骨髄移植のための無菌室治療中にみ られた
Ecthyma
gangrenosumの1例
金 沢 大 学 医 学 部 第3内 科舟 田
久
近藤
邦夫
丹羽
和夫
服部
絢一
(昭 和54年9月10日 受 付) (昭 和54年11月13日 受 理)Key wo ds: Ecthyma gangrenosum, Pseudomonas aeruginosa, Bone-marrow transplantation; Protected environment, Antibiotic prophylaxis.
は じめ に
無 菌 室 治 療 法 が重 症 血 液 疾 患 の治 療 や 同 種 骨 髄
移 植 に導 入 され る よ うに なつ て きた1)2).こ の 治
療 法 は感 染 予 防 に有 用 な反 面,無 菌 室 に 収 容 され
る患 者 の感 染 に対 す る抵 抗 力 は極 端 に低 下 して い
るの で無 菌 室 治療 の手 順 に思 わ ぬ狂 いが 生 じる と
致 死 的 感染 症 の発 症 に結 び つ く こ とに な る.当 科
で 最 近 無菌 室 治療 中 に肝 炎 の増 悪 に よる嘔 気 や 嘔
吐 の た め に腸 管 内無 菌 化 の た め の非 吸収 性 経 口抗
生 剤 の投 与 が 困 難 とな つ た再 生 不 良性 貧 血 に対 す
る同 種 骨 髄 移 植 例 にPseudomonas
aeruginosaに
よ る敗 血 症 を 伴 な つ た 陰 股 部 のEcthyma
gangre-nosumの
発 症 をみ た の で報 告 す る 。
症 例 報 告
症 例 は18歳 の男 子 学 生 で,再 生不 良 性貧 血 に対
す る 同種 骨 髄 移 植 例 で あ る.
昭 和54年2月
頃 よ り眩 量,労 作 時 呼 吸 困 難,点
状 出血 や歯 肉 出血 が 出現 し,次 第 に 増 強 して きた
た め 同年4月24日
当科 に入 院 した.
入 院時,貧 血 と全 身 の点 状 出血 を み る以 外 に 身
体 所 見 に著 変 な かつ た.血 液 で血 色素7.9g/dl,赤
血 球239×104/mm3,網
赤血 球2%。,血
小 板6.5×
104/mm3,白
血 球4,900/mm3(桿
核 球4%,分
節
核 球12%,好
酸 球4%,リ
ンパ球80%)と
汎 血 球
減 少 の傾 向 を示 し,胸 骨 骨 髄 で も有 核 細 胞6.7×
104/mm3で,異
常 細 胞 は な く,赤 芽 球 系,顆 粒 球
系 と 巨 核 球 系 の3系 統 の 低 形 成 を 認 め た.放 射 線 曝 露 や 薬 剤 使 用 の 既 往 が な く,他 の 検 査 成 績 で も 以 前 の 輸 血 に よ る と思 わ れ る 軽 度 の 肝 機 能 異 常 を み る 以 外 に と く に 異 常 の な か つ た こ と か ら特 発 性 の 再 生 不 良 性 貧 血 と診 断 さ れ た. 入 院 後,洗 浄 赤 血 球 や 新 鮮 血 に よ る 輸 血,血 小 板 輸 血,prednisoloneを 中 心 と し た 治 療 が 開 始 さ れ た が,下 血,血 尿,歯 肉 出 血,点 状 出 血 な ど の 出 血 傾 向 が 増 強 し,入 院1ヵ 月 を 経 た5月23日 で も 血 色 素10.4g/d1,赤 血 球342×104/mm3,網 赤 血 球1%o,血 小 板2.0×104/mm3,白 血 球3,200/mm3 (穎 粒 球 数260/mm3)で あ つ た た め,HLA-matched の 姉 よ り骨 髄 移 植 を 行 な う こ と に な つ た. 6月8日 よ り 既 報2)に 準 じた 無 菌 室 治 療 を 開 始 し,6月14日 にThomasら3)の 方 法 に 従 つ て 骨 髄 移 植 が 施 行 さ れ た.腸 管 内 無 菌 化 の た め の 非 吸 収 性 経 口抗 生 剤 はgentamicin (GM) 240mg, van-comycin (VCM) 500mg, nystatin300万 単 位 を1 回 量 と して1日4回 投 与 した("GVN"i療 法). さ ら に 口腔 ・咽 頭 の 無 菌 化 の た め にGM20mg, VCM100mg,amphotericin B 5mgを1回 量 と し て1日4回 吸 入 さ せ た."GVN"療 法 前 の6月5 日 に 便 中 総 菌 数 は2.4×1010/9で あ つ た が,投 与 5日 目 の6月12日 に 好 気 な ら び に 嫌 気 培 養 と も に 便 中 細 菌 は 全 く 抑 制 さ れ た(1×102/g以 下).し か し,咽 頭 菌 叢 は 抗 生 剤 投 与 前 後 で ほ と ん ど変 化昭 和55年3月20日 165 を み な か つ た.6月9日 よ り移 植 前 処 置 と して4 日間cyclophosphalnide (cY)が50mg/kg/日 で 投 与 さ れ,同 時 に37.5。Cの 発 熱 を み た た めcefazolin (cEz)69/日(29×3)とGM180mg(60mg×3) の 点 滴 静 注 が 開 始 さ れ た.6月13日 に 顆 粒 球 数 は 20/mm3,リ ン パ 球 数380/mm3と 減 少 した が,発 熱 に 変 化 を み な か つ た.CY投 与後 肝 機 能 の 増 悪 と と も に 嘔 気 や 嘔 吐 が 出 現 し,"GVN"の 内 服 が こ の 症 状 を さ ら に 増 悪 さ せ た た め,6月14日 以 後 は 全 く内 服 が 困 難 と な つ た.6月16[夜39.3℃ の 発 熱 を 認 め た が,身 体 所 見 に 変 化 な く,血 小 板 輸 血 に よ る も の と考 え られ た.し か し,6月17日 午 後 よ り両 鼡 径 リ ン パ 節 の 腫 脹 と疼 痛 と と も に 陰 茎 と陰 嚢 の 両 者 の 接 触 面 に 一 致 し て そ れ ぞ れ に 発 赤 を 伴 な う膨 疹 様 の 変 化 を 認 め,次 第 に 出 血 を 伴 な つ て 陰 茎 と 陰 嚢 の 腫 大 が 起 こ つ て き た.発 熱 は こ の 変 化 と 一 致 して40.8DCま で 上 昇 し た.血 小 板 輸 血 に も か か わ らず,翌 朝 に な つ て も 腫 大 は 進 行 し,血 性 内 容 の 水 疸 形 成 も み ら れ る よ うに な つ た.午 後5時 陰 嚢 の 緊 満 状 態 も 極 限 に 達 した た め 血 腫 の 除 去 を 目的 と し て ド レ ー ソを 設 置 す る こ と に した(Fig.1).こ の 時 点 でP. aeruginosaに よ るEcthyma gangrenosumを 疑 つ てsulbenicillin (SBpc)159/日(59×3)の 点 滴 静 注 を 追 加 した. ド レー ン よ り2,500ml以 上 の 血 性 浸 出 液 を み た. 6月19日 朝 の 患 部 は,陰 茎 か ら陰 嚢 を 経 て 肛 門 周 囲 に か け て,出 血,壊 死,血 性 内 容 の 水 疱,水 疱 の 自潰 に よ る 歴 欄 な い し浅 い 潰 瘍 と い つ た 変 化 が 広 範 に み ら れ,黒 紫 色 を 呈 して い た(Fig.2)。 下 腹 部 に も 暗 紫 色 の 皮 下 出 血 が 散 在 性 に み ら れ た.通 常 の 輸 血 に 加 え て 顆 粒 球 輸 血 も 行 な わ れ た が,顆 粒 球 数 は10/mm3,リ ン パ 球 数190/mm3で 発 熱 は41.5℃ に 達 し,シ ョ ッ ク に 陥 つ て 発 症 よ り 3日 間 で 死 亡 し た, 6月18日 の 水 痕 内 容 と6月19日 の ド レ ー ン よ り え た 浸 出 液 か らP. aeruginosa (typeE)が 純 培 養 で 分 離 さ れ た.血 液 培 養 を 頻 回 に 施 行 し た が, 死 亡 直 前 に 行 な つ た 培 養 で の み 同 じtypeEが 分 離 さ れ た.本 菌 の 感 受 性 は デ ィ ス ク 法 でSBPC 升,GM+,amikacin廾 で あ つ た.な お,発 症
Fig. 1 Red macules at the peno-scrotal area
ra-pidly progressed, within 21 hours, to purplish
he-morrhagic necrosis with vesicular
formation.
Concurrently the penis and
scrotum became
tensely swollen.
Shortly after this photograph
was taken, an operation for hematoma was
per-formed.
Pseudomonas aeruginosa (serotype E)
was obtained from vesicular fluid in pure culture.
に 先 駆 け てP. aeruginosaは 咽 頭 や 便 の培 養 で 分 離 さ れ て い な か つ た. 本 菌 の 菌 体 抗 原 に 対 す る 血 中 抗 体 価 を6月8日 と6月18日 の 血 清 に つ い てWidal法 に 準 じ て 測 定 し た が,と も に2倍 以 下 で あ つ た. 剖 検 で は,肉 眼 的 に 上 記 所 見 に 加 え て 下 腹 部 に 出 血 性 の 脂 肪 織 炎 も 広 範 に み ら れ た. 考 察 P. aeruginosa敗 血 症 に 伴 な う 皮 膚 病 変 は 菌 の 血 管 壁 侵 襲 に 基 づ く 出 血 性 壊 死 を 特 徴 と す る4暁 通 常,Ecthyma gangrenosum,水 疱 形 成,壊 疽 性 蜂 窩 織 炎,紅 斑 な い し丘 疹 の4型 に 分 類 さ れ る5). しか し,病 態 の 本 質 に 差 の な い こ と か ら,上 記 の 分 類 は 池 本4b)の い う病 期 に よ る表 現 の 相 違,さ ら に は 宿 主 の 抵 抗 力 の 低 下 の 度 合 に よ る相 違 と解 し て よ い で あ ろ う.こ う した 意 味 でP. aeruginosa 感 染 症 を 強 く示 唆 す る 皮 膚 の 出 血 性 壊 死 を 主 病 変 とす る 場 合 に これ をEcthyma gangrenosumと 総
A. Anterior aspect B. Posterior aspect
Fig. 2 The peno-scrotal area was covered with clusters of necrotic tissues, ulcers, and vesicles with
or without rupture during the following 12 hours.
The suprapubic and perianal areas were also
involved.
Blood cultures grew P. aeruginosa (serotype E) .
称 し て も 混 乱 は な い と考 え ら れ る.文 献 的 にP. aeruglnosa敗 血 症 に 合 併 す る 本 症 の 頻 度)層10)は 工∼58%と 不 定 で あ る 。 これ は,本 症 を 特 有 の 壊 死 性 潰 瘍 と狭 義 に 解 す る か 上 述 の 広 義 に 解 す る か の 問 題,対 象 と して の 基 礎 疾 患 の 違 い,あ る い は 他 の 原 因 に よ る 皮 膚 病 変 と の 誤 認 に 基 づ く こ とか ら生 じ る の で あ ろ う.本 症 は 肛 門 ・会 陰 部 や 腋 窩 に よ くみ ら れ,白 血 病 症 例 な ど で 肛 門 周 囲 に 暗 紫 色 の 壊 死 性 変 化 を み れ ばP. aeruginosa敗 血 症 を 疑 うべ きだ と い わ れ る11).し か し,当 科 の 急 性 白 血 病 症 例 で 過 去8年 間 に 経験 した12例 のP. aeru-ginosa敗 血 症 に は 本 症 例 の よ うな 皮 膚 病 変 を 呈 し た もの は な く,い ず れ に しろEcthyma gangreno-surnは 実 際 に は ま れ な 病 態 で な い か と 考 え ら れ る. 本 症 例 の 皮 膚 病 変 と 骨 髄 移 植 に 随 伴 し て く る graft-versus-host (GVH)反 応 の 皮 膚 所 見 と の 異 同 が 問 わ れ る か も し れ な い.GVH反 応 の 皮 膚 所 見 は 紅 斑 性 病 変 を 主 体 と し,重 篤 な 症 例 で は 水 疱 形 成 や 表 皮 剥 脱 を み る の が 特 徴 で,組 織 学 的 変 化 の 主 病 変 は 表 皮 塾 底 層 の 水 疱 変 性 に あ る3).本 症 例 に み ら れ た よ うな 暗 黒 色 を 呈 す る 出 血 性 壊 死 性 変 化 を 示 す こ と は な い.ま た,GVH反 応 は 骨 髄 の 生 着 が 確 認 さ れ た 症 例 で 早 く と も移 植2週 目 以 降 に お こ る の が 普 通 で あ る.本 症 例 で は 移 植2 日 目 の 発 症 で あ る こ と か らGVH反 応 は 考 え が た い.さ ら に 本 症 例 の 皮 膚 病 変 部 の 水 疱 内 容,血 性 浸 出 液,血 中 か らP. aeruginosaを 分 離 し,こ の 病 変 が こ れ ま で に 報 告 さ れ て い る 本 菌 に よ る皮 膚 病 変 と矛 盾 しな い.そ れ ゆ え,本 症 例 の 皮 膚 病 変 はGVH反 応 に よ る も の で は な く,Ecthyma gangrenOSurnと い え る. 本 症 例 で は 無 菌 室 治 療 前 の 咽 頭 や 便 の 定 期 的 培 養 でP. aeruginosaが 分 離 さ れ ず,"GVN"療 法 に よ り便 が"無 菌 化"さ れ た に もか か わ らず 本 菌 の 感 染 を み た こ と が 注 目 さ れ る."GVN"療 法 の 中 止 後 約1週 間 で 便 の 好 気 性 菌 叢 の 回 復 が み ら れ る2),ま た"GVN"療 法 に よ る 便 の"無 菌 化" が 持 続 し て い て も 途 中 で 下 水 の 逆 流 と か 汚 染 し た 食 事 盆 な ど を 介 し てP. aeruginosaの よ う な 新
昭 和55年3月20日 167
た な菌 の 出現 を み る こ とが あ る2)-そ れ で,本 症
例 の 場 合,嘔
気 や嘔 吐 で"GVN"の
内服 が 中 断
され た後 の菌 叢 の 回復 過 程 で予 め投 与 され て いた
CEZとGMが
両 者 に 耐 性 のP. aeruginosaの 選
択 を 促 す 結果 に な つ た の か も しれ な い.こ れ に加
え て,移
植 前 処 置 と して のCY大
量 投 与 の直 後
で あ つ た こ とか ら高 度 の 顆 粒球 減 少 と血 小板 減 少
漆Ecthyma
gangrenosumの
発 症 を 助 長 し,そ の
後 の急 激 な経 過 を た ど らせ る こ とに なつ た と考 え
られ る.
骨 髄 移 植 の無 菌 室 治 療 は感 染 予 防 に有 用 な こ と
に ほ ぼ異 論 が な い1)2).し か し,Hahnら12)は
無 菌
室 治療 中 の"GVN"の
内服 の 中 断 が 感 染 頻 度 の
増 大 を もた らす こ とを述 べ て い る.さ
らに現 在 の
無 菌 室 治 療 に は2重,3重
の 感染 予 防 が な され て
い るわ け で な く,そ の 手 順 の 一 つ が 欠 け て も本症
例 の よ うな致 死 的 感 染 症 の危 険 を 伴 な つ て い る こ
とを 認 識 す べ き で あ ろ う.
おわ りに
無 菌 室 治 療 で再 生 不 良性 貧 血 に対 す る 同種 骨 髄
移 植 を受 け た症 例 に発 症 したEcthyma
gangreno-sumを 報 告 す る と と もに発 症 の背 景 に若 干 の考 察
を 加 え た.
謝辞
本研究 の 一部 は 文部省科学 研究費(387093)
に よつた.
御校閲 を 賜 わった 順天堂大学医学部臨床病理学教室
小酒 井望教 授に感謝 いたします.
文
献
1) Buckner, C. D., Clift, R.A., Sanders, J.E.,
Meyers, J. D., Counts, G. W., Farewell, V. T.,
Thomas, E. D. and the Seattle Marrow
Trans-plant
Team:
Protective
environment
for
marrow transplant
recipient.
Ann. Intern.
Med., 89: 893-901,
1978.
2) 舟 田 久, 丹 羽 和 夫, 藤 田 信 一, 服 部 絢 一:
無 菌 室 治 療 の た め の 重 症 血 液 疾 患 患 者 の 無 菌 化 処 置. 感 染 症 誌, 53: 182-204, 1979.
3) Thomas, E. D., Storb, R., Clift,
Fefer,
A., Johnson,
F. L., Neiman, P. E., Lerner,
K. G., Glucksberg, H. and Buckner, C. D.:
Bone-marrow
transplantation.
N. Engl. J.
Med., 292: 832-843,
895-902,
1975.
4) 本 間 遜, 小 酒 井 望, 滝 上 正: 緑 膿 菌 と そ の 感 染 症. 第1版, 文 光 堂, 東 涼, 1975. a. 滝 上 正: III臨床 編, 第1章, 総 論, pp. 371-391. b. 池 本 秀 雄: III臨床 編, 第2章, 敗 血 症, PP. 392-405.5) Forkner, C. E., Frei, E., III, Edgcomb, J. H.
and Utz, J. P.
Pseudomonas septicemia. Am.
J. Med., 25: 877-889,
1958.
6) Fraenkel, E.: Weitere Untersuchungen
iiber
die Menschenpathogenitat
des Bacillus
pyocy-aneus. Z. Hyg. Infektionskr., 84: 369, 1917.
文 献7) よ り引 用.7) Curtin, J. A., Petersdorf, R. G. and Benett,
I. L., Jr.:
Pseudomonas bacteremia; review of
ninety-one cases. Ann. Intern.
Med., 54:
1077-1107,
1961.
8) Fishman, L. S. and Armstrong, D.:
Pseudo-monas aeruginosa bacteremia in patients with
neoplastic disease. Cancer, 30: 764-773,
1972.
9) Bodey, G. P.: Microbiologic aspects in patients
with leukemia. Human Pathology, 5: 687
698, 1974.
10) Baltch, A. L. and Griffin, P. E.
Pseudomonas
aeruginosa bacteremia; a clinical study of 75
patients. Am. J. Med. Sci., 274: 119-129,
1977.
11) Givler, R. L.
Necrotizing
anoretal lesions
associated with Pseudomonas
infection
in
leukemia. Dis. Col. & Rect., 12: 438-440,
1969.
12) Hahn, D. M., Schimpif, S. C., Fortner, C. L.,
Smyth, A. C., Young, V. M. and Wiernik,
PH.:
Infection in acute leukemia patients
receiving oral nonabsorbable antibiotics.
An-timicrob. Agents Chemother.,
13: 958-964,
1978.
Ecthyma Gangrenosum Complicating Bone-Marrow Transplantation Hisashi FUNADA, Kunio KONDO, Kazuo NIWA and Kenichi HATTORI The Third Department of Internal Medicine, Kanazawa University, School of Medicine,
