様 式 第 １ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
白 石 市 消 防 団 協 力 事 業 所 表 示 申 請 書
平 成 年 月 日
白 石 市 長 殿
事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 称
代 表 者
担 当 者
電 話
、 。
白 石 市 消 防 団 協 力 事 業 所 表 示 制 度 実 施 要 綱 第 ３ 条 の 規 定 に よ り 下 記 の と お り 申 請 し ま す
記
１ 申 請 区 分 （ 該 当 す る 区 分 に レ 点 を 記 入 し て 下 さ い ）
□ 新 規 （ は じ め て 消 防 団 協 力 事 業 所 の 表 示 を 受 け る 場 合 ）
□ 追 加 （ 既 に 消 防 団 協 力 事 業 所 の 表 示 を 受 け て お り 、 そ の 有 効 期 間 内 に 追 加 し て 他 市 町 村 の 表 示 を 受 け る 場 合 ）
□ 再 申 請 （ 消 防 団 協 力 事 業 所 の 表 示 有 効 期 間 の 満 了 に 伴 い 、 再 度 表 示 を 希 望 す る 場 合 ）
２ 協 力 内 容 （ 該 当 す る 項 目 に ○ 印 を 付 け て く だ さ い ）
○ 印 取 組 内 容
項 目 番 号
原 則 的 に 消 防 団 員 ２ 名 以 上 か つ ５ 年 以 上 雇 用 し 、 従 業 員 が 消 防 団 活 動 を １ 行 う こ と に 対 し て 、 賃 金 ・ 昇 進 ・ 昇 級 等 に お い て 不 利 に 扱 わ な い よ う 配
慮 し て い る
２ 従 業 員 の 消 防 団 活 動 に つ い て 積 極 的 に 配 慮 し て い る
３ 災 害 時 等 に 事 業 所 の 資 機 材 等 を 消 防 団 に 提 供 す る な ど 協 力 し て い る
４ 災 害 時 等 に 事 業 所 の 所 有 地 を 避 難 場 所 等 に 貸 与 ・ 提 供 し て い る 事 業 所 等
自 衛 消 防 隊 を 設 置 し 、 災 害 時 等 に 消 防 活 動 に 協 力 し て い る 事 業 所 等 ５
そ の 他 消 防 団 活 動 に 協 力 す る こ と に よ り 、 地 域 の 消 防 防 災 体 制 の 充 実 強 化 に 寄 与 し て い る
３ 従 業 員 の 消 防 団 所 属 状 況
従 業 員 名 所 属 消 防 団 及 び 分 団 名 市 町 村 名
４ 添 付 書 類
（ １ ） 会 社 案 内 ・ パ ン フ レ ッ ト 等
（ ２ ） 上 記 項 目 の 協 力 内 容 が 具 体 的 に 分 か る 書 類 （ ３ ） 再 申 請 の 場 合 は 、 前 回 表 示 証 写 し
（ ４ ） そ の 他 審 査 に 必 要 な 書 類
【 特 記 事 項 】 □ 申 請
市 町 村
記 入 欄
