静岡県立こども病院小児集中治療科 受付日2020年 1 月20日
（〒420-8660 静岡県静岡市葵区漆山860） 採択日2020年10月19日
要約：可逆性後頭葉白質脳症（posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES）は，予 後良好な疾患とされていたが，神経学的後後遺症や死亡に至る例も報告されている。小児例 でのまとまった報告は少なく，小児科医の中でも認知度が高くない疾患概念であり，診断・
治療介入の遅れをきたす可能性がある。小児患者でのPRESの臨床像を明らかにするため後方 視的検討を行った。症例は13例。年齢は1歳～ 17歳（中央値8歳），全例で意識障害を認め，9 例に痙攣，11例に高血圧を認めた。11例で免疫抑制剤・抗がん薬が使用されていた。全例基 礎疾患を有し，大半が腎疾患と血液疾患であった。全例神経学的後遺症なく経過している。
今回の検討では，過去の報告と同様の臨床像であった。小児では，意識障害・痙攣を認める 患者での適切な血圧評価がPRESの早期診断・介入・予後改善につながる可能性がある。
Key words: ①posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), ②child, ③blood pressure
可逆性後頭葉白質脳症 （ posterior reversible encephalopa- thy syndrome, PRES ）を発症した小児患者 13 例の臨床像の 検討
松田 卓也 相賀咲央莉 林 勇佑 北村 宏之 粒良 昌弘 冨田健太朗 佐藤 光則 川崎 達也
はじめに
可 逆 性 後 頭 葉 白 質 脳 症 （posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES）は，意識障害・痙 攣発作・頭痛・視覚障害を症状とし，後頭葉白質に可 逆性の変化をきたす脳症である1)。病態生理は，血管 原性浮腫が主体で，血圧上昇による脳血管の自己調節 能の破綻や免疫抑制剤・炎症による血管内細胞の障害 が原因と考えられているが，完全には解明されていな
い2),3)。症例が集積され，非典型的な画像所見を呈す
る例や神経学的予後不良な例も報告されており3),4)， 想定されていたより幅広い疾患概念と考えられてい る。特異的な治療はなく，経験的に血圧管理・痙攣コ ントロール・原因薬剤の中止が有効とされる5),6)。早 期診断・介入が神経学的予後を改善すると考えられて
いるが5),6)，特異的な所見に乏しく，診断に時間を要す
ることがある。今回我々は，小児PRES患者での臨床 像を明らかにし，早期診断・介入につながる因子を評 価するため，後方視的検討を行った。
対象と方法
2008年4月 ～2019年3月 に 当 院PICUに 入 室 し た PRES症例を対象とした。PRESの診断は，基礎疾患（高 血圧・腎疾患・膠原病・血液疾患・臓器移植）や原因薬 剤（免疫抑制剤・抗がん薬・ステロイド）などの背景因 子を有し，意識障害・痙攣発作・頭痛・視覚障害のいず れかを呈し，画像所見〔頭部MRI fluid attenuated inversion recovery（FLAIR）画像で高信号域〕を認めた ものとした。なお，画像所見は全例小児放射線科医によ り所見が確認された。診療録を用い，性別・年齢・臨床 症状・基礎疾患・原因薬剤・画像所見・治療方法・転 帰に関して後方視的に検討を行った。血圧の正常値は，
American Academy of Pediatricsの基準7)を使用した。
本研究は静岡県立こども病院の倫理委員会において 承認を得た（承認番号：2019-70）。
症 例
期間内に当院PICUに入室したPRES患者は13例
（Table 1に13例の臨床所見のまとめを示す）。年齢の
中央値は8歳（1～17歳），性別は男児2例女児11例。
全例で基礎疾患を有し，腎疾患8例（腎移植後例3例，
急性腎炎3例，ネフローゼ症候群1例，慢性腎不全1 例），血液疾患4例（急性リンパ性白血病2例，血球貪 食症候群1例，血液悪性腫瘍1例），インフルエンザウ イルス感染・気管支喘息による重症呼吸不全が1例で あった。原因薬剤として，ステロイドを含む免疫抑制 剤が11例，抗がん薬が2例に使用されていた。これら の薬剤が使用されていなかったのは2例のみであっ た。ステロイドが使用された11例のうち，2例がパル ス療法であった。初発症状は全例で意識障害を認め，
頭痛5例，痙攣発作9例（痙攣重積発作2例），視覚障害 2例であった。高血圧を認めたものは11例であった。
うち10例は背景因子（基礎疾患・原因薬剤）と高血圧
Table 1 Clinical appearance, background characteristics and outcome number Case
（year）Age /Sex
Underlying
disease Precipitating
factors Clinical symptoms Blood pressure at onset
（mmHg）
findingsMRI
PICU daysstay
Discharge status
1 8/F NS HT, PSL,
MZ, CyA Consciousness disorder, seizure, headache, visual disorder
150/104 Occ, Tem 4 recovered
2 14/F CKD HT Consciousness disorder,
seizure 200/110 Occ, Par,
Tem, Cbl, Bg, Bs
6 recovered
3 6/F RTR HT, PSL, Tac,
MMF, BXM Consciousness disorder,
seizure 169/116 Occ, Par,
Tem 3 recovered 4 17/F RTR HT, PSL, Tac,
MMF, BXM Consciousness disorder,
headache 148/98 Occ, Fro 7 recovered
5 7/F RTR HT, PSL, Tac,
MMF, BXM Consciousness disorder, seizure, headache, visual disorder
151/106 Occ, Par 11 recovered
6 10/F LN HT, PSL, MZ,
CyA, MTX Consciousness disorder,
seizure, headache 146/85 Occ, Par,
Fro, Tem 2 recovered 7 12/F LN HT Consciousness disorder 140/110 Occ, Par,
Fro, Tem 6 recovered 8 10/F RPGN HT, m-PSL Consciousness disorder,
seizure 200/100 Occ, Par 6 recovered
9 1/F ALL HT, PSL Consciousness disorder 129/80 Occ 3 recovered 10 3/F ALL HT, DEXA Consciousness disorder,
seizure, headache 140/100 Occ 2 recovered
11 2/F HLH DEXA, CyA,
VP16 Consciousness disorder,
seizure 103/60 Occ, Par 3 recovered
12 10/M T-LBL DEXA Consciousness disorder,
seizure 110/76 Occ, Cbl 6 recovered
13 8/M Influenza BA HT, m-PSL Consciousness disorder 152/78 Occ, Par 8 recovered ALL, acute lymphoblastic leukemia; BA, bronchial asthma; Bg, basal ganglia; Bs, brain stem; BXM, basiliximab; Cbl, cerebellum;
CKD, chronic kidney disease; CyA, cyclosporine; DEXA, dexamethasone; F, female; Fro, frontal lobe; HLH, hemophagocytic lympho- histiocytosis; HT, hypertension; LN, lupus nephritis; M, male; m-PLS, methylprednisolone; MMF, mycophenolate mofetil; MTX, meth- otrexate; MZ, mizoribine; NS, nephrotic syndrome; Occ, occipital lobe; Par, parietal lobe; PSL, prednisolone; RPGN, rapid progressive glomerulonephritis; RTR, renal transplantation recipient; Tac, tacrolimus; T-LBL, T-cell lymphoblastic lymphoma; Tem, temporal lobe; VP16, etoposide.
からPRESを鑑別に挙げ，速やかにMRI撮像が行われ 診断に至った。
画像検査では，CTが撮像された8例中2例で低吸収 域を認めていた。MRI FLAIR画像で所見を認めた部 位は，後頭葉12例，頭頂葉8例，側頭葉5例，前頭葉3 例，小脳2例，基底核1例，脳幹1例（重複カウント）で あった。4例に細胞性浮腫を示すとされるMRI拡散強 調画像（diffusion weighted image, DWI）の高信号域 を認めた。頭蓋内出血や脳梗塞病変を認めた症例はな かった。脳波検査が行われたのは4例で，1例にのみ 発作波を認めた。
治療として，血圧コントロール，痙攣コントロール，
原因薬剤の減量・中止を行った。血圧管理は，1時間 以内に25％以上の降圧とならないように注意し，正常
含まれていた。過去の報告でも，後頭葉に病変を認め ないものがあり8)，PRESでは必ずしも後頭葉に病変 をきたさないことを認識しておくべきである。CTを 撮影した8例中2例（25％）で画像変化を認めた。過去 の報告と同様，PRESの診断にはCTは感度・特異度 ともに低く，MRIが必要である3),8)。DWI像で高信号 域を認める，すなわち細胞性浮腫を認める例は神経学 的後遺症を残す可能性が高いとされている9)。細胞性 浮腫をきたす病態生理は解明されていないが，一般的 に細胞性浮腫は虚血や低酸素により神経・グリア細胞 膜にある水・電解質輸送チャネルの機能低下が生じ，
細胞質に水が流入する病態である10)。PRES患者では single photon emission computed tomography
（SPECT）やMR perfusion imagingなどの血流評価で 脳血流が乏しい状態を認める症例が報告されており，
低灌流による虚血から細胞性浮腫をきたした可能性が 考えられている11),12)。今回の検討では4例でDWI像 に高信号域を認めたが，全例神経学的後遺症は認めず，
フォローで撮像したMRI画像では異常信号の消失を 確認できた。細胞性浮腫と神経学的後遺症の関連性に ついては，今後さらなる検討が必要である。
PRESは現時点では統一された診断基準がなく，臨 床症状・患者背景（基礎疾患・原因薬剤）・画像所見か ら総合的に診断する。診断には，患者背景・臨床症状 からPRESを疑い，頭部MRI検査を行うことが重要で ある。高血圧はPRES患者の50～70％で認める頻度 の最も高いリスクファクターかつ臨床所見である3)。 一般的に，小児では成人と比較して高血圧をきたす 患者の割合は少ないため，小児患者において高血圧は PRESを疑う所見の一つとなり得る。血圧評価は脳波・
画像検査に比べ簡便で，評価に専門的な知識を必要と しないことも利点である。
PRESの治療については特異的なものはなく，高血 圧の是正，原因薬剤の中止，痙攣発作のコントロール が中心となる。早期に診断を行い，血圧を正常化し，
原因薬剤を中止すれば，神経学的予後が改善されるこ とが期待される5),6)。降圧薬の選択に関してエビデン スはなく，自験例では即効性があり調節性のよいカル シウム拮抗薬を第1選択とし，コントロール不良な場 合は他剤の併用を行った。併用薬は，腎疾患・心機能 を評価しアンギオテンシン受容体拮抗薬・アンギオテ ンシン変換酵素阻害薬・α遮断薬・β遮断薬の中から 選択されていた。降圧の速度に関しては明確な基準は ない。急速な降圧は脳虚血になるリスクがあり，自験 例では，高血圧治療ガイドライン13)に従い，1時間以 内に25％以上の血圧低下とならないように管理を行っ 範囲の血圧管理を目標とした。初発時に高血圧を認め
た11例全例で降圧薬を投与されており，カルシウム 拮抗薬11例，α遮断薬4例，アンギオテンシン受容体 拮抗薬3例，アンギオテンシン変換酵素阻害薬1例，β 遮断薬1例であった。複数の降圧薬が併用されていた のは7例であった。初発時に高血圧を認めなかった2 例では経過を通して降圧薬を要さなかった。また，痙 攣を認めた9例中5例に初発時にベンゾジアゼピン系 薬剤が投与され全例で痙攣発作はおさまり，残りの4 例は抗痙攣薬を使用せず自然に止痙した。予防的に抗 痙攣薬が投与されたのは6例であった。臨床的な痙攣 発作を認めた全例で発作の再燃なく経過し，意識障害 の改善後に抗痙攣薬の投与は終了されていた。さらに，
原因薬剤が投与されていた全例で減量・中止されてい た。タクロリムスを使用していた3例全例で使用が中 止され，うち2例ではそれぞれシクロスポリン・バシ リキシマブへ変更されていた。
ICU滞在期間は2～11日（中央値6日），総入院期間は 12～103日（中央値70日）であった。10例で発症後1～
3ヶ月の間にフォローのためのMRI撮像が行われてお り，全例で画像所見の改善を確認できた。全例で神経学 的後遺症は認められず，発症前の状態に回復していた。
考 察
PRESの臨床症状は意識障害・痙攣発作・頭痛・視 覚障害が多く，いずれも非特異的である。成人での報 告では，意識障害・痙攣発作が最多で8割，頭痛が5割，
視覚障害が3割の患者で認められるとされている3)。 また，小児患者でも同様に意識障害・痙攣発作が最多 と報告されている3)。今回の検討では過去の報告と同 様に意識障害・痙攣発作が多かったが，頭痛・視覚障 害の割合は成人での報告と比べ少なかった。意識障 害・痙攣発作・嘔吐は客観的に評価できるが，頭痛・
視覚障害は患者本人の訴えからしか判断できず，小児 患者，特に年少児では頭痛・視覚障害の有無は過小評 価されている可能性が考えられる。
基礎疾患としては，腎疾患が8例，血液疾患が4例と，
この2つの疾患群で全症例中9割を占めていた。イン フルエンザ感染・気管支喘息に伴う重症呼吸不全を背 景にPRESをきたした例も認めていた。重症感染症・
敗血症からの発症も報告されており2),3)，インフルエ ンザ感染・気管支喘息などのcommon diseaseの重症 化からでもPRESを起こし得る。
画像所見に関しては，過去の報告と同様に，後頭葉・
頭頂葉に画像変化をきたすものが大半を占めてい た8)。後頭葉に画像変化をきたさなかった症例も1例
た。経験的に血圧管理が有効とされているが，これま で十分な検討は行われていない。実際に血圧管理が有 効であるのか，適切な降圧速度はどれくらいであるの か，成人領域も含めた観察研究による評価が望まれる。
今回の検討の限界としては，後方視的検討であるこ と，症例数が少ないことが挙げられる。
結 語
過去の報告と同様，意識障害・痙攣発作を症状とし，
基礎疾患・免疫抑制剤・抗がん薬・高血圧を背景とし た患者にPRESが発症していた。小児では，意識障害・
痙攣発作を認める患者での適切な血圧評価がPRESの 早期診断・介入・予後改善につながる可能性がある。
謝 辞
本症例の画像所見にご助言をいただきました静岡県立 こども病院放射線科 小山雅司先生に深謝致します。
本論文の要旨は第46回日本集中治療医学会学術集会
（2019年，京都）で発表した。
本稿全ての著者には規定されたCOIはない。
文 献
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Abstract
The clinical features of 13 pediatric patients with posterior reversible encephalopathy syndrome
Takuya Matsuda, Saori Aiga, Yusuke Hayashi, Hiroyuki Kitamura, Masahiro Tsubura, Kentarou Tomita, Mitsunori Sato, Tatsuya Kawasaki
Department of Pediatric Critical Care, Shizuoka Children’s Hospital 860 Urushiyama, Aoi-ku, Shizuoka, Shizuoka 420-8660, Japan
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) has been shown to have a favorable prognosis, but cases with neurological sequelae and death have also been reported. It is a disease that is not well recognized among pediatricians because there are few reports of pediatric cases, which may delay the diagnosis and timing of treatment intervention. A retrospective study was conducted to clarify the clinical features of PRES in pediatric patients. Thirteen cases were identified, with ages raging from 1 to 17 years old (median age 8 years old). All cases showed consciousness disorder, with seizure in 9 cases and hypertension in 11 cases. Immunosuppressants and anticancer agents were used in 11 cases.
All had underlying diseases, mostly consisting of renal and hematological diseases. All cases demonstrated progression without any neurological sequelae. The clinical features of the cases in the present study were the same as those observed in previous studies. In children, an appropriate blood pressure evaluation may lead to an early diagnosis, timely intervention, and a consequent improvement in the prognosis of PRES in patients with consciousness disorder with seizure.
Key words: ①posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), ②child, ③blood pressure
J Jpn Soc Intensive Care Med 2021;28:205-9.
