非自発的失業申告書
国民健康保険特例対象被保険者等 係 届出
伊達市長
成 月 日
私 世帯内 被保険者 添付 雇用保険受給資格者証 表示内容
お 地方税法第７ 条 5 第 項 規定 特例対象被保険者 該当す
伊達市国民健康保険税条例第 条 申告い します
国保世帯番号
納税義務者氏
世帯主 ㊞
個人番号
住 所 〒
℡ - - 被保険者氏
離職者氏
個人番号
離職 月日
雇用保険受給資格者証 表示 い 離職 月日
記入し く い ↓
成 月 日
離職理由 番 号
雇用保険受給資格者証 表示 い 離職理由番号
○ 囲 く い ↓
11
・
12
・
21
・
22
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23
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31
・
32
・
33
・
34
※ 注意
申告者 国民健康保険税 納税義務者 あ 世帯主 ます
申告 特例被保険者 該当し国民健康保険税が軽減 場合 国民
健康保険税納税通知書 変更決定通知書 もっ 適用決定通知 代えます
受付担当者記入欄
窓口受付
担当者印
窓口 来 方 確 認 書 類
世帯主 一世帯員
そ 以外 方 要委任状
免許証 パスポ 個人番号カ
保険証 そ 他
記入例
届出年月日 記入 し く さい。
世帯主様の氏名 記入し く さい。
届出印 押印し く さい。 母印 も可
離職され 方の氏名 記入し く さい。
雇用保険受給資格者証の
11 番 基に記入し く さ
い。
雇用保険受給資格者証の
12番の離職理由番号
