Nail‑patella症 候 群 を 基 礎 疾 患 と す る Nephrose症 候 群 の1例
― 骨 病 変 を 欠 き爪 形成 異 常,腎 病 理組 織 像 を特 徴 とす る症 例―
磯 田 和 雄,宍 戸 英 雄,中 澤 了 一 舘 野 純 生,浜 口 欣 一
A case of nail-patella syndrome presenting a steroid resistant nephrotic syndrome-In reference to clinical and morphologic study-
KAZUO ISODA, HIDEO SHISHIIDO, RYOICHI NAKAZAWA, SUMIO TATENO and KINICHI HAMAGUCHI
Department of Internal Medicine and Pathology Sakura National Hospital
2-36-2 Ebaradai Sakura, Chiba, Japan
Key words: Nail-patella syndrome Qnychoosteodysplasia Nephrotic syndrome Collagen fiber
A forty year-old woman was admitted to the hospital in order to evaluate the cause of pedal edema and proteinuria. The physical examination revealed almost normal except for hypoplasia of nails of thumbs, index fingers and middle fingers on both side.
Laboratory findings coincided with those of a nephrotic syndrome, but the histology of renal biopsy specimens indicated the characteristic findings of the nail-patella syndrome
(onyco-osteodysplasia), namely massive collagenous accumulation at the site of endothelial layer of the glomerular basement membrane.
Only the onychodyspalsia was seen in this case though the nail-patella syndrome is a hereditary disorder characterized by nail dysplasia and multiple osseous abnormalities prin cipally affecting the elbows, knees and conical illiac horns. This case seemd to be a very rare one in respect to the incomplete nail-patella syndrome. There were only 13 cases of nail-patella syndrome hetherto reported and 6 cases among them presenting nephropathy in Japan.
Clinical and morphologic study of this case led us to more the value of utilization of a renal biopsy on the case of steroid resistant nephrotic syndrome
.*国 立 佐 倉 病 院 内科
**同 研 究 検 査科
***(現)埼 玉 医 科大 学 綜 合 医療 セ ン タ ー内 科
(昭 和59年10月11日 受 理)
410Nail‑patella症 候 群 を 基 礎 疾 患 とす るNephrose症 候 群 の1例
は じ め に
先 天 性 の爪 ・膝 蓋 骨 形 成 不 全 を 主 徴 項 と す るNai l‑ patella症 候 群 の報 告 は本 邦 で未 だ 少 な く,特 に 腎 障 害
を 伴 うもの は 今 日ま で6例 に過 ぎ ない 。 最 近 著 者 らは ス テ ロイ ド抵 抗 性 ネ フ ローゼ 症 候 群(以 下 ネ 症 候 群 と略)を 呈す る患 者 に爪 の形 成 不 全 を認 め レ 線 学 的 に骨 変化 は 明 らか では な いが 腎 生 検 像 で 糸球 体基 底 膜 内 皮 細胞 側 に コ ラー ゲ ン線 維 束 の著 しい 沈 着 を 認 め,こ れ ら所 見 な らび に家 族 歴 な どか らNail‑patella症 候 群 を 基 礎 とす る ネ症 候 群 で あ る こ とが 明 らか に で きた 症 例 を 経験 した の で 報告 す る。
症 例 呈 示
症 例 40歳,女 性,会 社員 (主訴)浮 腫(足 背)
(生活 歴)某 会 社 の健 康 管 理 室 で事 務 作 業 に 従 事 して い る主 婦 で 現在 迄 特殊 異 常環 境 で の作 業 の経 験 は な く生 来 健 康 で あ った。 酒,煙 草 は嗜 ま な い。
(既往 歴)25歳 で結 婚 し急 性 膀 胱 炎 に罹 患 した が 短期 間 に 治 癒 した。27歳 で第1子 を分 娩 し,こ の妊 娠 後半 期 に 蛋 白尿 が 出 現 して い るが分 娩2ケ 月後 には 蛋 白尿 の 消 失 が 確 認 さ れ て い る 。34歳 の時,全 身 倦 怠 感 が 強 く近 医 で 高 血 圧 と蛋 白尿 を 指摘 さ れ た。
(家族 歴)Fig.1に 示 す ご と く子 供 は 女 性1名 で 血 液 型 は 患 者 と同様O型 で あ る が 現在 ま で蛋 白尿,瓜 形 成 不 全,運 動 障 害 な どは認 め られ て い な い。 患 者 の夫 は 交 通 事 故 で 死 亡 して い る。 患者 の 兄弟 は 姉1名 のみ で 血液 型 はA型 で,患 者 と同様 幼小 時 よ り瓜 の形 成 不 全 に 気付 い て い た が 現在 ま で蛋 白 尿 は 出 現 して い ない 。 父 親 は56 歳 で 脳 卒 中 で死 亡 した が 腎疾 患 な らび に骨 形 成 不 全 の有 無 は 明 らか で な い 。患 者 な らび に母 親 の血 液 型 か ら父親 の血 液 型 は0型 と推 定 で き る。 母 親 は 現 在 高 血 圧 と白 内 障 の 治 療 中 で あ る 。 父方 の叔 父 は 腎疾 患,高 血 圧 に 罹 患 して 死 亡 し,そ の 子 供9名 の うち の1名 は 慢 性 腎 不 全 で
Fig. 1 Pedigree of the patient. • ; male, •¡; male
with renal disease, 0; female, •œ; female with
renal disease (a patient presented)
現 在血液 透 析 療 法 を 受 け て い る 。他 の8名 の状 況 に つ い て は親 戚 付 き合 いが ない こ とか らそ れ ら の詳 細 は 不 明で あ る 。
(現症 歴)第1子 分 娩 後7年 を経 た34歳 の時 に全 身 倦 怠 感 が強 くな り近 医 で 蛋 白尿,高 血 圧 を指 摘 され た 。 高 血 圧 に対 しては 当科 に入 院 す るま で の6年 間 にわ た り降 圧 剤(α‑methyl DOPA)に よる 治療 が 行 なわ れ て きた が,蛋 白尿 につ い ては 精 査 な らび に 治療 は行 なわ れ なか っ た 。40歳 に至 り足 背 の浮腫,全 身 倦 怠 感 が 強 ま り勤 務 先 の健 康 管 理 医か ら蛋 白尿 の 原 因 の追 求 ・治 療 を 受 け る よ うに指 示 され 年 月 に 当科 に入 院 した 。
(入院時 現症)身 長163cm,体 重60kg,体 格 中 等 で 栄 養状 態 は 普 通 であ る。 意 識 清 明。 精 神 状 態 ・顔 貌 正 常 。頭 部 ・頸 部 に奇 形 を 認 め な い 。 眼 瞼結 膜 は や や 貧 血 様 で 左 右瞳 孔 は 形,対 光 反 射 に 異 常 を認 めず,虹 彩 に も 異 常 色素 沈 着 は認 め られ な い 。胸 腹 部,背 部 の理 学 所 見 上 異常 は認 め られ ない が,第1〜3指 の爪 に凹 凸,非 薄 化,扁 平,発 育不 全 が 顕 著 に み られ る。 爪 床 の三 日月半 体 は み られ ず 足 趾 の爪 に は 全 く異 常 が な い。
腱反 射 は全 て正 常 で病 的 反 射 も認 め な い。
足 背 部,前 脛 骨 部 に軽 度 の浮 腫 が 認 め られ る。
(臨床 検 査成 績)末 梢 血 液,血 液 化 学,尿 所 見 はTable 1に 示 す ご と くネ症 候 群 にみ る特 徴 的 な所 見 を み る のみ (18)
Table 1 Laboratory Findings で あ る 。 す な わ ち 血 清 総 蛋 白 濃 度5.5g/dl,ア ル ブ ミ ン 2.55g/dl,総 コ レス テ ロ ー ル 値387mg/dl,ト リ グ リセ
ラ イ ド値298mg/dl,リ ポ プ ロ テ ィ ン 値880mg/dl,血 清 ク レ ア チ ニ ン値0.91mg/dl,1日 尿 蛋 白 排 泄 量3.8g で 尿 沈 渣 で 赤 血 球1〜3ケ/強 拡 大,白1血 球1〜2ケ 強/
拡 大,硝 子 様 円 柱1ケ/強 拡 大,毎 視 野 。 顆 粒 円 柱1ケ/
強 拡 大,毎 視 野 。 卵 円 形 脂 肪 体 多 数/強 拡 大 重 屈 折 性 脂 肪 体 多 数/強 拡 大 を 認 め る 。
―腎 機 能―
1日 尿 量1700〜2000ml,PSP 15分 値28%,2時 間 排 泄 総 量72%,最 大 尿 浸 透 圧971mOsm/kg.H2O内 因 性 ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 値72ml/min,塩1化 ア ン モ
ン3.Og,3日 間 経 口 負 荷 後 の 尿pH5.0。
―眼 科 学 的 検 査―
外 眼 部,内 眼 部 所 見 に 異 常 を 認 め ず,眼 球 運 動,眼 調 節 機 能 に 異 常 を 認 め な い 。
―耳 鼻 科 学 的 検 査―
聴 力 検 査 上 異 常 な く外 耳,内 耳 等 に 形 態 異 常 を 認 め な い 。
一 レ線 学 的 検 討 一
頭 部,胸 部,腹 部 レ線 フ ィ ル ム上 に 異 常 所 見 な く,骨 レ線 フ ィ ル ム 上 も 橈 骨,尺 骨,手 根 骨,手 指 骨,脛 骨, 腓 骨,足 根 骨,中 足,足 末 端 骨,腸 骨 な ど に 異 常 所 見 は 認 め ら れ な い。
― HLA検 査―
患 者 のHLA(A locus, B locus, DR locus)はTable 2 に 示 す 通 り で あ る 。
― 腹 腔 内 臓 器 超 音 波 検 査―
Table 2 HLA of the patient
412 Nail‑patella症 候 群 を 基 礎 疾 患 とす るNephrose症 候 群 の1例
Fig. 2 Biopsy specimen of kidney shows an und - ulate thickening of the glomerular basement membrane(Light micoscopy, Masson stain).
Fig. 3 Biopsy specimen of kidney shows double contour of the glomerular basement membr- ane which is negative in staining of PAM (Light microscopy)
肝,胆 道 系,膵,脾,腎 な どに全 く異 常 所 見 を認 め な い。
―腎 生 検 像―
本 症 例 で 最 も重 要 な所 見 を提 供 して お り,そ れ らの詳 細 は 以 下 の 通 りで あ る。
入 院 第16病 日に 実 施 した経 皮 腎生 検 で25ケ の 腎 糸球 体 を 含 む 腎 皮 質 が採 取 され て い る。 そ れ らの 光 顕 所見 で は 24ケ の 糸 球 体 に 癒 着,硝 子 化,半 月体 形 成 な どは 認 め ら れ な い が,い ず れ の 糸球 体系 蹄 壁 も波 状 に 肥 厚 し,係 蹄 内 腔 は 狭 小 化 して い る。1Vlasson染 色 で 係 蹄 壁 の1部 に 赤 染 す る沈 着 物 が 認 め られ(Fig。2),PAM染 色 で は 大 部 分 の係 蹄 壁 が 二 重 構 造 を 呈 して い るが 内 腔 は 染 色 され ない(Fig.3)。Van Gilson染 色 を施 行 す る と波 状 の 係 蹄 壁 は 細 線 維 状 に染 り,かつ これ らの 部分 はCongoRed 染 色 では い ず れ の 部 分 も染 色 され な い。 メサ ン ギ ウ ム領
域 に は 細胞 成 分 の増 加 は な い が 軸 の拡 大 が 認 め られ る。
小血 管 系 に は著 しい変 化 は 認 め られず,尿 細 管 には 極 く わ ず か に 巣状 の変 性 萎 縮 が 観 察 され,同 じ部 分 に小 数 の 細胞 浸 潤 が認 め られ,間 質 に は 多 数 の 泡沫 細 胞 が 存在 し て い る。
螢 光 抗 体法 に よ る観 察 では,IgGが 係 蹄 壁 内 に あ た か もイ モ 虫 の ご と くみ られ41gAは 係 蹄 壁 内 に 顆 粒 状 に ま ば らに 存 在 して い る。IgMは 疑 陽 性 を 示 す 程 度 に み ら れ る。C3は 血 管 極 部 の血 管 に 認 め られ るが,他 の 部分 に は み られ な い。 フ ィブ リノ ー ゲ ンは 血管 極 部 に 巣 状 か つ 限 局 性(focal, local)に 存 在 す るが 係 蹄 壁 内 に は 認 め
られ な い 。
電 顕 で 観 察 した 糸球 体 は 光 顕 上 係 蹄 壁 の 変 化 が 中 等度 の も ので あ るが,糸 球 体基 底 膜 の三 層 構 造 が は っ き りみ
(20)
Fig. 4 Biopsy specimen of kidney. Accumulation of massive collagenous substances are seen at the site of intima. Lamina densa is obscure with an enlargement of inti mal space of the glomerular basement membrane (Electron microscopy).
Fig. 5 Biopsy specimen of kidney. Massive collagenous substances show curly pattern in the glomerular basement membrane. An inset indicate the collagen fibers in the same region by the high power of view(Electron microscopy).
られ る基 底膜 で,そ の 三 層 構造 を追 って 行 くと緻 密 層 が 不 明 瞭 とな り,内 淡 明 層 が淡 く拡 大 し,ご く少 量 の膠 原 線 維 類 似 物質 が 出 現 しは じめ る。 や が て さ らに淡 明 な 部 位 に な る と この 物 質 が 多量 に認 め られ る(Fig.4)。 あ た
か もmesangial interpositionを 思 わ せ る部 位 で は こ の 物 質 が多 量 に な りメサ ンギ ウ ム領 域 に も伸 展 して い る。
この物 質 を拡 大 を あ げ て 観 察 す る と明帯 と暗 帯 が 周期 性 を示 しカ ー ル状 に み え,こ れ らの物 質 が 多 量 に沈 着 して
414 Nail‑patella症 候 群 を 基 礎 疾 患 と す るNephrose症 候 群 の1例
い る部 位 で は 係 蹄 内腔 は 著 し く狭 少 化 して い る(Fig.5) なお ア ミロ イ ド様 細 線 維 は 観 察 さ れ て い な い。
(臨床 経 過)
安 静 加 療 に もか か わ らず 血 圧 は常 に異 常 高 値 を 呈 し降 圧 剤 α‑methyl DOPA 750mg/日 の服 用 を必 要 と した 。
1日 尿 蛋 白排 泄 量 は3.5〜8.7gで 血 清 総 蛋 白濃 度 の低 下 を 示 した が,1日3パ ックの凍 結 血 漿 の経 静 脈 投 与 を 2週 間実 施 した 結 果,血 清 総 蛋 白 濃 度 の正 常 化,足 背 浮 腫 の消 失,全 身 倦 怠 感 の改 善 が 得 られ た。 しか し,こ れ ら の改 善 は 凍 結 血 漿 の 補 充 を 中 止 した後 に は再 び 増 悪 傾 向 を 呈 し,し か も,プレ ドニ ゾ ロン40mg/日 の経 口服 用 を8週 間 施 行 した に もか か わ らず全 く尿 蛋 白排 泄 量 の減 少 は 得 られ な か った 。 さ らに,ジ ピ リダ モー ル300mg/
日の 経 口服 用 に よ って も尿 蛋 白 の 減 少 は認 め られ ず 入 院 当 時 と同 様 の 低 蛋 白血 症,高 脂 血 症,多 量 の尿 蛋 白排 泄 量 を 示 した 。
対 症 療 法 と して 実 施 した 凍 結血 漿 の投 与 以 外 に 一 般 状 態 を 改 善 させ る手 段 が な く,ま た 入 院 中は 軽 度 の 足 背 浮 腫,全 身 倦 怠 感 以 外 の 自覚 症 状 は認 め られ なか った 。 子 供 の就 学 の 世 話 を す る者 が な く,ま た母 親 が 白 内障 の手 術 を 要 す る こ とか ら入 院 加 療 の 継 続 が不 可 能 に な った の で,自 宅 近 くの 診 療 所 で 臨 床 経過 を 観 察す る こ とと し,
月 日(入 院179病 日)に 当 科 を 退 院 した。 退 院 後 は ス テ ロイ ド療 法 を 中止 し,降 圧 剤(α‑methyl DOPA) と抗 血 小 板 剤(ジ ピ リダモ ール300mg/日)の 服 用 に よ って 臨 床 経 過 が 観 察 され てい るが,当 科 退 院2年 目 の
年 月 現 在,血 清 蛋 白6.2g/dl,ア ル ブ ミン2.96g/
dl,総 コ レス テ ロー ル250mg/dl,血 清 ク レア チ ニ ン値 1.4mg/dl,BUN値19.4mg/dl,血 色素11.9g/dlを 保 持 して い る。
考 按
Nail‑patella(以 下N‑P症 候 群 と略 す)症 候 群 は 第9 染 色 体,す なわ ち9Q3, 4 locus上 の遺 伝 子 に よ って 支 配 され る疾 患 で あ る こ とが 現 在 明 らか に され て お り,
Table 3 Synonyms for Nail-patella Syndrome
種 々 な 名称 が 今 日迄 つ け られ て い る(Table3)。 本 症 候 群 の最 も古 い報 告 はChatelain(1870年,明 治3年) の1例 報 告 といわ れ て お り,ま た,Little (1892年,明 治25年)は4世 代 に わ た る本 症 候 群 罹 患 家 族 の 報 告 を お
こな っ て い るが,Firthに よ っ て本 症 候 群 は 遺 伝 性疾 患 であ る と確 認 さ れ て い る。1933年(昭和8年)に Turnerが 本 症 候 群 に つ い て詳 述 し,爾 来,本 症 候 群 は Turner症 候群と 呼ばれ て きた。臨 床 徴 候の特徴 と して 初 期 には 爪 形 成 不 全,膝 蓋骨 無 形 成 な い し形 成 不 全 の み が注 目され て いた が,Kieserら(1939年,昭 和14年) は経 静 脈 性 腎 盂 撮 影 で 腸 骨 翼 に 円錐 形 隆 起 を呈 す る症 例 を見 出 し,こ の症 例 は 爪,膝 蓋 骨 形 成 不 全 も併 存 す る こ とか らiliac horn syndromeと 呼 称 した 。 さ らにFong
(1946年,昭 和21年)は この腸 骨 翼 に突 出す る骨 の異 常 に対 してiliac hornと い う呼 称 を付 け た。 これ らは 今 日 言 うN‑P症 候 群 の部 分 的 な 異常 の うち,骨 変 化 に つ い て 注 目 した結 果 名付 け た もの で あ る。 現在 で はN‑P症 候 群 の 臨床 的 な 特徴 として は 以 下 に列 記す る変 化 が 知 ら れ て い る が,そ れ ら の存 否,程 度 は症 例 に よ っ て差 が 認 め られ て い る。(1)爪形 成 不 全(薄 い爪,凹 凸爪,縦 方 向 の わ ん 曲,三 日月半 体 出 現),膝 蓋 骨 無 形 成,形 成 不 全, 肘 関節 亜 脱 臼,腸 骨 翼 円錐 状 隆 起,肩 甲骨 肥 厚,(2)虹 彩 炎,眼 裂 短 小,虹 彩 色 素 沈 着,先 天 性 緑 内 障,(3)腎 糸 球 体基 底 膜 内皮 側 コラ ー ゲ ン沈着,蛋 白 尿 な どで あ る。
遺 伝 形 成 の特 徴 は 多 相 性 遺伝 といわ れ,爪 ・骨 の変 化 に も程 々 の程 度 が あ り,虹 彩 に 異 常 の認 め ら れ な い も の,腎 障 害 を 示 さ ない もの な どが知 られ て い るが,9Q 3, 4 locusが 血 液 型 決 定 に 関 与 す るlocusと 極 め て近 (22)
Table 4 Nail-patella syndrome in Japan
い 座 で あ る こ とか らN‑P症 候 群 に 罹 患す る も のは 血 液 型 が 同 一 に な る傾 向 が強 い こ と も1つ の 特徴 と考 え られ て い る。
本 症 候 群 は欧 米 で は今 日迄 多 数 の 症 例 が報 告 され てお り,Duncan(1963年,昭 和38年)が252例 のN‑P症 候 群 を 分 析 した 結 果 では,爪 形 成 不全 を呈 した も の92.8
%,膝 蓋 骨 異 常79.7%,肘 関 節 異 常58.7%,骨 盤 異 常 29.7%と な っ て い る。
本 症 候 群 で腎 障 害 を示 す も のに つ い て はSimila(19 70年,昭 和45年)が ネ症 候 群 を 呈 した 一 家系7症 例 を報 告 して お り,欧 米 に於 い て は 腎 障 害 を 呈す る も の の頻 度 は 現在 迄 に報 告 され た 本 症 候 群 の うち24〜27%の を 占 め て い る。 この 腎障 害 につ い て は,Ben‑Bassat(1972年 昭 和46年),DelPozo(1970年,昭 和45年),Hoyer (1972年,昭 和47年),Bennetら(1973年,昭 和48年) が 詳 細 に報 告 して お り,現 在 腎 障 害 特 に 基底 膜 の コ ラー ゲ ン沈 着 の機 序 に 関 心 が集 ま って い る。
一方 ,わ が国でのN‑P症 候 群 の症 例 報 告 は極 め て少 な く,現 在迄 に13例 を み る にす ぎ ない(Table 4)。 本 症 候 群 は爪,膝 蓋 骨 を は じめ骨 の先 天 性 形 成 不 全 を 示 す こ
とが 多 い の で患 者 の発 見 は小 児科 医,整 形 外 科 医 に よ る 場 合 が 多 く,わ が 国 の第1例 目の報 告 も整 形 外 科 医 か ら の もの で あ る 。爪,骨 以外 の 内臓 諸 臓 器 特 に蛋 白 尿 が 認 め られ て い る症 例 の報 告 は 著 者 らの もの を 含 め て 今 日 迄8例 が報 告 さ れ て い る にす ぎ な い。
本 稿 で報 告 す る症 例 は ス テ ロイ ド抵 抗 性 ネ症 候 群 で 多
量 の尿 蛋 白排 泄 を 認 め るが 腎機 能 障 害 は 軽 度 で あ り,む しろ腎 生 検 像 に そ の 特 徴 が み られ る。
1982年(昭 和57年)Dombros Katzら は 骨病 変 を 伴 わ な いNail‑patella like renal lesionを 示 す34歳,女 性 の1症 例 を報 告 し,こ の 腎 基底 膜 の変 化 をN‑P症 候 群 と同様 の変 化 と考 え るべ きか,あ る いは 他 の遺 伝 性 腎 疾 患 の 腎変 化 と し て把 え るべ きか を論 じて い るが,現 時 点 で は や は りN‑P症 例 群 の 変化 と同一 の も の と考 え ら れ る と述 べ てい る。 著 者 らの 報 告 す る本 症 例 も こ の1例
との類 似点 が多 く骨 変 化 は 明 らか で は な い。 しか し 爪 の形 成 不 全,腎 組 織 変 化,さ らに脳 卒 中 で 死亡 した 父 親 と患 者 の血 液 型 が 同一 であ る こ と9父 方 の従 弟 兄が 腎 不 全 に 陥 って い る こ とな どを 考 え 合 せ る と,著 者 らの報 告 例 はN‑P症 候 群 と考 え る のが 妥 当 と思 わ れ る 。
本 邦 で のN‑P症 候 群 につ い て 検 討 した 黒 田 ら の報 告 で は5例 中4例 に 腎 障害 が あ り3例 は 腎 不全 を呈 して い る が,著 者 らの 症例 で は 腎機 能 は さほ ど障 害 さ れ て お らず,退 院2年 後 も蛋 白尿,低 蛋 白血 症,高 血 圧,足 背 浮 腫 以 外 に 著変 が な く,近 医 で凍 結 血 漿 の 輸 液 を 受け な が ら会 社 勤 務 を 続 け て い る。
黒 田 らは 本症 候 群 を呈 した 患 者 間 で,HLAのA loc us, B locusに つ い て比 較 検 討 して い る が,わ れ わ れ の 検 討 で も,黒 田 ら の成 績 と同様 にHLAに 共 通 点 は認 め られ て い な い。 この こ とはHLAを 規 定 す る染 色 体 と本 症 候 群 に 関与 す る染 色 体 とは 異 な る こ とか ら も当 然 の結 果 と思 わ れ る。
416 Nail‑patella症 候 群 を 基 礎 疾 患 とす るNephrose症 候 群 の1例
荒 川 ら は1978年(昭 和53年)に 腎 糸 球 体 基 底膜 な ら びに メサ ンギ ウム領 域 に多 量 の コ ラ ー ゲ ン線維 が存 在 す る 症 例 を見 出 し,こ れ を新 しい 腎 糸 球 体 疾 患 と想 定 して 注 目 され たが,こ の症 例 の場 合 患 者 の 身 体所 見,臨 床 徴 項 が従 来 か ら知 られ て い るN‑Pぞ 症 候 群 の そ れ ら とど の 様 に 異 な る も のか に興 味 が もた れ て い る 。
最 近,黒 沢 ら も ネ症 候 群 を 呈 しス テ ロイ ドな らび に イ ン ドメタ シ ン の使 用 に よ って 不 完 全寛 解Ⅰ 型 を示 した 症 例 の 腎 生検 像 で,腎 糸 球 体 基 底膜 内 皮 側 な らび に メサ ンギ ウム領 域 に コ ラ ー ゲ ン線 維 が 存 在 し,し か も臨 床 的 に は爪,骨 に全 く異 常 所 見 を 認 め な い 症例 を経 験 し,こ れ を新 しい疾 患 と し て把 え た方 が よい と述 べ て い る。 こ の報 告 で は コラ ー ゲ ン線 維 が 腎 糸 球 体 基底 膜 内皮 透 明層 に あ る こ とを 重 視 し てお り,一 方N‑P症 候 群 の場 合 に は 基 底 膜 全 層 に コ ラ ー ゲ ンが 存 在 す る と述 べ て い る。 し か し,著 者 らが 調 べ た と ころ で はN‑P症 候 群 で の コ ラ ー ゲ ン沈 着 は 必 ず し も基 底膜 全 層 へ の沈 着 を必 須 条 件 と す る も の では な く,し た が って コ ラー ゲ ン線 維 の存 在 部 位 に よ っ てN‑P症 候 群 と他 の新 しい糸 球 体 疾 患 とを 区 別 す る こ とに つ い て は な お慎 重 な検 討 を要 す る と考 え て い る。
す なわ ちN‑P症 候 群 は爪,膝 蓋 骨 を始 め 全 身 の 骨, 虹 彩,眼 球 な どに,さ まざ まの程 度 で異 常 を 有 す る もの に 対 す る臨 床 診断 名 で あ り,組 織 学 的 にみ た 腎 糸 球 体 基 底 膜 の コ ラーゲ ン沈 着 部 位 のみ が 本 症 候 群 の 確 定 診 断 に な る もの とは考 え て い な い。 む しろNP症 候 群 で の 腎 糸 球 体 基 底膜 へ の コ ラー ゲ ン沈 着 の機 序4進 展 様 式 が ど の 様 な もの で あ るか に今 後 の興 味 が あ る。
著 者 らの 報告 は 爪 形 成 不 全,家 族 歴,腎 組織 像 な どか らN‑P症 候 群 が 基 礎 疾 患 と して生 じた ネ 症 候 群 と考 え て い る が,一 般 に本 症 候 群 は 腎 不 全,尿 毒 症 に進 行 す る こ とが知 られ て い る に もか か わ らず,疾 病 発見 後2年 を 経 た 現 在 も症 状 の悪 化 が み られ ない 点 に 興 味 が あ り,将 来 の 臨床 観 察 の必 要 性 が 大 きい と考え て い る。
お わ り に
ネ フ ロー ゼ症 候 群 を 呈 した40歳,女 性 患 者 を 精 検 した 結 果,家 族 歴,身 体 理 学所 見,腎 生 検 像 よ りNail‑pate‑
lla症 候 群(Hereditary onycho‑osteodysplasia, Turner 症 候 群)を 基 礎 疾 患 とす る ス テ ロイ ド抵 抗 性 ネ フ ロー ゼ 症 候 群 と考 え られ る一 症 例 を経 験 した 。 す な わ ち 本症 例 で は 小 児 期 か らの 手 指第1〜 第3指 爪 形成 不 全 が あ り, 骨 変 化 は 認 め られ な い が 腎生 検 像 で腎 糸 球 体 基 底膜 内 皮 側 に 多 量 の コ ラ ー ゲ ン線維 の存 在 が 認 め ら,こ れ らの 変 化 は 従 来 か ら知 られ て い るMail‑patella症 候 群 の 変 化 と同 一 の もの と考え られ た 。
ネ フ ロ ーゼ 症候 群 を呈 す る患 者 の原 疾 患 の 確 立 に は 腎 生 検 法 が 益 々有 用 な こ とは 当然 で あ る が,本 症例 の如 き疾 患 が 将 来 わ が 国 で も発 見 され る機 会 が 多 くな る もの と
考 え られ るの で,症 例 の報 告 と共 にNail‑patella症 候 群 に 関 す る 国 内 国外 の 現況 に つ い て ふ れ た。
終 りに 臨 み御 教 示 を戴 き ま した 東 京 慈 恵会 医科 大 学 病 理学 教 室 藍 沢 茂雄 教 授 並 び に国 立 遺 伝学 研 究 所 中込 弥 男 博 士 に 深 甚 の謝 意 を表 します 。
な お 本 研究 の症 例 は第12回 日本 腎臓 学 会 東 部 々会 に お い て 口演 発表 した もの であ る。
文
献
1) 高 木 弘,安 江 満 悟,森 本 剛 史,打 田 和 治,赤 座 達 也,桜 井 邦 輝,渡 辺 正,加 藤 王 干,今 永 一,鳥 居 肇 文 正 夫,伊 藤 博 治,川 原 弘 久,山 崎 親 雄,増 子 和 郎:脳 死 状 態 の 母 親 を 提 供 者 と す る 緊 急 腎 臓 移 植
―Nail‑patella syndromeの 症 例―,日 本 医 事 新 報 2647:30‑34,1975.
2) 深 沢 利 之,竹 内 政 夫,田 口勉,松 井 晶,富 沢 滋, 川 野 修,坪 内 平 吉:Nail‑patella Syndromeの 自験 例,日 本 小 児 科 学 会 雑 誌,82:469,1978.
3) 黒 田 満 彦,秋 山 敬,大 谷 逸 子,楠 憲 夫,東 福 要 平, 玉 井 利 孝,井 村 優,竹 内 亮 祐:Nail‑paella症 候 群
に 伴 う家 族 症 腎 炎 の1家 系,日 本 腎 臓 学 会 誌,20:
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司,中 川 定 明:Idiopathic mesangir‑degenerative glomerulo nephropathy― 新 し い 糸 球 体 疾 患 の 提 唱
第21回 日 本 腎 臓 学 会 総 会(口 演)1978
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