支 扶 一 第
5 0
成 「重
10
10 日
厚生労働省社会
援護局障害保健福祉部精神
障害保健課長
殿
日本
法支援センタ
本部
事務局長
鈴木
啓文
認知機能
十分
い方へ
出張法律相談
周知
い
依頼
日頃
当センタ
業務
御理解
御協力
賜
誠
あ
う
い
先般
第
1重0
回国会
い
総
法律支援法
一部
改正
法律
成立
成 「8
６
日
公布
当センタ
総
法律支援法
基
従前
資力
乏
い方
対
本人
申込
弁護士等
無料法律相談や民事裁
手続
必要
弁
護士費用
立替等
援助
提供
業務
行う
福祉機関等
職員
方
連
携
高齢者
障害者等
抱え
諸問題
総
的解決
図
法ソ
シャルワ
ク
取
組
い
添
参照
本改正法
認知機能
十分
い
自発的
法的サ
ビス
求
期待
い高齢者
障害者等
対
象
資力
無
問わ
法律相談
実施
業務
特定援助対象者法律相談援助
当センタ
業務
新
追加
成 」0
「4 日
施行
予定
新
追加
特定援助対象者法律相談援助業務
援助
対象
そう
高齢者
障害者等
い
本人
申込
く
福祉機関等
本人
支
援
方
当センタ
連絡い
く
契機
弁護士等
出
張
法律相談
実施
いう事務フロ
想定
添
添
参照
本業務
滑
実施
福祉機関
皆様
一層緊密
連携
いく
要
本改正法
施行
先立
貴省
全国
精神保健福祉センタ
対
本書及び
添
容
い
周知い
く
願い申
上
添付資料
添
法ソ
シャルワ
ク
業務メニュ
説明資料
添
特定援助対象者法律相談援助
事務フロ
説明資料
添
特定援助対象者法律相談票及び記入例
本件
事務担当
日本
法支援センタ
本部
第一事業部民事法律扶助第一課
TE１：050-」」8」-5」」」
テラス
○○
虐待
疑い
あ
皆様
日頃
業務
ひ法テラスを
役立
く
い
法テラス
法
基
い
設立
法人
法テラス 正式名称を 日 司法支援センタヸ い
い 総合法 支援法 2004 ６月公布 基 政府
全 出資 設立 公的 法人
け付け
法
相談
213万件以ㄥ
全国 都道府県１１１ 所 事務所を設け 一定 収
入ヷ資産以ㄦ 経済的 余裕 い方を対象 無料
法 相談を い
司法ソヸシャルワヸクを推進
い
法的 援助を求 難 意思 疎
通 困難 方や 法的問 気付い い い方 積
極的 働 け 法 問 を含 問 総
合的 解決 向け 組
く
ㄦ記
連絡く
い
☎
050-****-****
〒***-****
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
福祉機関職員
皆様へ
×
祉機関
～
存
？ 司 法 ソ ー シ ャ ル ワ ー ク ～
皆 様
支 援
方
中
法 的
問 題
抱 え
い
方
い
っ
い
。
法 テ ラ ス
解 決
手 伝 い
。
私
福 祉 機 関
皆 様
連 携
取
組
こ
っ
い
。
法 テ ラ ス へ
問 い 合 わ
く
い 。
福
法
借金
あ
よう
心配
消費者被害
遭っ
い
成26 時点希
望
あ
ま
せ
？
電話
簡単
アドバイス
ほ
い
法制
ヷ相談窓口
情報を提供
法的 問 わ い 法テラス 職員 電 や面談 を 伺い 債 務整理 方法や成 見 手続 一般的 法制 や適 相談窓口を 案
1
経済的
余裕
い方へ
出張法
相談を無料
行い
65歳以ㄥ 高齢者 心身 重 中 障 い あ 方 や を得 い事情 相談場所 行く 困難 方 い 当 経済的 余裕 い場合 弁護士ヷ司 法書士 出張法 相談を無料 利用い く
2
高齢者
入院先等
出張法律相談
実施
ほ
い
代理
無料法
相談
ㅖ約や相談
経済的 余裕 く 直接ㅖ約を 難 い高齢者等 代わ 福祉機関職員 方 代理 無料法 相談 ㅖ約を 特別 事情 あ 場合 福祉機関職員 方 代理 相談 代理相談 必要 手続等 い 法テ ラス 問い合わ く い
本人に代わって
法律相談
受けたい
地域包括支援センタ
等
法律相談
実施
ほ
い
福祉事務所等
無料法
相談を行う体制作
を
手伝い
福祉事務所等 施設 経済的 余裕 い方を対象 無料法 相談を定期的 実施 え 福祉事務所 手続 来 方 あ 法 相談 ㅖ 約 く 無料法 相談 利用い く いう 考え 細
い 法テラス 問い合わ く い
福
祉
事
務
所
弁護士ヷ司法書士費用を立
替え
経済的 余裕 い方 訴訟 を 場合 法テラス 弁護士ヷ司法書士費用を立替え ㅗい 相手 金銭等を回収 場合を除 立替え 費用 割 返済 無利子
※ 生活保護を 給 い 等 事情 あ 場合 返済を猶ㅖヷ免除 あ
5
利用者
弁護士
司法書士
依頼
たい
業務説明会
伺い
法テラス 職員 訪問 法テラス 無料法 相談や弁護士ヷ司法書士費用 立替制 利用方法を 業務 容を 説明い 小規模 勉強会や集合研修 １コ マ 伺いい
6
法テラスの利用方法
や業務内容
説明
ほ
い
弁護士等
法
講
を行い
弁護士等 債務整理 方法や 相続問 わ 注意点 成 見 申立 必要 ケヸス 福祉機関職員 方 業務 身近 法 問 い 具体的 事例を交え 法 講 を行い
7
弁護士等による法律講座
実施
ほ
い
＊ 法テラス 実施 無料法 相談 弁護士ヷ司法書士費用 立替制 等 各種事業 弁護士会ヷ司法書士会 連携 実施
ＮＥＷ
認知機能
十
い方へ
出張法
相談
成30 ●月～認知機能 十 い 法的問 を抱え い 行動 い 思わ 方 対 支援者 方 法テラス 連絡をい く 弁護士や司法書士 支援 者 皆様 連携 無料 (*)出張法 相談を実施
一定 以ㄥ 収入や預貯金を 持 方 相談料5分400 を 負担い く場合 あ
総合法
支援法
改正
特定援助対象者法
相談援助制度
し
資力
収入
預貯
問い
せ
※一定 以上 資力 持 方 相談料5分400 負担い す
自宅
福祉施設
相談
け
す
法テラ
弁護士
司法書士
派遣し
す
出張相談
特徴
認知機能 十 い方 法的問 抱え い 自 法 相談 け 行動す 難しい場合 あ す
う 方 支援者 方 法テラ 連絡い く
弁護士 司法書士 支援者 皆様 連携し 法 相談 実施す いう制度 す 認知機能 十 い方 法的問 抱え い 自 法 相談 け 行動す 難しい場合 あ す
う 方 支援者 方 法テラ 連絡い く
弁護士 司法書士 支援者 皆様 連携し 法 相談 実施す いう制度 す
利用
Ｅ
支援者
方
法テラ
へ連絡
本制度 対象 方 相談料 必要 方 所定 書式 確認く い 個人情報提供 意書 本人 署 付けい 所定 書式 併せ
提出く い
制度説明書 本人 渡しく い
1
法
相談
実施
4
相談終了 法テラ 支援者 皆様 相談結果 伝えし す 法 相談 結果 支援 必要 場合 適 制度 案 し す
法テラ
出張法
相談
可否
連絡
相談援助実施 可否等 原則 上記書類 法テラ 提出 日 営業日 以 連絡い し す
2
相談
担当す
弁護士又
司法書士
相談日程
連絡
相談担当者 直接 担当者様 日程調整 連絡 あ す 相談者 安心 可能 限 席 願いし す
3
認知機能
十
い
法的問
抱え
い
自
法的支援
求
い
思わ
方
対象者
成29 ９月
特定援助対象者法
相談援助
＆Ａ
.
い
相談し
い
弁護士
司法書士
相談担当者
し
え
す
Ａ.
既
諾
得
い
弁護士
司法書士
い
し
所定
書式
そ
旨
記入く
い
原則的
記入い
い
弁護士
司法書士
相談担当者
し
す
出張相談場所
遠隔地
あ
記入い
い
弁護士
司法書士
法テラ
契約し
い
い等
理由
弁護士
司法書士
担当す
場合
あ
す
．相談日当日
本人
相談料
準備し
い
せ
し
Ａ.
相談料
負担あ
断
そ
場
支払い出来
い場合
相談料払込
扱票
本人
渡し
日
振
込
願いし
す
Ａ.
支援者
方
本人へ
質問
把握可能
範囲
確認い
資力基準
明
超え
い
場合
所定
書式
資力確認欄
チェック
し
く
い
※相談時
相談担当者
本人
改
資力確認
し
す
．資力
収入
預貯
確認
し
い
いけ
せ
．相談
席し
く
いけ
い
Ａ.
支援者
皆様
席
義務
あ
せ
し
本人
安心
ム
法
相
談実施
情報共有
可能
限
席
願いし
す
＜
問い合わせ先
法テラ
●●
担当：●●
TEL：05033別3切●●●●
平日●時～●時
FAX：●●●切●●●切●●●●
．知
合い
方
申し込
し
大丈夫
Ａ.
家族
知人
個人
方
申し込
せ
地方自治体
他
地域包括支
援
ン
社会福祉協議会
関係機関
支援者
方
申し込
け付け
す
利用可能機関
う
法テラ
問い合わせく
い
特
援助対象者法律相談援助連絡票定
法テ ス●●定 御中定 FAX定NO.●●-●●●●-●●●● 定
※ 意書 合わ FAX く い 定 定 定 定 定 定 定 定 定 連絡票作成日定 成定 定 定 月定 日定
支援者 皆様へ 以 記入い く □ チェック 入 い ま う 願いい ま 定
支援者記入欄 定
支援者所属機関 ：定 定 連絡先電 番 ：定
連絡先 FAX 番 ：定定定 定支援者氏 ：定 定 職種定 定
*本連絡票作成 □弁護士/□司法書士 代行 場合作成者氏 ： 定 録番 定 カナ
男 女定 生 月日定 定 月定 日定 齢定
才定 本人氏 定
住所定 資力基準確認欄定 □資力基準 超え
本人
支援要件 満
思わ
事情定
双方
満 必要
あ ま 定
□ 記い 当 複数回答可
□精神障害者保健福祉手帳又 療育手帳 行 受け い 者
□日常生活自立支援事業 利用者 □認知症高齢者 日常生活自立度判 基準 ベ 以
□認知症 高次脳機能障害 達障害 知的障害 精神障害等 医師 診断 受け あ
□ＩＱ ７ 未満 □長谷川式簡易スケ 点未満
□認知機能要件チェック スト 裏面 い 点以 当 当番 ： ，定 定
⑭ 当 場合 具体的事情
定 定
□ 以 い 理由 法律相談窓口 案内 自分 対応 い 複数回答可
□近所 親族 住 い い □近所 親族 い 支援 期待 い
□問題解決 自分 問い合わ 等 行動 起 期待 い
法 律 相 談 内 容 又 本 人
法 律 相 談 必 要 思 わ
事情定
席予 者定
□ 記支援者 異 場合以 記入く い □所属機関 連絡先 T＊１
氏 定 職種定 定
希望相談場所定
□ 記 本人 住所 居所 異 場合以 記入く い
□施設 ： 施設所在地：定
記 件 相談対応 内諾 い 弁護士 法書士 い 場合そ 氏 空欄 結構 ※出張相談場所 遠隔地 あ 等 理由 担当い け い場合 あ ま
相談担当弁護士 法書士 皆様へ 定
支援者又 行予 者 間 相談日時 決 以 欄 記入 法テ ス●● 本連絡票 返送く い 定 連絡票作成日 一週間以内 日程調整 場合 そ 時点 法テ ス●● 連絡く い 定
担当弁護士 法書士記入欄定 法テ ス●●。担当：●●)定 定T＊１/FAX定0503383-XXXX/XX-XXXX-XXXX定
相談日時定 月定 日 定 ：定 ～定 ：定 定 相談担当者定
相談場所定 記希望相談場所 異 場合 記入く い 定
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
月
合 あ 問い合わ い
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
法テラ
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
月収 又 現金
合 あ 問い合わ い
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
法テラス●●
自 行動計画 立 そ 実行 い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
物忘 著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前 聞い 話 思い出 い等
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 大工 事 縫い物 料理 自動車 運転等以前
外出時 道 迷う 多い
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
塞 込 い 意欲 い 抑う 傾向 幻視 幻聴等 幻覚 あ あ
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
自 身 月 収入 年金 ・ 給 料・ 家賃 収 入・ 親族 仕送 等
手取 万 を超え
手取 万 を超え
現金 預貯 8
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
現金 預貯金 合計 合 あ 問い合わ い
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
担当：●●
自 行動計画 立 そ 実行 い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前 聞い 話 思い出 い等
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 大工 事 縫い物 料理 自動車 運転等以前
外出時 道 迷う 多い
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
塞 込 い 意欲 い 抑う 傾向 幻視 幻聴等 幻覚 あ あ
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
一人暮 し 場合
自 身 月 収入 年金 ・ 給 料・ 家賃 収 入・ 親族 仕送 等
手取 万 を超え
手取 万 を超え
資力基準を超え
※い いいえ 場合 資力基準
金 預貯金 合計 8 万 を超え
はい
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
合計 基準 合 あ 問い合わ い
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
T L AX 5 8
自 行動計画 立 そ 実行 い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前 聞い 話 思い出 い等
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 大工 事 縫い物 料理 自動車 運転等以前
外出時 道 迷う 多い
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
塞 込 い 意欲 い 抑う 傾向 幻視 幻聴等 幻覚 あ あ
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
一人暮 し 場合
自 身 月 収入 年金 ・ 給 料・ 家賃 収 入・ 親族 仕送 等
手取 万 を超え
手取 万 を超え
資力基準を超え
※い いいえ 場合 資力基準
合計 万 を超え
はい
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場 合 あ 問い合わ い
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
T L AX 5 8 -XXXX
自 行動計画 立 そ 実行 い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 大工 事 縫い物 料理 自動車 運転等以前
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
塞 込 い 意欲 い 抑う 傾向 幻視 幻聴等 幻覚 あ あ
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
一人暮 し 場合
自 身 月 収入 年金 ・ 給 料・ 家賃 収 入・
手取 万 を超え
資力基準を超え 表面 資力基準確認欄 ☑チェックし くだ い
※い いいえ 場合 資力基準
はい
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
XXXX XX-XXXX
自 行動計画 立 そ 実行 い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 大工 事 縫い物 料理 自動車 運転等以前 い 活動
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
自 身 月 収入 年金 ・ 給 料・ 家賃 収 入・ 夫 婦 月 収 入 年 金 ・ 給 料 ・ 家 賃 収 入・親族 仕送 等
表面 資力基準確認欄 ☑チェックし くだ い
※い いいえ 場合 資力基準 ま
はい
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い XXXX-XXXX
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 い 活動
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等 社会的コミュニケ ション 会話等 行う 適 支援 要
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
夫婦二人暮 し 場合
夫 婦 月 収 入 年 金 ・ 給 料 ・ 家 賃 収 入・親族 仕送 等
手取 合計 万 を超え
手取 合計 万 を超え
夫婦
表面 資力基準確認欄 ☑チェックし くだ い
ま □チェック
はい
生活保護法 定 保護 基準 一級地 居住し い 場合 を確認し くだ い
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
家族 ３人以 場合等 い 法テラス 問い合わ い
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手 い 活動
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い 文字 読 書 支援 必要 あ 意味 理解 時間 等
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等
収入 支出 踏 え 適 財産管理 経済的 破 可能性 あ
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
夫婦二人暮 し 場合
夫 婦 月 収 入 年 金 ・ 給 料 ・ 家 賃 収 入・親族 仕送 等
手取 合計 万 を超え
手取 合計 万 を超え
夫婦 現金 預 5 万 を超え
表面 資力基準確認欄 ☑チェックし くだ い
□チェック 不要
はい
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手
服装 会話 行動等 社会一般的 許容 範囲 逸脱 い 本人 そ 自覚 い
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等
破 可能性 あ
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
夫婦二人暮 し 場合
夫 婦 月 収 入 年 金 ・ 給 料 ・ 家 賃 収
手取 合計 万 を超え
手取 合計 万 を超え
金 預貯金 合計 万 を超え
表面 資力基準確認欄 ☑チェックし くだ い
不要
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
時 複数 作業 複数 事柄 い 優先順位 け 対応 い
著 い 話 繰 返 予定 覚え い 頻繁 会 い 人 顔 覚え い 数 前
会話 合わ い 文法 誤 目立 物 前 忘 言葉 指示 従 動 苦手
計算 い 苦手 繰 繰 計算 い 割算掛算 ほ い等
破 可能性 あ
そ 認知機能 障害 あ う わ 事情 あ 表面連絡票 具体的事情欄 記入 い
夫 婦 月 収 入 年 金 ・ 給 料 ・ 家 賃 収
手取 合計 万 を超え
手取 合計 万 を超え
合計
回 も 毎月 医療費 家賃等 支出 差 引 場
特
援助対象者法律相談援助連絡票定
法テ ス●●定 御中定 FAX定NO.●●-●●●●-●●●● 定
※ 意書 合わ FAX く い 連絡票作成日定 成
●●
●月●日定支援者 皆様へ 以 記入い く □ チェック 入 い ま う 願いい ま 定 支援者記入欄 定
支援者所属機関 ：●●地域包括支援センタ 定 連絡先電 番 ：定定●●－●●●●－●●●●
連絡先 FAX 番 ：●●－●●●●－●●●●定 定支援者氏 ：定 ●●●● 職種定 職員 定
*本連絡票作成を□弁護士/□司法書士 代行 場合作成者氏名： 定 録番 定
カナ ホ リ タロ
男 女定 生 月日定 昭和● ●月●日定 齢定
●才
本人氏 定 法律 太郎住所定 東京都中野区本町●－●－● 資力基準確認欄定 □資力基準 超え
本人 支援要件 満
思わ 事情定
双方 満 必要 あ ま 定
□ 記い 当 複数回答可
□精神障害者保健福祉手帳又 療育手帳 行 受け い 者
□日常生活自立支援事業 利用者定 □認知症高齢者 日常生活自立度判 基準 ベ 以
☑認知症 高次脳機能障害 達障害 知的障害 精神障害等 医師 診断 受け あ □ＩＱ ７ 未満 □長谷川式簡易スケ 点未満定
□認知機能要件チェック スト 裏面 い 点以 当 当番 ：定 定 定 ，定 定 定 定 ⑭ 当 場合 具体的事情
定 定
□ 以 い 理由 法律相談窓口 案内 自分 対応 い 複数回答可 □近所 親族 住 い い ☑近所 親族 い 支援 期待 い
☑問題解決 自分 問い合わ 等 行動 起 期待 い
法 律 相 談 内 容 又 本 人
法 律 相 談 必 要 思 わ
事情定
席予 者定
□ 記支援者 異 場合以 記入く い □所属機関 連絡先 T＊１
氏 定 職種定 定 定 定 定
希望相談場所定
□ 記 本人 住所 居所 異 場合以 記入く い □施設 ： 施設所在地：定
記 件 相談対応 内諾 い 弁護士 法書士 い 場合そ 氏 空欄 結構 ※出張相談場所 遠隔地 あ 等 理由 担当い け い場合 あ ま
相談担当弁護士 法書士 皆様へ 定
支援者又 行予 者 間 相談日時 決 以 欄 記入 法テ ス●● 本連絡票 返送く い 定 連絡票作成日 一週間以内 日程調整 場合 そ 時点 法テ ス●● 連絡く い 定
担当弁護士 法書士記入欄定 法テ ス●●。担当：●●)定 定T＊１/FAX定0503383-XXXX/XX-XXXX-XXXX定 相談日時定 月定 日 定 ：定 ～定 ：定 定 相談担当者定
相談場所定 記希望相談場所 異 場合 記入く い 定
記入例
対象者の方 資力基準を確認 い い 上 業務を通 日常 的 知 いる情報や本人 ら聞 取 情報 ら基準を超え る 確認 場合 チ クを け く い
相談対応を内諾 いる弁護 士 司法書士 いる場合 のみ
