free DNA に 着 目 し 、 心 房 細 動 と の 関 連 、 な ら び に 炎 症 反 応 に 対 す る 影 響 を 検 討 し た 。 ヒ ト 血 漿 中 cell-free DNA は 洞 調 律 群 に 比 べ て 持 続 性 心 房 細 動 群 で 有 意 に 高 値 で あ っ た 。ま た マ ウ ス 心 房 筋 細 胞 か ら 放 出 さ れ た cell-free DNA の 刺 激 に よ り 、 マ ク ロ フ ァ ー ジ に お け る 炎 症 性 サ イ ト カ イ ン の 発 現 亢 進 が 認 め ら れ た 。cell-free DNA は 心 房 細 動 に 合 併 す る 非 感 染 性 炎 症 反 応 機 転 へ 関 与 し て い る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。
(7)
「成 獣 オ ス マ ウ ス の 網 羅 的 m-RNA 発 現 解 析 に よ る 右 室 流 出 路 特 異 的 発 現 変 動 遺 伝 子 の 検 出 」
慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 循 環 器 内 科
伊 藤 章 吾❇�、 湯 浅 慎 介 、 相 澤 義 泰 、 中 嶋 一 晶 、 國 富 晃 、 樫 村 晋 、 関 倫 久 、 勝 俣 良 紀 、 西 山 崇 比 古 、 高 月 誠 司 、
福 田 恵 一
背 景: Brugada 症 候 群 の 病 態 は 全 容 が 未 解 明 で あ り 特 異 的 薬 物 療 法 の 確 立 に 至 っ て い な い 。2011 年 に Nademanee ら が 、Brugada 症 候 群 患 者 剖 検 例 の 右 室 流 出 路(RVOT)で は 線 維 脂 肪 変 性 を 来 し て い る こ と を 報 告 し 、同 部 位 の 拡 張 期 電 位 を 指 標 に カ テ ー テ ル ア ブ レ ー シ ョ ン を 行 う こ と で 治 療 す る こ と が 可 能 と な っ た 。し か し RVOT に 有 意 に 伝 導 遅 延 領 域 を 生 じ る 原 因 は 不 明 で あ る 。我 々 は 、RVOT に は 線 維 脂 肪 変 性 を 来 す 背 景 を 有 し 、 遺 伝 子 変 異 や 環 境 因 子 が ト リ ガ ー と な り Brugada 症 候 群 を 発 症 す る の で は な い か と 考 え 、 成 獣 オ ス マ ウ ス の RVOT に 特 異 的 な 発 現 変 動 遺 伝 子 を 検 出 し よ う と 試 み た 。
方 法: ま ず 解 析 に 適 し た マ ウ ス の 週 数 を 決 め る た め 生 後 4 日 目 か ら 32 週 目 の オ ス マ ウ ス の 心 臓 を RVOT、右 室 、左 室 自 由 壁 、中 隔 に 分 け 、 定 量 PCR 法 で い く つ か の 遺 伝 子 発 現 解 析 を 行 っ た 。RVOT に 興 味 深 い 遺 伝 子 発 現 パ タ ー ン を 呈 し て い た も の が 12 週 齢 で あ っ た た め 、8 個 体 の 12 週 オ ス マ ウ ス の 各 所 の 心 室 筋 か ら m-RNA を 抽 出 し 、Aggilent 社 の4×60Kマ イ ク ロ ア レ イ を 用 い て 網 羅 的 遺 伝 子 発 現 解 析 を 行 っ た 。
結 果:ま ず 12 週 齢 オ ス マ ウ ス （ ヒ ト の 壮 年 期 に 相 当 ） で は 有 意 差 を も っ て RVOT で SCN5A の 発 現 量 が 少 な く 、 胎 児 型 ミ オ シ ン 重 鎖 が 多 く 発 現 し て い た 。こ の こ と は RVOT 心 筋 が 不 全 心 筋 に 似 た 特 性 を 内 在 し て い る こ と を 表 す 所 見 で あ っ た 。次 に マ イ ク ロ ア レ イ に よ る 網 羅 的 遺 伝 子 発 現 変 動 解 析 結 果 を 基 に 統 計 学 的 処 理（ANOVA, FDR<0.05）を 行 い 、995 種 類 の 発 現 変 動 遺 伝 子 を 抽 出 し た 。 特 に 高 発 現 で あ っ た 遺 伝 子 は 、ADIPOQ (約 27倍), CIDEC (約 18倍), AEBP1 (約 9倍)で あ り 、 脂 肪 細 胞 で 特 異 的 に 発 現 す る 遺 伝 子 が 目 立 っ た 。こ の 上 流 の 遺 伝 子 を 検 出 す る 目 的 で パ ス ウ ェ イ 解 析 を 行 い 、RVOT で 有 意 に 活 性 化 し て い る パ ス ウ ェ イ を 同 定 し た 。こ の パ ス ウ ェ イ を 構 成 す る 主 要 な 遺 伝 子 を ノ ッ ク ア ウ ト し た マ ウ ス を 用 い て 、 さ ら な る 解 析 を 行 っ て い る 。
結 論: 成 獣 オ ス マ ウ ス の RVOT は 他 の 部 位 と 比 べ 、不 全 心 筋 の 特 性 を 有 す る 遺 伝 子 発 現 変 化 に 加 え 、脂 肪 細 胞 に 特 異 的 な 遺 伝 子 の 高 発 現 を 認 め た 。パ ス ウ ェ イ 解 析 で 上 流 の 因 子 が 検 出 さ れ 、こ の パ ス ウ ェ イ が RVOT 脂 肪 化 の 核 と な る 因 子 、つ ま り Brugada 症 候 群 の 原 因 と 考 え ら れ 、 遺 伝 子 改 変 マ ウ ス を 用 い た 解 析 を 行 う 必 要 が あ る 。
(8)
「若 年 者 の 年 代 別 の 異 所 性 心 房 頻 拍 の 起 源 の 分 布 に つ い て の 解 析 ～
心 耳 起 源 の 特 徴 に つ い て ～ 」」 さ い た ま 赤 十 字 病 院 循 環 器 科
平 尾 龍 彦 、 稲 村 幸 洋 、 加 藤 信 孝 、 高 宮 智 正 、 村 田 和 也 、 池 ノ 内 孝 、 新 田 義 一 、 新 田 純 一
【 背 景 】小 児 で は 異 所 性 心 房 頻 拍 に は 心 耳 起 源 が 多 い と さ れ て い る が 、 若 年 者 の 年 代 別 の 異 所 性 心 房 頻 拍 の 起 源 に つ い て は 未 だ 明 ら か に さ れ て い な い 。【 方 法 と 結 果 】 当 院 で 異 所 性 心 房 頻 拍 に 対 し て カ テ ー テ ル ア ブ レ ー シ ョ ン 治 療 を 施 行 し た 40 歳 未 満 の34例 に つ い て 後 ろ 向 き に 解 析 を 施 行 し た 。心 耳 起 源 が 11 例 、そ れ 以 外 が 23 例 お り 、心 耳 群 と 非 心 耳 群 を 比 較 す る と 、 心 耳 群 で 年 齢 が 若 い, 男 性 が 多 い, 無 症 候 性 が 多 い 、incessant form が 多 い 傾 向 が 見 ら れ た 。年 代 別 に 比 較 を す る と 10 代 で は 心 耳 起 源 が 多 か っ た が 、20 代 、30 代 で は 肺 静 脈 、房 室 弁 輪 、冠 静 脈 洞 、分 界 稜 を 起 源 と す る も の が 多 い 傾 向 が 見 ら れ た 。【 結 論 】10 代 と 20 代 以 降 と で は 異 所 性 心 房 頻 拍 の 分 布 が 大 き く 異 な り 、 10 代 で は 心 耳 起 源 が 、20 代 以 降 は 肺 静 脈 、 房 室 弁 輪 、 冠 静 脈 洞 、 分 界 稜 起 源 が 多 い こ と が わ か っ た 。
（ ９)
「Marshall 関 連 心 房 頻 拍 に お け る Ultra-high resolution map の 特 徴 」
東 京 都 立 広 尾 病 院 循 環 器 科
河 村 岩 成, 深 水 誠 二, 新 井 智 之, 川 尻 紘 平,田 邉 翔, 古 谷 野 康 記, 時 岡 紗 由 理, 宮 原 大 輔, 新 井 真 理 奈, 稲 垣 大, 宮 部 倫 典, 吉 田 精 孝, 宮 澤 聡, 中 田 晃 裕, 永 嶺 翔, 増 田 新 一 郎, 北 條 林 太 郎, 土 山 高 明, 渋 井 敬 志
2017年4月 か ら10月 ま で に 当 院 でUltra-high resolution mapping system (Rhythmia)を 使 用 し て 心 房 頻 拍 に 対 す る 電 気 生 理 学 的 検 査 を 施 行 し た 24 症 例 中 6 症 例 で Marshall 関 連 心 房 頻 拍(MRAT)と 診 断 し た 。6 症 例 中 3 症 例 で は 僧 帽 弁 峡 部 へ の 治 療 歴 が あ っ た 。 さ ら に 残 り の 3 症 例 中 2 症 例 に 関 し て も session 中 に 僧 帽 弁 峡 部 へ の 治 療 後 に MRAT が 出 現 し た 。Ultra-high resolution mappingに お け る MRAT
の activation は 全 例 で centrifugal pattern と な り 、6 例 中 4 例 で は 心 内 膜 側 で の 瘢 痕 領 域 内 に 心 外 膜 側 の 伝 導 を 反 映 し た 微 小 電 位 を 記 録 し た 。 全 例 で Marshall 束 の 対 側 で の 通 電 に て 頻 拍 は 停 止 し た 。 Ultra-high resolution mapping systemを 使 用 し た MRATの 当 院 に お け る 診 断 基 準 を 含 め 報 告 す る 。
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「持 続 性 心 房 細 動 に対 する wavelet 解 析 と voltage mapを指 標 としたアブ レーションの有 用 性 についての検 討 」
平 塚 共 済 病 院 循 環 器 科
岩 井 慎 介 、 戸 舎 稚 詞 、 樋 口 晃 司 、
【方 法 】50 例 の持 続 性 心 房 細 動 に対 して、wavelet 解 析 と洞 調 律 中 の voltage map を指 標 にアブレーションを施 行 した。肺 静 脈 隔 離 後 、左 心 房 内 の 1.0 mV 以 下 の低 電 位 領 域 と wavelet 解 析 による pseudo
frequency[PF]＞6.5 Hz, coefficient of variation＜20 の領 域 に対 する アブレーションを追 加 した。不 整 脈 再 発 の有 無 につき、linear アブレーション を施 行 した持 続 性 心 房 細 動 45例 と比 較 検 討 した。【結 果 】1.0mV以 下 の低 電 位 領 域 は 28 例 、6.5Hz 以 上 の high PF領 域 は 23 例 で認 めた。左 心 房 内 の心 房 細 動 基 質 に対 するアブレーションは 23 例 (46%)で施 行 し、27 例 (54%)は肺 静 脈 隔 離 のみ施 行 した。初 回 セッション後 1 年 後 の洞 調 律 維 持 率 はそれぞれ 92%と 67% (log-rank, p=0.012) であり、wavelet 解 析 と voltage map を指 標 にアブレーションを施 行 した群 で有 意 に高 かった。【結 語 】voltage mapと wavelet 解 析 を指 標 にしたストラテジーは心 房 細 動 基 質 に対 するアブレーションを要 する症 例 を層 別 化 でき、linear アブレーション と比 較 し不 整 脈 再 発 を抑 制 した。
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「 心 房 細 動 ア ブ レ ー シ ョ ン に お け る 「 心 房 受 攻 性 」 の 意 義 」
横 須 賀 共 済 病 院 循 環 器 セ ン タ ー 内 科
中 島 淳 、 田 中 泰 章 、 中 島 淳 、 高 木 崇 光 、 山 本 佑 、 林 洋 介 、
清 水 悠 輝 、 土 居 惇 一 、 田 代 燦 、 高 橋 淳
心 房 細 動 の ア ブ レ ー シ ョ ン 中 に カ テ ー テ ル の 機 械 的 刺 激 に よ り 容 易 に 心 房 細 動 が 起 こ る こ と が あ る 。 し か し 、こ の よ う な 所 謂 、心 房 受
攻 性 の 高 さ の 臨 床 的 意 味 合 い に つ い て 検 討 し た 研 究 は 全 く 存 在 し な い 。 当 院 で ア ブ レ ー シ ョ ン 治 療 を 行 な っ た 発 作 性 心 房 細 動 症 例 1944 例 に つ い て 、カ テ ー テ ル の 刺 激 に よ り 2 回 以 上 心 房 細 動 が 起 こ っ た 場 合 を 心 房 受 攻 性 陽 性 と 定 義 し 、 そ の 臨 床 的 意 義 を 検 討 し た 。
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「 ク ラ イ オ バ ル ー ン に よ る 肺 静 脈 閉 塞 グ レ ー ド と 肺 静 脈 隔 離 成 功 率 と の 関 係：右 横 隔 神 経 麻 痺 を 軽 減 す る た め の 当 院 の 取 り 組 み に つ い て 」
横 浜 市 立 み な と 赤 十 字 病 院
西 村 卓 郎 、 山 内 康 照 、 重 田 卓 俊 、 青 柳 秀 志 、 中 村 知 史 、 山 下 光 美 、 伊 藤 徳 彦 、 土 屋 勇 輔 、 浅 野 充 寿 、 志 村 吏 左 、 鈴 木 秀 俊 、 倉 林 学 、 沖 重 薫
【 背 景 】
ク ラ イ オ バ ル ー ン(CB)に よ る 肺 静 脈 隔 離 （PVI） の 成 功 率 は 、 バ ル ー ン に よ る 肺 静 脈 の 閉 塞 状 態 に 影 響 を 受 け 、完 全 閉 塞 さ れ た ほ う が バ ル ー ン 温 度 も 下 が り PVI 成 功 率 も 高 い こ と が 報 告 さ れ て い る 。今 回 我 々 は 、バ ル ー ン に よ る 閉 塞 状 況 と バ ル ー ン 温 度 や PVI成 功 率 と の 関 係 を 個 々 の 4 本 の PV 毎 に 検 討 し た ［ 試 験 1］ 。 さ ら に そ の 結 果 を 基 に 、 右 上 肺 静 脈 （RSPV） 隔 離 に 関 し て は 、 あ え て 完 全 閉 塞 さ せ な い 状 態 で PVI を 行 い 、PVI 成 功 率 や 横 隔 神 経 麻 痺 の 出 現 頻 度 を 検 討 し た［ 試 験 ２ ］ 。
【 方 法 ・ 結 果 】
［ 試 験 １ ］ 当 院 で PVI を 施 行 し た 心 房 細 動 患 者 179 名 を 対 象 に 、 肺 静 脈 閉 塞 グ レ ー ド(OG)と 急 性 期 PVI 隔 離 率 や Nadir temperature を 後 ろ 向 き に 解 析 し た 。RIPV に お い て の み 非 完 全 閉 塞 （OG3： わ ず か に 造 影 剤 が 漏 洩 す る 状 態 ）と 完 全 閉 塞（OG4）で 急 性 期 PVI成 功 率 に 有 意 差 が み ら れ （58% vs 98%; p<0.0001）、他 の 3 本 の PV に お い て は 急 性 期 PVI 成 功 率 に 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た 。RSPVに お い て は OG3 と OG4 と も に 95％ 以 上 の PVI 隔 離 成 功 率 で あ り 、 さ ら に バ ル ー ン の Nadir temperature に 関 し て も ま っ た く 差 が な か っ た 。
［ 試 験 ２ ］ RSPV の 隔 離 に 関 し て 、 敢 え て 完 全 閉 塞 さ せ な い 状 態 で 冷 凍 を 開 始 し た OG3 群 (n=82)と 、 通 常 ど お り 完 全 閉 塞 を 目 指 し て PVI を 施 行 し た OG4 群 (n=138)と の 間 で 、 治 療 成 績 や 合 併 症 に つ い
て 比 較 検 討 し た 。OG3 群 に お い て は 、ま ず OG4 の 状 態 を 確 認 し た 後 、 先 端 造 影 を し な が ら バ ル ー ン を 手 前 に ゆ っ く り 引 き 抜 き 、造 影 剤 の 漏 れ が 確 認 で き た と こ ろ で 冷 凍 を 開 始 し た 。結 果：両 群 間 に お い て 、急 性 期 PVI 成 功 率 、Nadir temperature、PVI ま で の 時 間 に 有 意 差 は な く 、 横 隔 神 経 麻 痺 の 発 生 率 は 、OG4 群 ５ 例 （3.6%） に 対 し 、OG3 群 は 0 例 （0%） と 有 意 に （p=0.03）OG3 群 で 少 な か っ た 。
【 結 語 】
RSPV の 隔 離 に 際 し, 意 図 的 に OG3 と し て 冷 凍 を 行 う こ と に よ り 、急 性 期 PVI 成 功 率 を 下 げ る こ と な く 、横 隔 神 経 麻 痺 を 軽 減 で き る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。
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「 ク ラ イ オ バ ル ー ン ア ブ レ ー シ ョ ン 後 の 肺 静 脈 狭 窄 に 関 連 す る 解 剖 学 的 特 徴 の 検 討 」
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 付 属 病 院 循 環 器 内 科 徳 竹 賢 一 、 佐 藤 秀 範 、 岡 島 英 梨 、 池 脇 宏 嗣 、
大 瀬 戸 宏 綱 、姜 錬 偲 、磯 谷 亮 太 、横 山 賢 一 、鳴 井 亮 介 、山 下 省 吾 、 徳 田 道 史 、 松 尾 征 一 郎 、 山 根 禎 一
ク ラ イ オ ア ブ レ ー シ ョ ン の 合 併 症 と し て 肺 静 脈 狭 窄 は 知 ら れ て い る が 、狭 窄 に 関 連 し た 因 子 に つ い て は ま だ 不 明 な 点 が 多 い 。今 回 、ク ラ イ オ バ ル ー ン に よ る 心 房 細 動 ア ブ レ ー シ ョ ン を 施 行 し た 126 症 例 に お い て 、肺 静 脈 狭 窄 の 発 生 率 と 解 剖 学 的 特 徴 を 検 討 し 、肺 静 脈 の 左 房 へ の 連 結 角 度 等 に お い て 興 味 あ る 知 見 を 得 た の で 、考 察 も 含 め て 報 告 す る 。
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「 発 作 性 心 房 細 動 に お け る ク ラ イ オ バ ル ー ン 先 端 圧 ガ イ ド 下 肺 静 脈 隔 離 術 の 有 用 性 」
山 尾 一 哉 、 蜂 谷 仁 、 久 佐 茂 樹 、 五 十 嵐 都 、 梶 山 貴 嗣 、 菅 野 昭 憲 、 佐 藤 慶 和 、 山 口 正 男 、 家 坂 義 人
ク ラ イ オ バ ル ー ン ア ブ レ ー シ ョ ン に お い て 肺 静 脈 閉 塞 は 一 般 的 に 造 影 剤 注 入 に よ っ て 確 認 さ れ る 。し か し な が ら 複 数 回 に 及 ぶ 肺 静 脈 造 影 は 塞 栓 物 質 の 心 内 混 入 の 可 能 性 を 増 大 さ せ 、周 術 期 の 無 症 候 性 脳 梗 塞 の リ ス ク を 増 加 さ せ る 可 能 性 が あ る 。
今 回 我 々 は 肺 静 脈 隔 離 法 と し て 、 造 影 剤 を 用 い な い バ ル ー ン 先 端 圧 を 指 標 と し た 閉 塞 確 認 法 を 用 い 、術 後 の 無 症 候 性 脳 梗 塞 の 発 生 率 と 術 中 の 経 頭 蓋 超 音 波 ド プ ラ ー(Transcranial Doppler:TCD)に お け る 微
小 栓 子 シ グ ナ ル（microembolic signals:MES）数 か ら 、本 法 の 無 症 候 性 脳 梗 塞 に 対 す る 有 用 性 を 検 討 し た 。
特別セッション「
バ ル ー ン テ ク ノ ロ ジ ー の 光 と 影 」（ １ ） 「 ホ ッ ト バ ル ー ン の 開 発 経 緯 と 安 全 性 と 有 効 性 」 葉 山 ハ ー ト セ ン タ ー ・ 循 環 器 内 科 ・ 部 長
佐 竹 修 太 朗
ホ ッ ト バ ル ー ン の 着 想 は 27 年 前 で あ り 、当 初 は PTCA 用 で し た 。冠 動 脈 狭 窄 部 を 加 熱 し て コ ラ ー ゲ ン 線 維 を 軟 化 さ せ 、 バ ル ー ン 拡 張 圧 で 伸 展 さ せ 、 血 管 解 離 な く 内 腔 を 拡 張 さ せ る も の で し た 。 臨 床 パ イ ロ ッ ト 試 験 で は 良 好 な 結 果 が え ら れ 、 多 施 設 治 験 を 厚 労 省 に 申 請 し た の で す が 、許 可 が 得 ら れ ま せ ん で し た 。 1998 年 ハ イ サ ゲ ル が 心 房 細 動 肺 静 脈 起 源 説 を 発 表 さ れ 、 こ の バ ル ー ン の 肺 静 脈 隔 離 へ の 応 用 を 考 え 、 東 レ と の 共 同 開 発 が 始 ま り ま し た 。 電 極 カ テ ー テ ル を 用 い た ア ブ レ ー シ ョ ン で は 、 肺 静 脈 隔 離 に は 多 数 回 の 通 電 を 要 し 、 組 織 温 度 制 御 不 能 の た め 合 併 症 が あ り ま す 。 ホ ッ ト バ ル ー ン （ 径 20-3３ ミ リ ） は 内 液 が 高 周 波 加 熱 さ れ 、 波 動 撹 拌 に よ り 温 度 は 均 一 化 し ま す 。 組 織 に は 三 次 元 的 に 接 触 し 、 伝 導 熱 で 加 熱 し ま す の で 、 手 技 時 間 短 く 、 過 熱 に よ る 合 併 症 は あ り ま せ ん 。
（ ２ ）「 ク ラ イ オ バ ル ー ン の 利 点 と 欠 点 」 さ い た ま 赤 十 字 病 院 ・ 循 環 器 内 科 部 長 新 田 順 一
本 邦 で は 2014 年 7 月 よ り 第 二 世 代 の ク ラ イ オ バ ル ー ン が 使 用 で き る よ う に な り 、 当 院 で も 2014 年 9 月 よ り 使 用 開 始 し 、 主 に 発 作 性 心 房 細 動 を 対 象 と し て 1000 例 以 上 の ア ブ レ ー シ ョ ン を 行 っ て い る 。 こ れ ま で の 高 周 波 に よ る カ テ ー テ ル ア ブ レ ー シ ョ ン と 比 べ て 一 長 一 短 は あ る が 、 高 周 波 よ り も 手 技 時 間 が 短 い に も か か わ ら ず 肺 静 脈 電 気 的 隔 離 の 維 持 率 は 高 い 。し か し な が ら 、28mm の 大 き さ の バ ル ー ン よ り 大 き い も の は な く 、肺 静 脈 や 前 庭 部 が 拡 張 し た 症 例 に は 不 向 き で あ る 。ま た 、第 一 世 代 の バ ル ー ン で は む し ろ 少 な い と さ れ て い た 肺 静 脈 狭 窄 も 本 邦 で は 多 数 報 告 さ れ 、当 院 で も 経 験 し て い る 。当 院 で の 治 療 成 績 や 合 併 症 に つ い て そ れ ま で の 高 周 波 カ テ ー テ ル ア ブ レ ー シ ョ ン と 比 較 検 討 し 報 告 す る 。
特別講演
「Purkinje不整脈とともに歩んだ私の半生」
筑波大学医学医療系循環器不整脈学講座・ 教 授 野 上 昭 彦
