総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院2」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および11月20日～21日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりま した。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院2 認定 一般病院2 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は2003年に国立横浜東病院から経営移譲を受け社会福祉法人聖隷福祉事業団聖隷 横浜病院として開設されている。横浜市を中心として300床規模で1日約600人超の外来 患者と約217人の入院患者の診療にあたっている。紹介率は32％であり、病床の年間平 均在院日数は12.7日となっている。地域の高度・専門医療を担い積極的な医療を展開し ていることは高く評価される。また、臨床研修病院として医師をはじめ、看護師・薬剤 師など様々な医療関係者の実習に携わっていることも合わせて評価されるところであ る。地域の医療機関、行政との情報交換も積極的に行われている。院長を中心に幹部・ 職員が一体となって医療に取り組み、信頼される医療の提供を目指しており良好な状況 といえる。 ２．理念達成に向けた組織運営 理念・基本方針は明確であり、内容についても定期的に検討され、院内外への周知も ホームページ・広報誌・院内掲示等により適切に図られている。病院管理者・幹部の リーダーシップは遺憾なく発揮され、課題解決にも積極的に関わっている。病院の中・ 長期計画は具体的に作成され、新築計画などについて、病院長・事務長・看護部長より 各種会議を通じて病院将来構想などを語るなど、適切に周知が図られている。 情報に関する方針は明確であり、各種統計資料も迅速に作成されるなど有効的に機能 している。 人事・労務管理については、各種規程・規則は適切に整備されている。職員の就労管 理も時間外勤務数はもとより、発生要因も把握して時間外勤務の減少に努めている。 職員の安全衛生管理については、健康診断は100％の受診であり、メンタルヘルスに も適切に対応されている。職員にとって魅力ある職場の形成については、単に満足度調 査の実施に止まらず、新しい勤務時間導入の試みや様々な勤務形態の導入など評価され るところである。 1職員の安全衛生管理については、健康診断は100％の受診であり、メンタルヘルスに も適切に対応されている。職員にとって魅力ある職場の形成については、単に満足度調 査の実施に止まらず、新しい勤務時間導入の試みや様々な勤務形態の導入など評価され るところである。 職員への教育・研修は積極的に行われ、未受講者に対しては伝達講習を実施して全職 員が研修を受講できる仕組みが確立されている。図書室については、保持のための努力 はされているが、臨床研修病院でもあるので書籍の一元化管理に十分な対応を望みた い。 ３．患者中心の医療 患者中心の医療は病院全体によく行き届いている。患者の権利は明確であり、院内に も周知され適切である。説明と同意については、作成基準・指針が明文化され、一般の 受診者や未成年者や認知機能に問題のある対象への対応も適切な実施状況である。患者 に理解を深めるための支援は、ＤＶＤの活用や、放射線担当科の技師が個別に対応する など、理解への支援は積極的に行われている。患者の支援体制として、地域連携・相談 支援センターが相談窓口となっている。入院案内や院内掲示により窓口は明確であり、 病棟診療科ごとに担当ＭＳＷを配置して患者・家族が相談しやすい体制に努めている。 個人情報管理については、年2回集合教育を実施し、遵守状況も法人本部により年1回 の内部監査が行われている。患者の生活上のプライバシーへの配慮は行き届いており、 適切である。 臨床における倫理的課題については、病院の方針は明確であり、倫理的課題の検討や 臨床研究に関する倫理的な問題の審査も適切に行われている。療養環境の整備と利便性 については、来院時のアクセス、高齢者・障害者への配慮などいずれも適切に実施され ている。 ４．医療の質 患者や家族の意見や苦情は、院内に設置してある意見箱や定期的に実施している患者 満足度調査により汲み取り、質改善につなげている。 診療の質向上に向けた取り組みは、症例検討会・診療ガイドライン・臨床指標が整備 され活用されている。特にクリニカルパスは採用数も多く、バリアンス分析結果もカン ファレンスで検討され、診療の質の向上に向けて努力されている。新たな診療・治療方 法や技術の導入については、積極的な取り組みが見られ、倫理委員会の審議を経て組織 的な支援のもと実施されていることは評価できる。 診療部・看護部においては、管理・責任体制は明確である。しかし、主治医について は一部の診療科でチームの医師全員が主治医として記載されるなど明瞭とはいえないの で検討を望みたい。診療記録はおおむね適切に記載されているが、2週間以内の退院時 サマリーの作成率については、臨床研修病院でもあることから、今後も継続して完成率 を高める努力を期待する。ＩＣＴ・ＮＳＴ・緩和ケア・褥瘡対策・呼吸ケアなど多職種 からなる専門チームによる活動が行われるなど、多職種による適切な患者対応が見られ る。 2
を高める努力を期待する。ＩＣＴ・ＮＳＴ・緩和ケア・褥瘡対策・呼吸ケアなど多職種 からなる専門チームによる活動が行われるなど、多職種による適切な患者対応が見られ る。 ５．医療安全 安全確保のための組織体制は整備されている。統括医療安全管理者と専従の医療安全 管理者を中心として、病院安全管理委員会とセーフティマネージャー会議と連携した組 織体制が確立している。安全確保に向けた情報収集については、アクシデント・インシ デントレポートに加えオカレンスレポートを導入し有害事象発生時に迅速に対応し、安 全管理室・安全管理委員会で分析と再発防止策が検討されている。 患者・部位・検体等の誤認防止対策は、患者への注意喚起や各部署でマニュアル内容 を遵守しており、適切である。転倒・転落防止対策として、設備の改善や研修会を開催 するなどの組織的対応が見られる。医師の処方・指示や検査結果は各種規程・マニュア ルに従い、確実に伝達され記録されている。医療機器は、中央管理を行い臨床工学技士 が点検を行っており適切な関与がみられる。院内緊急コードが設定され職員に周知され ているが、今後は定期的な訓練の実施を望みたい。 医療事故発生時の対応手順は、医療安全の対応マニュアルにより明確であり、組織的 な対応が図られている。 ６．医療関連感染制御 専従のＩＣＮが配置されＩＣＴとともに活発に院内ラウンドが実施されている。感染 対策委員会が設置され、感染発生状況の把握、情報の収集、データの分析等積極的な活 動が見られ、医療関連感染制御体制は適切な実施状況である。アウトブレイクに対して は、定義、基準・手順は明確に定められている。抗菌薬の適正使用を促進するための仕 組みと活動は適切である。特別な抗菌薬の使用を届出制とし、それをもとに感染防止対 策チームが介入し、患者の状態に合わせた適切な抗菌薬使用を行っている。 ７．地域への情報発信と連携 地域への情報発信と連携については、十分な対応が図られているとともに病院の積極 的な姿勢が見られる。診療内容や医療サービスは、わかりやすい情報発信に努め、診療 実績も毎年年報を作成して関係医療機関に配布するなど、適切に地域に情報発信がなさ れている。また、地域連携・相談支援センターが中心となって地域連携パスや紹介・逆 紹介など医療関連施設と連携を図っている。さらに、関係する医療機関に担当職員が定 期的に訪問し連携を深めていることは評価される。市民健康講座も「せいれい健康講 座」として、年6回開催し、毎年「ふれあい健康フェスタ」などの患者・家族の集いを 開催している。
８．チーム医療による診療・ケアの実践 総合案内が設置され、外来における初診、紹介患者の受け入れなどは適切に行われて いる。入院や外来の患者・家族からの相談窓口として相談支援センターを設置し、各場 面で必要な相談に対応している。 医師による病棟業務は、多職種による合同カンファレンスが行われ、多職種によるカ ンファレンスにも積極的に参加し、情報交換を行っている。看護業務についても、看護 基準・手順が整備され、患者のリスクアセスメント、ニーズの把握と援助、関係職種と の連携、管理業務等が適切に行われている。薬剤使用に当たっては、患者の特性に応じ た投薬・注射が確実・安全に実施されている。特に抗がん剤など危険性の高い薬剤は、 必要性とリスクについて患者や家族に説明し、同意を得て行われている。栄養管理につ いては、入院早期に、患者の栄養状態を把握するとともに喫食状況を確認している。問 題のあるケースは、ＮＳＴの適切な関与が図られている。退院支援については、入院と 同時に退院支援計画書を作成し、療養の継続性について多職種で検討し対応している。 ９．良質な医療を構成する機能 良質な医療を構成する機能は、全体として高い水準にある。薬剤部門は、おおむね適 切に運営されており、注射薬の1施用ごとの取り揃えも適切に実施されている。臨床検 査部門は迅速性・精度管理など適切である。画像診断は、放射線科診断専門医3名によ り、全てのＭＲＩ・ＣＴ画像が迅速に読影されていることは評価できる。厨房内は、グ ループ全体で統一された自主衛生管理マニュアルに沿って、調理作業中は作業着・ キャップ・マスクが使用され、食器の洗浄も適切に実施されるなど、衛生管理状況も良 好である。医療機器は全てバーコードによる一元管理がされており、人工呼吸器・輸液 ポンプ・シリンジポンプは標準化が図られ、中央管理されている。臨床工学技士主催の 勉強会が月2回計画的に実施されているなど評価したい。 手術・麻酔機能は、基準・手順、予定表などに拠りスケジュール管理、清潔管理、術 後管理が適切に行われ、時間外の緊急手術にも対応している。救急医療機能は夜間・休 日を含めた救急の体制が整備されており、年間3,900件を越える救急患者を受け入れて いる。虐待に対する対応もマニュアルに沿って行われており救急医療機能は適切に発揮 されている。 １０．組織・施設の管理 組織・施設の管理はおおむね適切である。 財務・経営管理については、予算管理・会計処理・会計監査・経営状況の把握などい ずれも適切に実施されている。レセプトの作成・点検ならびに返戻・査定は、医師に診 療情報管理士を加えるなど組織的関与が見られ、未収金もマニュアルに沿って適切に回 収の努力がされている。 施設・設備は、日常点検・保守管理が確実に実施され、院内の清掃や廃棄物の処理に ついても適切な対応がされている。物品管理は、購入委員会が機能し購入物品の選定や 在庫管理に適切な関与が見られる。 緊急時の責任体制や災害発生時の対応は明確で周知も図られている。また、地域で開 催されている消防技術訓練会や地域災害拠点避難訓練に毎年参加することにより、災害 に対する意識向上も図られている。停電時の対応や水・食糧・医薬品等も必要分備蓄さ れているなど、災害時の対応が図られている。 4
ついても適切な対応がされている。物品管理は、購入委員会が機能し購入物品の選定や 在庫管理に適切な関与が見られる。 緊急時の責任体制や災害発生時の対応は明確で周知も図られている。また、地域で開 催されている消防技術訓練会や地域災害拠点避難訓練に毎年参加することにより、災害 に対する意識向上も図られている。停電時の対応や水・食糧・医薬品等も必要分備蓄さ れているなど、災害時の対応が図られている。 １１．臨床研修、学生実習 臨床研修は、基幹型臨床研修病院としてプログラムに沿った研修が行われている。研 修医の評価は研修医手帳によって行われ、図書やシミュレーターなど研修医のための環 境整備にも積極的に取り組まれ、研修医に選ばれる病院となっている。2013年2月に臨 床研修機能評価を受審し、認定を受けるなど医師の臨床研修に積極的に取り組んでおり 適切である。学生実習に関しては、職員課が窓口となり一元的な学生の受け入れ体制が 整っている。カリキュラムに沿った実習が実施され、実習中の事故等についても適切な 対応が図られている。
評価判定結果
1 患者中心の医療の推進
1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている A 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している A 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している A 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している A 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A 61.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している A 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.5.4 倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入し ている A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している A 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している A 1.6.4 受動喫煙を防止している A 7
評価判定結果
2 良質な医療の実践１
2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である B 2.1.2 診療記録を適切に記載している B 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している A 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している S 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している B 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している A 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A 82.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.4 入院の決定を適切に行っている A 2.2.5 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している A 2.2.6 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.7 患者が円滑に入院できる A 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.10 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.11 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している B 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.14 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実・安全に実施している A 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.19 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.20 必要な患者に継続した診療・ケアを実施している A 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 9
評価判定結果
3 良質な医療の実践２
3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している A 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している A 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している S 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している NA 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している NA 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 10評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている S 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 114.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している B 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 12
年間データ取得期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 時点データ取得日： 年 月 日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地 ： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目： 人 2年目： 人 歯科： 人 ○ 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 2012 4 1 2013 7 1 2013 3 31 社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院 一般病院２ その他法人（社会福祉法人等） 神奈川県横浜市保土ヶ谷区岩井町215 300 300 -24 72.4 12.7 300 300 -24 0 -8 DPC対象病院(Ⅲ群) ■ ■ □ ■ ● ○ 6 6
I-2 診療科目･医師数および患者数 I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 1.5 67.66 11.19 15.44 7.11 17.76 16.08 45.1 10.3 呼吸器内科 4 32.27 5.34 24.15 11.11 6.74 17.67 8.07 6.04 泌尿器科 2 0.20 28.57 4.72 6.27 2.89 6.34 11.44 12.99 2.85 82 1.70 604.79 100 217.32 100 10.42 13.59 7.23 2.6 12 2012 604.79 63.04 10.42 217.32 15.98 2011 594.66 62.72 10.55 216.38 15.37 2010 599.29 63.03 10.52 210.85 15.67 2012 101.7 100.51 100.43 103.97 2011 99.23 99.51 102.62 98.09 脳神経外科 2 13.05 2.16 14.19 6.53 30.68 22.18 6.52 7.09 整形外科 3 37.55 6.21 11.22 5.17 16.2 18.54 12.52 3.74 眼科 3 0.10 32.92 5.44 2.33 1.07 4.16 3.55 10.62 0.75 耳鼻咽喉科 5 0.05 67.45 11.15 15.3 7.04 11.46 7.13 13.36 3.03 産婦人科 3 0.40 37.52 6.2 13.9 6.4 8.96 9.31 11.03 4.09 リハビリテーション科 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 放射線科 3 0.40 3.72 0.61 0 0 90.17 0 1.09 0 麻酔科 7 18.28 3.02 0.43 0.2 1.9 13.08 2.61 0.06 病理診断科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 循環器内科 5 34.11 5.64 21.05 9.68 8.33 13.05 6.82 4.21 臨床検査科 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 救急科 2 2.41 0.4 6.86 3.16 83.73 13.68 1.21 3.43 脳卒中科 0.5 8.28 1.37 7.01 3.22 9.36 27.2 16.56 14.01 消化器内科(胃腸内科) 7 0.10 40.45 6.69 25.55 11.76 9.36 15.94 5.7 3.6 腎臓内科 6 49.71 8.22 8.15 3.75 1.2 17.39 8.28 1.36 糖尿病内科(代謝内科) 5 47.34 7.83 12.86 5.92 1.9 15.14 9.47 2.57 皮膚科 1 18.89 3.12 0.97 0.45 6.58 6.99 18.89 0.97 小児科 2 0.45 28.88 4.78 1.62 0.74 19 5.18 11.79 0.66 外科 5 26.24 4.34 22.77 10.48 10.47 16.44 5.25 4.55 呼吸器外科 2 9.52 1.57 7.24 3.33 4.19 17.51 4.76 3.62 2
