教 室 にお ける直腸癌側 方 リンパ節転移 の検 討
岡山大学 医学 部第 一外科 学教 室(主 任:折 田薫 三教 授)
岩 垣
博 巳,淵
本
定 儀,浜
田
史 洋,椎
木
滋 雄,
安 井
義 政,松
原
長 秀,赤
在
義 浩,渡
辺
哲 也,
合 地
明,日
伝
晶 夫,上
川
康 明,折
田
薫 三
(平成3年3月12日
受稿)
Key words:直
腸癌,側 方郭 清,側 方転移
緒 言 進 行 直 腸 癌 の 治 療 成 績 向 上 に は,側 方 リン パ 節 の 郭 清 が 必 要 で あ る との 認 識 が あ る.一 方, 患 者 のQuality of Life,機 能 温 存 を考 慮 した 根 治 性 の 追 求 が 近 年 要 求 さ れ て い る.し か し,郭 清 度 と機 能 温 存 と は相 反 す る もの で あ り,症 例 に 応 じ た術 式 が 要 求 され る.そ こ で,教 室 で 経 験 した 直 腸 癌 治 癒 切 除 症 例 の リ ンパ 節 転 移 に つ い て 検 討 を行 い,側 方 リ ンパ 節 郭 清 の 基 準 を考 察 す る と と も に,若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え 報 告 す る. 対 象 お よ び 結 果 対 象 昭 和53年 か ら平 成2年 ま で の 過 去13年 間 に 経 験 した 直 腸 癌 治癒 切 除 症 例182例 を対 象 と し た. 結 果 大 腸 癌 取 り扱 い 規 約 に よ る 占居 部 位 は, Rs: 38例, Ra: 57例, Rb: 87例 で あ っ た(表1). 側 方 郭 清 施 行 率 は そ れ ぞ れ, Rs: 0% (0/38), Ra: 42.1% (24/57), Rb: 72.4% (63/87)で, 直 腸 癌 全 体 で は47.8% (87/182)に 側 方 郭 清 が 施 行 さ れ て い た(表2). 側 方 郭 清 が 施 行 さ れ たRa 57例, Rb 87例 に つ い て,経 路 別 リン パ 節 転 移 率 を表3に 示 す. Ra症 例 はno症 例 が75.4% (43/57)で,上 方 経 路 転 移 率 は24.6% (14/57)を 示 した が,側 方 経 路 へ の 転 移 は 認 め られ な か っ た.Rb症 例 にお い て は, no症 例 は52.9% (46/87),ま た,上 方 経 路 転 移 率 は43.7% (38/87),側 方 経 路 転 移 率 は15.9% (10/63)占 め た. 表1 直 腸癌 切 除例 の 占居 部位 とStage分 類 (岡 大-外, 1978. 1-1990. 12) 表2 直腸 癌 占居 部 位 と側 方郭 清 施行 率(%) 表3 占居部 位 と経 路別 リンパ節 転 移率(%) 側 方 リン パ 節 転 移 を 認 め た 下 部 直 腸 癌Rb症 例 に お い て,各 リ ンパ 節 群 別 に 転 移 を検 討 す る 741742 岩 垣 博 巳:他11名 と,中 直 腸 動 脈 領 域 の262番 に7例 と最 も 多 く, 以 下 内 腸 骨 動 脈 領 域 の272番,閉 鎖 動 脈 領 域 の 282番 に 各4例 認 め た(表4). 上 方 リ ンパ 節 転 移 と側 方 リ ンパ 節 転 移 との 対 比 で は,上 方 転 移 が な く側 方 転 移 の み 陽 性 で あ る症 例 は7.3% (3/41),上 方 転 移 ・側 方 転 移 と も に 陽 性 で あ る症 例 は31.8% (7/22)で あ っ た. 従 っ て,上 方 転 移 が 高 度 な症 例 ほ ど側 方 転 移 率 が 高 い と言 え る(表5). 壁 深 達 度 別 に 側 方 転 移 をみ る と, m, sm, pm で は 側 方 転 移 が な く, al以 上 か ら側 方 転 移 が み ら れ,深 達 度 が 高 度 に な る ほ ど転 移 率 も増 加 す る傾 向 が み られ た(表6). 表4 占居 部位 と各 リンパ 節 群別 側 方転 移例 表5 下 部 直 腸癌 におけ る上 方転 移 と側 方転 移 の対 比 ()% 環 周 度 か ら側 方 転 移 をみ る と,環 周 度 が1/2 を 越 え な い症 例 に お い て も, 5.4% (2/37)側 方 転 移 が み ら れ る が,中 直 腸 動 脈 根 リン パ 節262番 に と どま る もの で あ っ た.ま た,環 周 度 が 大 き くな る に つ れ,側 方 転 移 率 も増 加 す る傾 向 が み ら れ た(表7). 表6 下 部 直 腸癌 に お け る壁 深達 度 別 側 方 転 移 率 (%) 表7 下 部 直 腸癌 にお ける環周 度 別側 方 転 移率(%) 表8 側 方 リンパ 節 転移 症例 の概 要 表8に 側 方 リン パ節 転 移 症 例 の概 要 を示 した. 組 織 型 で は, 10例 中5例 が 高 分 化,以 下 低 分 化3 例,中 分 化 ・粘 液 性 が 各1例 で あ っ た.側 方 リ ン パ 節 転 移 単 独 症 例 は, 3例 あ り,い ず れ もa1 症 例 で あ っ た.側 方 リン パ 節 転 移 症 例 の 予 後 は
不 良 で,局 所 再 発.肝 再 発 が 各4例,腹 膜 再 発 2例,肺 再 発 が1例 み ら れ た(表9). 表9 側 方 リンパ 節 転移 症 例 の予 後 (1990. 12.現 在) 考 察 大 腸 癌 の リン パ 節 転 移 形 式 の なか で も,直 腸 癌 は 腹 膜 反 転 部 を境 と して,上 直 腸 動 脈 ・下 腸 間 膜 動 脈 系 の 上 方 向 に 向 か う もの,中 ・下 直 腸 動 脈 か ら 内 腸 骨 動 脈 系 に 向 か う も の,さ らに 歯 状 線 近 辺 の も の で は 下 方 向(鼡 径 部)に 向 か う もの が あ り,結 腸 癌 に 比 し複 雑 な転 移 形 式 を と る1, 2). 直 腸 癌 の リン パ 行 性 転 移 の う ち,内 腸 骨 血 管 領 域 の も の はlateral spreadと い わ れ, 1951年, Sauer & Baconが この 部 の リ ンパ 節 郭 清 の 必
要 性 を 指 摘 し て い る. Sauer & Baconは,側 方 リ ン パ 流 を 外 側 仙 骨 血 管 に 沿 うposterior pedicle,中 直 腸 動 脈 に 沿 うlateral pedicle,お
よ び 直 腸 腟 中 隔 とDenonvillier's fasciaの 間 を 流 れ るanterior pedicleに 分 け て い る3). 我 が 国 に お け る側 方 リ ンパ 流 の 研 究 は,海 外 よ りも 古 く,既 に1927年,仙 波 が 側 方 リン パ 流 に 相 当 す る もの を 中痔 リン パ 管 と呼 ん で 報 告 し て い る4). 1940年,久 留 は,下 部 直 腸 癌 の 側 方 転 移 を9.4%に 認 め,上 痔 動 脈 以 外 の 内 腸 骨 ・正 中 仙 骨 動 脈 に沿 う リ ンパ 節 転 移 が 起 こ る こ とが, 決 し て まれ で は な い と述 べ て い る5). 1966年, Grinnelは 側 方 転 移 を含 む 直 腸 の retrograde metastasisは1.6%で あ り, 5年 以 上 の 生 存 は 認 め な か っ た こ とか ら,側 方 郭 清 に は 意 味 が な い と述 べ て い る6). 1968年, Stearns は 側 方 郭 清 非 施 行 群 の5年 生 存 率 は46%で あ る が,側 方 郭 清 群 の 生 存 率 の 上 昇 は わ ず か8%で あ り,拝 尿 障 害 の 増 加 と転 移 症 例 の 予 後 不 良 を 考 え れ ば,側 方 郭 清 の積 極 的 意 義 は 認 め られ な い と結 論 して い る7). 根 治 手 術 例 の側 方 リンパ節 転 移 率 は10-20%と 報 告 され て お り8, 9, 10),当 教 室 に お け るRa・Rb 症 例 の 転 移 率11.5% (表3)は,こ れ らの 範 疇 に は い る.高 橋 は,側 方 転 移 陽 性 例 を積 極 的 に 郭 清 した と して も5年 生 存 率 は30%前 後 で,陰 性 例 の70%前 後 に 比 べ 著 し く不 良 で あ り,側 方 向 転 移 の 存 在 は,上 方 向 転 移 の 存 在 よ り もか な り強 く予 後 を悪 化 させ る よ うに 作 用 し て い る と 述 べ て い る8).そ の 理 由 と して,側 方 向 転 移 の 存 在 は進 行 癌 に 出現 す る こ と と,側 方 向 郭 清 の 手 技 の 不 十 分 さが 考 え られ る.当 教 室 に お け る側 方 転 移 陽 性 例 も表9に み ら れ る よ うに 不 良 で あ り,側 方 郭 清 は 本 当 に 直 腸 癌 の 生 存率 を向 上 さ せ て い る の か とい う疑 問 が お こ る. 側 方 向 転 移 陽 性 例 の 局 所 再 発 率 に つ い て,大 見11),高 橋12, 13)はそ れ ぞ れ, 27.4%, 34.0%と 報 告 し て い る.森 谷14)はDukes C症 例 に 限 れ ば, 側 方 向 転 移 症 例 の 局 所 再 発 率 は, 42.0%と 高 率 で あ っ た と述 べ て い る.当 教 室 に お い て も,側
744 岩 垣 博 巳:他11名 方 向 転 移10症 例 中4例 に 局 所 再 発 をみ て い る. こ れ ら は,深 達 度 断 端 の 癌 遺 残,あ る い は 側 方 リン パ 流 か らの 再 発 と考 え ざ る を得 な い. こ うい った 高 い 局 所 再 発 率 の 反 省 の 上 に 立 ち, .森 谷 は,内 腸 骨 血 管 合 併 切 除 を伴 う拡 大 側 方 郭 清 を提 唱 して い る14).い わ ゆ る側 方 郭 清 とは,内 腸 骨 血 管 系 を簾 状 に 温 存 す る郭 清 法 で あ る.一 方,拡 大 側 方 郭 清 とは,側 方 リン パ 節 群 を 内 腸 骨 血 管 と と も にen-blockに 郭 清 す る も の で あ る.拡 大 側 方 郭 清 は,通 常 側 方 郭 清 に 比 較 し, 郭 清 度 に お い て優 れ た 術 式 で あ り,原 発 巣 の 壁 在 性 に よ っ て は,直 腸 癌 と外 科 的 剥 離 面 の 距 離 を十 分 に 確 保 で き る 長 所 が あ る. 側 方 リン パ 流 へ の 転 移 は,骨 盤 壁 に 接 して お り,か つ,内 腸 骨 血 管 系 を と り ま く よ う に 存 在 して い る た め,癌 細 胞 が 大 循 環 に 入 り込 み や す い と考 え られ る.高 橋 は 側 方 向 転 移 陽 性 例 の 血 行 性 再 発 は39%,そ の な か で 肺 転 移 を初 再 発 部 位 と して 認 め た もの は28%,全 身 血 行 性 再 発 を 認 め た も の は16%,肝 転 移 は56%で あ っ た と報 告 して い る13). 側 方 郭 清 に よ る下 部 直 腸 癌 ・肛 門管 癌 の 累 積 5年 生 在 率 の 上 昇 は, Baconに よ れ ば15)4.6%, 大 木 に よ れ ば16)5.3%で あ る.こ の よ うに,側 方 郭 清 に よ る 生 存 率 の 上 昇 は極 くわ ず か で あ る一 方,拝 尿 ・性 機 能 障 害 の 発 生 も無視 で き な い こ とか ら.,欧 米 に お い て は 側 方 郭 清 は ほ とん ど関 心 が 失 わ れ て い る.し か し,わ が 国 に お い て は 過 去15年 あ ま りの 間,日 本 人 ら しい 努 力 と緻 密 さ を も っ て,行 わ れ て き た. 1984年, Goligherは17),側 方 郭 清 は 合 併 症 も 多 い と し な が ら も,日 本 に お け る側 方 郭 清 が 生 存 率 を向 上 させ て い る こ と,そ し て下 部 直 腸 癌 に 対 して も,側 方 郭 清 を伴 う低 位 前 方 切 除 術 を お こ な っ て い る こ と を 高 く評 価 し て い る.更 に Goligherは,側 方 リ ンパ 節 の処 置 を ど うす るか, 再 び 議 論 を再 開 す べ き で あ る と述 べ, 1. 通 常 郭 清, 2. 通 常 郭 清 と照 射 療 法, 3. 側 方 郭 清, 4. 側 方 郭 清 と照 射 療 法 の4つ のcontrolled trialを 行 い た い と述 べ て い る. 直 腸 癌 の 術 後 再 発 様 式 と し て は,肝 転 移 と並 ん で局 所 再 発 が 多 い た め,こ れ ま で 多 くの 研 究 者 に よ っ て 術 前 照 射 療 法 が 試 み られ て き た.そ の 理 想 とす る と こ ろ は,根 治 手 術 に よ っ て もな お 発 生 し て くる 局 所 再 発 を減 少 せ しめ る こ とに あ る.し た が っ て,遠 隔 転 移 や 播 種 性 転 移 が 少 な く,局 所 再 発 が 多 くみ られ る 腫 瘍 に 選 択 され た と き,大 き な 治 療 効 果 が 期 待 さ れ る と考 え ら れ る. Higgins(VASA Group)に よれ ば, 20-25 Gy の 照 射 に よ っ て 転 移 率 は27.8%(対 照: 41.2%) と な り,低 位 直 腸 癌 ほ ど大 き な 影 響(26.2%: 44.2%)が み ら れ た と報 告 して い る18). Ducan (MRC grovp)に よれ ば, 20 Gyの 術 前 照 射 に よ り リ ンパ 節 転 移 率 は35.9% (対 照: 44.6%) で あ り,両 者 間 に 有 意 差 を 認 め た と報 告 して い る19). 我 が 国 に お い て は,更 科 が40 Gy前 後 の 術 前 照 射 療 法 の 直 腸 癌 リン パ 節 転 移 に 及 ぼ す 効 果 に つ い て 報 告 して い る.そ の 結 果,リ ン パ 節 転 移 率 は 非 照 射 群64.0%,照 射 群38.5%で 有 意 差 を 認 め,ま た リン パ 節 の 大 き さ別 検 討 で は,非 照 射 群 の3mm未 満 の 小 リンパ 節 に は6.4%の 転 移 度 が み られ た の に 対 し,照 射 群 で は 小 リ ンパ 節 に 転 移 を全 く認 め な か っ た と述 べ て い る20). 直 腸 癌 の 術 後 再 発 様 式 と して は,肝 転 移 と並 ん で 局 所 再 発 が 多 い.こ と に側 方 リ ンパ 節 転 移 陽 性 症 例 に お け る局 所 再 発 は,側 方 郭 清 を施 行 した と し て も高 率 で あ る.そ の 理 由 と して は, 直 腸 癌 と外 科 的 剥 離 面 ま で の 距 離 不 足 と,転 移 の 存 在 して い た 小 リ ンパ 節 の不 十 分 な切 除 が 考 え ら れ る.し た が っ て,側 方 転 移 が み られ る 下 部 直 腸 癌 で,画 像 診 断 上,深 達 度 がA1以 上 の 症 例 に は,局 所 再 発 の 防 止 を 目的 と した術 前 照 射 療 法 は 意 義 あ る もの と考 え,今 後,教 室 に お い て も検 討 して い く予 定 で あ る. 結 論 1. 1978年 か ら1990年 ま で の過 去13年 間 に 経 験 した 直 腸 癌 治癒 切 除 症 例182例 の う ち,部 位 別 側 方 郭 清 旋 行 率 は, Rs: 0% (0/38), Ra: 42.1 % (24/57), Rb: 72.4% (63/87)で あ っ た. 2. 側 方 郭 清 施 行 例87例 を対 象 と した 側 方 転 移 陽性 率 は, Ra: 0% (0/24), Rb: 15.9% (10/ 63)で あ っ た. 3. 下 部 直 腸 癌 側 方 リンパ 節 転 移 は,壁 深 達 度
がa1以 上 で あ り,環 周 度 が2/3以 上 で,上 方 向 リ ンパ 節 転 移 陽性 症 例 に 高 率 で あ っ た. 4. 下 部 直 腸 癌 側 方 リ ンパ 節 転 移10症 例 中,転 移 は 中 直 腸 動 脈 領 域 に 最 も 多 く7例,ま た 予 後 は不 良 で 局 所 再 発,肝 再 発 が そ れ ぞ れ4例 み ら れ た. 5. 側 方 リンパ 節 郭 清 の適 応 は,機 能 温 存 を考 慮 す れ ば, (1) 占居 部 位 はRbで, frank Raは 除 外, (2) 壁 深 達 度 はa1以 上, (3) 環 周 度 は1/2 周 以 上 とす る の が,妥 当 と考 え ら れ るが,局 所 再 発 を 防 止 す べ く,術 前 放 射 線 療 法 の 必 要 性 が 示 唆 され る. 文 献
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薫,池 秀 之,大 出 直 弘,土 屋 周 二:直 腸 癌 の 側 方 郭 清 を め ぐ る 問 題 点.医 学 の あ ゆ み(1985) 132, 567-570.
17) Goligher J: Surgery of the Anus, Rectum and Colon, Fifth Edition, Bailliere Tindall (1984) pp 594
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746 岩 垣 博 巳:他11名
