心房 細 動 とMaster二 重 運 動負 荷 試 験
岡山大学医学部第一内科教室(主 任:長 島秀夫教 授)
原 岡 昭 一 ・ 斎 藤 大 治 ・ 上 田 稔 ・ 荻 野 泰 洋 ・ 楠 原 俊 一 ・ 吉 田 英 紀
(昭和52年8月6日 受稿)
は じ め に
心 房 細 動 の基 礎 疾 患 の1つ に虚血 性心 疾 患 が挙 げ られ る こ とに は異 論 が な い. 1962年 のWHO専 門 委 員会 の報 告1)で も, ischemic heart diseaseの うち 4項 のbにnon‑specificな もの の1つ と して取 り挙 げ られ て い る.し か しこの 報 告 自体 に も見 られ る ご と く,虚 血 性 変 化 の あ らわれ と して の心 房 細 動 は, 無 痛 性 の場 合大 部 分 推 定 の域 を出 ず,一 定 の年 令 以 上 に心 房 細 動 が認 め られ れ ば,安 易 に虚 血 性(冠 動 脈 性)病 変 に 由来 す る もの と診 断 され る傾 向 が な い とは 言 えな い.運 動 負 荷 試 験 は古 くか ら虚 血 性 心 疾 患 の診 断 に 用 い られ て お り,な か で もMaster 2階 段 負 荷試 験 は装 置 や負 荷 方 法 が 比 較 的簡 便 で あ る こ とか ら,日 常 臨 床 上 最 も広 く使 用 され て い る.そ こ で 著 者 らは 甲状 腺 機 能 亢 進 症,弁 膜 症,重 症肺 疾 患 な どの認 め られ な い心 房 細 動31例 に, Master 2階 段 2重 負 荷 試 験 を行 い,心 房 細 動 とい わ ゆ る虚 血 性 心 電 図変 化 との 関係 につ い て検 討 した.
対 象 と 方 法
岡 山大 学 医学 部 第 一 内科 外 来 お よ び岡 山市 榊 原 十 全病 院外 来 に てcontrol中 の 心 房 細動 を有 す る患 者 の う ち,以 下 の条 件 をす べ て 満 足 す る男25例,女6 例,計31例 を対 象 と した.
1. 弁 膜 症,甲 状 腺 機 能 亢 進 症 な どの異 常 が み ら れ な い.
2. ジギ タ リス剤,抗 不 整 脈剤,β‑受 容 体 遮 断剤 等 を使 用 して な い.
3. 心 房 細 動 以 外 に は刺 激伝 導 障害 を認 め な い.
4. 血 清 カ リウ ム値 が 正 常 5. 明 らか な肺 疾 患 を認 め な い.
この う ち,虚 血 性 心 疾 患 と して コ ン トロー ル中 の もの15例,慢 性 肝 炎 非 活 動 型6例,そ の他 の消 化 器 疾 患3例,心 房 細 動 以 外 に は 明 らか な 疾患 を認 めな い もの7例 で,平 均年 令 は58.9才(47才 〜72才)で あ った.
心電 図 の記 録 に は フ クダ電 子(株)製TypeFD‑60 を使 用 し,空 腹,安 静仰 臥位 に て搬 送 速 度25mm/秒 とし た.標 準12誘 導 心電 図 の記 録 を行 った 後,性, 年 令,体 重 に よ りMaster 2階 段2重 負 荷 試 験2)を施 行 した.運 動負 荷直 後, 3分 後, 5分 後 お よ び7分 後 に負 荷 前 と同 様 に標 準12誘 導 心 電 図 を,各 時 点 と も 計20秒 間 以上 記 録 した.負荷 心 電 図 の判 定 はMaster の新 判 定 基 準3)お よ びCohnら の 判 定 基 準4}を参 考 に し,下 記 の 項 目 に合 致 す る もの を 陽性 反 応 と した.
1. ST分 節 部 の虚 血 型 降 下(ischemic depres sion)が 運 動 負 荷 前 に比 し0.5mm(0.05mV)以 上下 降
した もの.
2. 明 らか な 陽 性T波 の陰 性 化 3. 重 症 不 整 脈 の 出現
心 拍 数 と して求 め,血 圧 は運 動 負 荷 前 仰 臥 位 に て 右 上 腕 動 脈 血 圧 を用 い,負 荷後 に は測 定 しなか った.
成 績
運動 負 荷 に よ り,めまい,狭 心 痛等 の症 状 を来 た し た もの は な く,全 例 予 定 の運 動 量 を完 逐 した.対 象 31例 の うち負 荷心 電 図 陽性 と判 定 した もの は, 17例 (54.8%),陰 性 と した もの は14例(45.2%)で あ った.
臨床 診 断 別 に は虚 血性 心 疾 患15例 中8例(53.3%), その他16例 中9例(56.3%)が 運 動 負 荷 陽 性 を示 した.
負 荷 陽性 群(P群)の 血 圧 平 均 値 は収 縮 期,拡 張 期 と も負 荷 陰 性 群(N群)と の 間 に差 を認 め なか っ た(表 1). QRS平 均 電 気 軸 は全 例‑30°か ら+75° の間 に 1569
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Table 1 Blood pressure, SV1+RV5 and mean electrical axis in resting ECG.
Table 2 ST-T pattern in resting ECG(cases).
Table 3 Heart rate before and after the double two-step test.
Mean•}SD
Significant difference from heart rates before exercise;** P<0.001
* P<0 .02
Fig.1 Percent changes of heart rate in positivetest gro up (left) and negative-test group (right) follow ing the exercise.
あ り, N群 よ りP群 が や や左 方 に偏 す る傾 向 は あ る が,バ ラツ キ が大 き く統計 的 な差 は認 め られ な か っ
た. P群 に お い て 負 荷 に よ りST‑T変 化 の 認 め られ た 誘 導 は, 17例 中V5, V6誘 導14例,Ⅱ,Ⅲ,aＶFお
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min. after exercise
Fig. 2 Relationship between the magnitude and the duration of ST depression following the exercise.
before immediately after
Fig. 3 Electrocardiograms which showed ventricular prem ature beats, bigeminy, immediately after the exercise.
よ びV5, V6誘 導2例 で,下 壁 誘導(Ⅱ,Ⅲ, aVF誘 導)の み に 変 化 の 認 め られ た の は,わ ず か に1例 に す ぎなか った.そ こ で運 動 負 荷 前 の心 電 図 をV5, V6 誘 導 のSFTの 型 か ら表2の ごと く分 類 したが, N群
とP群 の間で特 に有 意 差 の あ るST‑T波 型 は認 め ら れ な か っ た(表2). 2群 に お け る運 動 負 荷 前 後 の 心 拍数 の平 均 値 と標 準編 差 を表3に,運 動 負 荷 前 に対 す る負 荷 後 の 心拍 数 の変 化 率 を図1に 示 した.平 均 値 で は各 時 点 と も2群 間 に差 を認 め られ な い が,負 荷 直 後 の心 拍 増 加 率 が 負 荷 前 に 較 べ て+20%未 満 で あ っ た もの はP群 で はわ ず か1例(5.9%)で あ っ た の に対 し,N群 で は5例(35.7%)とN群 で心 拍 数 増 加 率 の小 さい例 が 多 い傾 向 を認 め た. P群17例 の う ち0.5㎜ 以 上 の 虚 血 型ST‑T下 降 を み た もの は15 例 で, 2例 で はT波 の 陰性 化 の み で あ っ た(図2).
この う ち1㎜ 以 上 のST下 降 を み た もの は虚 血 性 心 疾 患 群6例(40.0%),そ の 他 の 群5例(31.3%),
計11例(35.5%)で,虚 血 性 心 疾 患 と して 治療 中 の群 に負 荷 によ るST下 降 の強 い例 が やや 多 い傾 向 を認 め たが,こ の差 は統 計 的 には 有 意 で は な か った.そ
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の 他1例 に お いて(図3)運 動 負 荷 直後 に心 室 性 期 外 収 縮 が 頻 発 し,一 時 二 段 脈 を呈 した.こ の 例 で は, ST下 降 は 明 らかで な く, T波 の 陰性 化 の み で,期 外
収 縮 も3分 後 に は消 失 して い た.
before immediately after
Fig. 4 An actual case of positive-test.
ST segment in lead V5 was slightly depressed even in the control electrocardiogram (left). Immediate ly after the exercise ST segment was further depr essed 0.15mV in the same lead (right).
図4に 運動 負 荷 陽性 の例 の 心 電 図 を示 した.症 例 は52才 の 女性 で,虚 血 性 心 疾 患 に て 外来 治 療 中で あ る.安 静 時 血 圧136〜82mmHg心 拍 数62/分,運 動 負 荷直 後 の 心 拍 数100/分,心 拍 増 加 率61.3%で あった。
安 静 時 心 電 図 で も既 に軽 度 のST‑T変 化 を認 め るが 負 荷 によ り,主 と して左 胸 部 誘 導 を 中心 に,明 らか
にST‑T変 化 は増 強 した.
考 案
虚 血 性 心 疾 患 の 診 断 に最 も繁 用 され て い る検査 法 の1つ に運 動 負 荷 心電 図 が挙 げ られ る.現 在 で は運 動 負 荷 時 のST下 降 の 程 度 と冠 動 脈 病 変 の 拡 が りと
は関 係 が あ る5)〜8)と考 え られ て い る が,ま たST下 降 の 程 度 が 強 けれ ば 強 い ほ どそ の回 復 に,よ り時 間
を要 す る こ とは当 然 で あ り,こ の 回復 時 間 と冠 動 脈 病 変 の程 度 と も関 係 が あ る こ とが推 測 され る.著 者 らは 麻 酔 開胸 犬 を用いた実験 で,負 荷 に よ り急 性 に生 じた虚血 性変化 は,冠 動 脈 狭 容 が強 い ほ ど回 復 が遅 れ るこ とを認 めて い る9). Lepeschkin and Surawicz10) は運 動 負 荷 に よ って 生 じ る心電 図異 常 は,冠 動 脈 疾 患 で は3〜5分 以 上 続 くの に反 し,冠 動 脈 病 変 の な い もの で は3分 以 内 に 消 失 す る と報 告 して お り,
o odら11)もST下 降 の持 続 時 間 と病 型 の 間 には 密 接 な 関 係 が あ るこ とを認 め て い る.著 者 らの 運動 負 荷 陽 性17例 中, ST下 降 が1.0㎜ を起 えた もの5例, ST下 降 が5分 ま で持 続 した もの は4例 で あ った.
Lepeshkinら に 従 って5分 以 上ST下 降 が続 いた も の を虚 血 性心 疾 患(冠 動 脈 性 心 疾 患)と す ると,少 な く と もこの4例 は虚 血 性 心 疾 患 で あ る可 能 性 が 大 き い が,他 の13例 は いず れ と も判定 しか ね る こ と にな る.
急 性 心筋 梗 塞 で は しば し ば心房 細動 を合 併 す る こ
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とに は既 に 多 くの 報 告 が あ る.ま た 心 筋 梗塞 や 狭心 症 を伴 わな い無 痛 性 の 虚 血 性 疾 患 で も,十 分心 房細 動 の原 因 た り得 る こ と も広 く認 め られ て い る.し か しな が ら冠 動 脈 自体 に は異 常 が な く,洞 結節 等 刺激 伝導 系 自体 の 変 性 に よ る,い わ ゆ るlone auricular fibrillation(lone atrial fibrillation)が 存 在 す る
こ と も報 告12)され て お り,こ れ らの 鑑 別 は必 ず し も 容 易 で は な い.そ の た め 日常 臨 床 上 で は,一 定 年 令 以 降 に 出現 し,か つ 他 に原 因 とな るべ き基 礎 疾患 が 認 め られ な い よ うな心 房 細 動 に対 して は,安 易 に冠 動 脈 疾 患 に 由来 す る もの と診 断 す る き らい が な くは な い.こ れ に は心 房 細動 自体 に よ り冠 血 行動 態 が ど の よ うな 影 響 を 受 け る か に つ い て の情 報 が 極 め て少 な い こ と も関 与 して い る. Wegria13)〜15)は犬 に心 房 細 動 を起 こ させ た 成 績 か ら,心 房 細 動 発 生 直後 に は 頻 拍 と と もに,血 圧,冠 血 流量 は減 少 す るが,血 圧 はす ぐに 前 値 に まで 回 復 し,冠 血 流量 は前 値 以 上 に 増 加 す る と した.即 ち,心 房細 動 に よ り,心 拍数 の 増 加 に伴 う心 仕 事 量 の増 大 に応 じて,冠 血 管 抵 抗 は 低 下 す る こ と を.示唆 して い る.一 方Cordayら16)は 心 房 細 動 に よ り冠 血 管 抵 抗 は む しろ上 昇 す る こ とを
認 め てお り, Tauchertら17) 18)の人 にお ける成 績 も こ れ に近 い.著 者 らの 麻 酔 開 胸犬 を 用 い た成 績 で は19) ,心 拍 数 が 毎 分180〜190程 度 の 心 房細 動 で は,冠 血管
抵 抗 は上 昇 し,冠 血 流 量 お よ び心 筋血 流,殊 に心 筋 内層 血 流 は明 らか に減 少 した.今 回 の運 動 負 荷 試験 の成 績 で は,負 荷 直 後 の 心 拍数 増 加 は平 均30%に 達 し,著 者 らの 研 究 室 に お け る健 常 成 人 の場 合(増 加 率約15%)20)に 比 し て 明 らか に高 度 で あ った.心 房 細 動 時 に は,運 動 負 荷 に よ り心 拍 数 が過 剰 に増 加 す る こ とは,実 験 的 に はMartinら21)に よ って,臨 床 的 に はBenchimolら22), Hansenら23)に よ って 報 告 さ れ て い る.従 って 心 房 細 動 で は運 動 負 荷 に よ る心仕 事 量 の 増 加,ひ いて は 心 筋 酸 素需 要 の増 加 が 著 明 で あ る.こ の 仕 事 の 増 加 に対 して,も し冠 血 管 が 十 分 拡 張 で きな けれ ば,冠 血 管 自体 に は病 変 が な くて も 心 筋 に虚 血 を生 じ得 るこ とが考 え られ る. Broch and Miiller24)は,心 房 細 動 で はDC shockに よ り洞 調 律 に復 帰 させ た 時 に比 して 冠動 静 脈酸 素 較 差 が安 静 時 で もや や 大 き く,運 動 負 荷後 に は前 者 で74mlO2/
100mlで あ るの に対 し後 者 で は6.3mlO2/100mlと その 差 が さ らに 拡 大 す る こ とを み て い る.こ の こ と
は,心 房 細 動 時 に は洞 調 律 に 比 して安 静 時 で も既 に 相対 的 な心 筋 虚 血 の 状 態 に あ り,運 動 に よ りこれ が さ らに増 強 され る こ と を示 して い る.こ れ は前 述 の 著者 らの実 験 成 績 と も一 致 して お り,著 者 らは全 く 不 規 則 な 心 室 拍 動 自体 が 心 筋 内圧 を高 め冠 血 管 の
extravascular supportを 増 大 させ る ため で あろ う と推 測 して い る.
今 回 の運 動 負 荷 心電 図 に よ る成 績 で は,全 例 の約 55%が,ま た疾 患 別 に は 虚血 性 心 疾 患 群 とそ れ以 外 の群 で ほ ぼ同 程 度 の 負 荷 陽性 反 応 を示 した.こ の結 果 は虚 血 性 心 疾 患 と診 断 され て いな か った群 に も, 高 率 に虚 血 性 心 疾 患患 者 が含 まれ て い た と も解 釈 で
き るが,前 述 の 実 験成 績 等 を考 え る と,頻 拍,著 明 な心 仕 事 量 の 増 加,心 室 拍 動 の 絶 対 的 不整 等 の条 件 が整 え ば,運 動 負 荷 に対 して虚 血 性 変 化 を生 じ得 る こ と を 示 唆 す る と考 え る方 が よ り妥 当 で あ ろ う.
Simonson25)は,運 動 負 荷試 験 は虚 血 性心 疾 患 の 多 い場 合 に は虚 血 性 心疾 患 の診 断 に役 立 つ が,試 験 自 体 に は決 して 冠 動 脈疾 患 の みが 特異 的 に反 応 す る も の で は な い と述 べ, Bruce26)は 運動 負 荷試 験 に よ る ST‑T変 化 は,要 す る に心 筋代 謝 のStress‑Strain 関 係 の 変 化 を示 す に す ぎない と して,運 動 負 荷 心 電 図 の意 義 づ け に注意 を喚 起 して い る.
従 って 心 房 細 動例 に行 う運 動 負 荷試 験 の 判 定 に 際 して は,冠 動 脈 疾 患 の診 断 とい う観 点 に立 つ と,慎 重 な配 慮 が要 求 され る.
ま と め
甲状 腺 機 能 亢 進 症,弁 膜 症 な どの認 め られ ない 心 房 細 動31例 に, Master 2階 段2重 負 荷 試 験 を行 い, 心 房 細 動 とい わ ゆ る虚 血 性 心 電 図 変 化 との関 係 につ い て検 討 した.(A)の 運 動 負 荷 に よ り心 電 図 陽性 反 応 を示 した もの は, 17例(54.8%)で あ り,(A)よ り虚 血 性 心 疾 患 と して 治療 中 の群 と その 他 の群 との間 に は運 動 負 荷 陽 性 率 に 差 を認 め なか った.運 動 負 荷 に よ り心 拍 数 は正 常 対 照 群 に比 して 著 明 に増 加 した.
運 動 負 荷 陽性 群 は陰 性 群 に比 較 して 心 拍数 増 加 率 は や や大 きい傾 向 で あ った が,統 計 的 な 差 は 認 め られ な か っ た.従 って 心 房 細動 で は運 動 負 荷 に よ り心 拍 数 増 加 が著 明 で か つ 心 仕 事量 の増 大 が 著 明 で あ るの に 反 し冠 血 管 の 拡 張 能 力 が低 下 して お り,そ の 結 果 虚 血 性ST‑T変 化 を生 じやす い もの と考 え られ た.
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文 献
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