H24.12
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業の助成については事前
相談時に次の資料をお持ちください。
１．案内図
２．配置図（階段室等の表示と当該道路との離れを記入。）
３．建物概要書（診断のときは診断計画書）（所有者、建物所在地、建築履歴、面積、構造、 階数、高さ、当該道路の幅員等を記載。）
４．建物の立面と当該道路の関係図（45°の補助線を記入。）
５．工程表（助成制度には締め切りがありますのでご注意ください。事業を着手した年度の
1 月31 日が完了報告の締め切りになります。事業が複数年にまたがる場合、全体設計が 必要になります。全体設計は国の承認が必要になるので期間がかかります、ご注意くださ い。）
６．見積書（助成対象費用に限度額があるので診断助成でも全額助成対象とならないケース があります。）
診
断
計
画
書
東京都北区長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
１．対象建物所在地 （住居表示） 北区
（地名地番） 北区
２．所有者 住所
氏名
３．対象建物の概要 (建物名称： )
建築年月 昭和 年 月
用 途 （共住の場合： 戸）
建築面積 ㎡
床面積 （延べ床面積） ㎡
（ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡
（ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡
構造・階数 造 地上 階 造 地下 階
前面道路幅員 ｍ （道路名称： ）
建物高さ ｍ
４．耐震診断を依頼する耐震診断士
氏名
（ ）建築士 （ ）登録 第 号
建築士事務所名
（ ）級建築事務所 （ ）事務所 登録 第 号
所在地
連絡先
所属団体 ア．一般社団法人東京都建築士事務所協会
イ．社団法人日本建築構造技術者協会
建
物
概
要
書
東京都北区長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
１．対象建物所在地 （住居表示） 北区
（地名地番） 北区
２．所有者 住所
氏名
３．対象建物の概要 (建物名称： )
建築年月 昭和 年 月
用 途 （共住の場合： 戸）
建築面積 ㎡
床面積 （延べ床面積） ㎡
（ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡
（ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡ （ ）階 ㎡
構造・階数 造 地上 階 造 地下 階
敷地面積 ㎡
前面道路幅員 ｍ （道路名称： ）
建物高さ ｍ
（建替えの場合、新築建築物の延べ床面積 ㎡）
４．設計者（耐震診断士）
氏名
（ ）建築士 （ ）登録 第 号
建築士事務所名
（ ）級建築事務所 （ ）事務所 登録 第 号
所在地
連絡先
