避難所運営マニュアル
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福祉避難所 事務引継書
福祉避難所 設置・運営等に要した経費に関する届出書
福祉避難所 人的支援に要した経費に関する届出書
福祉避難所 福祉機器の供給に要した経費に関する届出書
福祉避難所 食料・物資等受払簿
福祉避難所 福祉機器等供給要請書
福祉避難所 人的支援依頼票
福祉避難所 人的支援要請書
福祉避難所 その他(移送等)依頼票
福祉避難所 物資・機器等供給依頼票
目次(様式)
福祉避難所 避難者名簿
福祉避難所 開設チェックリスト
福祉避難所 食料・飲料水供給依頼票
福祉避難所 避難状況報告書
様式 －
災害発生時 け 福祉避 所 指定 関 協定書第 条 規定 基 福祉避 所 開設 い 記 要請
成 月 日
成 月 日
電話
電話
※ 開設要請を受け 施設 福祉避 所開設チェッ スト 様式 － 状況を確認 く さい
災害対策本部 保管 ⇒ 福祉避難所の指定に関する協定者 保管
開 設 期 間
開 設 施 設
災 害 時 要 援 護 者
身 元 引 受 人
福祉避難所
開設要請書
氏 名 住 所 心 身 状 況
連 絡 先 災害対策本部 災害時要援護者支援班 担当者 電話 医 療 情 報 等
氏 名 住 所
そ 他
様式 －
福祉避難所名
確認日時
成 月 日 時 分
確認
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
建物周辺 土砂崩 そ 恐 い
電話 Ｘ 使用
建物 大 割 く 等 い 建物周辺 地盤沈 亀裂等 生 い い
ト 使用 施 設 安 全 確 認
フ ン 等 確 認
受 入 ス ペ ス 確 認
建物 傾斜 い い
窓ガ ス 照明器具等 落 物 い
安全 部 スペ ス 確保 隣接 建物 倒壊 恐 い
火事 発生 い い ガス漏 い
電気 使用 水 使用 ガス 使用
福祉避難所 保管
福 祉 避 難 所
開 設 チ ェ ッ ク
ス ト
様式
福祉避難所名
入所年月日
成 月 日
齢 性別
氏名 電話
住所
氏名 電話
住所
他 問い合わせ あ 場合 氏名及 住所 を公表 も い ？
成 月 日
福祉避難所 保管
福 祉 避 難 所
避 難 者 名 簿
避 者氏名 住所
電話
備考 氏名 ※避 方 記入 く さい
家 族
いいえ 断水 停電 電話不通
い 一部損壊
家 状況 親
族
連 絡 先
特別 配慮を必要 こ あ 場合 記入 く さい 人工透析 特殊 治療 薬 服用
退 所 月 日 転 出 先 住 所 電 話 備 考
様式
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
報告日時
成 月 日 時 分
世帯数 世帯 世帯 世帯
人数 人 人 人
運営
未確認 未確認 あ
あ
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
午前 午後 受信者氏名 発信者氏名
通行可 片側通行可 通行不可
福 祉 避 難 所
避 難 状 況 報 告 書
現在数 前日数 差引 －
避 者
設置済
異常 停電
異常 状
況
相 談 窓 口 建 物
水
そ 他 電 気
路 土 砂 崩
対処 べ 予見さ 事項 避 者 健康状態 避 所 生活環境 雰囲気 設備
未設置 異常
異常 断水
不通
浸 水
そ 他 地域
電 話
様式
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
受信日時
成 月 日 時 分
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
食糧・飲料水供給依頼票
午前 午後 発 信 者 氏 名
食
月 日 分
受 領 日 時
食 糧
受 信 者 氏 名
午前 午後
※災害対策本部使用欄
飲 料 水
特 記 事 項
手 配 内 容
※う やわ い食糧 食
月 日 分
飲 料 水 ㍑
月 日 分
月 日 午前 午後 時 分 食 依 頼 内 容
食 糧 飲 料 水
月 日 午前 午後 時 分 食 ㍑
月 日 午前 午後 時 分 ㍑ 月 日 午前 午後 時 分 食 月 日 午前 午後 時 分 ㍑ 月 日 午前 午後 時 分 ㍑
特 記 事 項 手 配 日 時
食 糧
月 日 午前 午後 時 分 食 食 糧
飲 料 水
食
月 日 午前 午後 時 分 ㍑
様式
福祉避難所名
月日 数量 月日 数量
福祉避難所 保管
福祉避難所
食糧・物資等受払簿
受け入 払い出
品名 品名
様式 －
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
受信日時
成 月 日 時 分
特 記 事 項
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 手 配 物 資 等 品 名 数 量 手 配 日 時
月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分
受 領 日 時
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
受 信 者 氏 名
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
物資・機器等供給依頼票
午前 午後 発 信 者 氏 名
月 日 午前 午後 時 分 依 頼 物 資 等 品 名 数 量
※災害対策本部使用欄
午前 午後 特 記 事 項
様式 －
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
受信日時
成 月 日 時 分
避 所 確認
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 特 記 事 項
午前 午後 受 信 者 氏 名
※福祉機器等供給協力事業所 福島県福祉機器協会使用欄
手 配 機器 等 品名 数 量 手 配 日 時
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
災害対策本部 保管 ⇒ 福祉機器等供給協力事業所 福島県福祉機器協会 保管
福祉避難所
福祉機器等供給要請書
午前 午後 発 信 者 氏 名
様式 －
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
人 人 人 人 人 人
受信日時
成 月 日 時 分
人 人 人 人 人 人
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 特 記 事 項
□ ボ ンテ □ そ 他
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分 □ 看護師
□ 保健師
□ 手話通訳者
□ 保育士 月 日 午前 午後 時 分
※災害対策本部使用欄
午前 午後 発 信 者 氏 名
手 配 内 容 職 種 人 数 手 配 日 時 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 特 記 事 項
□ そ 他 □ ボ ンテ
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分 □ 看護師
□ 保健師
□ 手話通訳者
□ 保育士 月 日 午前 午後 時 分 依 頼 内 容 職 種 人 数 配 置 日 時
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
人的支援依頼票
様式 －
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
人 人 人 人 人 人
受信日時
成 月 日 時 分
人 人 人 人 人
※人的支援協力事業所 伊達市社会福祉協議会 災害ボ セン 使用欄
福祉避難所
人的支援要請書
午前 午後 発 信 者 氏 名
要 請 内 容 職 種 人 数 配 置 日 時
月 日 午前 午後 時 分 □ 看護師 月 日 午前 午後 時 分 □ 保健師 月 日 午前 午後 時 分 □ 保育士 月 日 午前 午後 時 分
特 記 事 項
午前 午後 発 信 者 氏 名
□ 手話通訳者 月 日 午前 午後 時 分 □ ボ ンテ 月 日 午前 午後 時 分 □ そ 他
□ ボ ンテ 月 日 午前 午後 時 分 手 配 内 容 職 種 人 数 手 配 日 時 □ 看護師 月 日 午前 午後 時 分 □ 保健師 月 日 午前 午後 時 分
災害対策本部 保管 ⇒ 人的支援協力事業所 伊達市社会福祉協議会 災害ボ セン 保管
様式
福祉避難所名
Ｔ Ｌ Ｘ
依頼日時
成 月 日 時 分
受信日時
成 月 日 時 分
月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分
特 記 事 項
月 日 午前 午後 時 分
月 日 午前 午後 時 分
特 記 事 項
※災害対策本部使用欄
午前 午後 発 信 者 氏 名
手 配 内 容 手 配 日 時
依 頼 内 容 受 領 受 渡 日 時
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
その他
移送等
依頼票
様式
福祉避難所名
引継日時
成 月 日 午前 午後 時 分
福祉避難所 保管
福祉避難所
事務引継書
引 継 者
後 任 者 前 任 者
行 政 等 対 応 状 況 避 者
要 望 事 項 避 者
状 況
様式 －
災害発生時 け 福祉避 所 指定 関 協定書第 条 規定 基 福祉避 所 設置 運営等 要 経費 い 記 け出
福祉避難所名
項目
伊 市 長
記 け出
成 月 日
㊞ 合 計
所 在 地 法 人 名 代 表 者 職 氏 名
福祉避難所 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
設置・運営等に要した費用に関する届出書
記
金額 単価
様式 －
福祉避 所 け 福祉機器等 供給協力 関 協定書第 条 規定 基 福祉避 所 対 福祉機器等 供給 要 経費 い 記 け出
福祉避難所名
№
伊 市 長
記 け出
成 月 日
福祉避難所
福祉機器等の供給に要した費用に関する届出書
記
品 名 数量 単価 金額
所 在 地 法 人 名
福祉機器等供給協力事業所 福島県福祉機器協会 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
様式 －
福祉避 所 け 人的支援 関 協定書第 条 規定 基 福祉避 所 対 人的支援 要 経費 い 記 け出
福祉避難所名
№
伊 市 長
記 け出
成 月 日
㊞
人的支援協力事業所 伊達市社会福祉協議会 保管 ⇒ 災害対策本部 保管
福祉避難所
人的支援に要した費用に関する届出書
記
内 容 数量 単価 金額
