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※一部編集制限を掛けています。 年 月 日
防犯設備士・総合防犯設備士
資格者証再交付、証書再交付／新規交付申請書
交付申請
申請する種別に【〇】を付けてください 防 犯 設 備 士
【 】 資格者証再交付 【 】
証書再交付 【 】、 証書新規交付【 】 総合防犯設備士 【
】
申請者
フリガ ナ 氏 名 メールアドレ
ス
（個人用）
住 所 〒 －
生年月日 西暦 年 月 日 ＴＥ Ｌ
資格者番号 第 － 号 不明な場合は記入不要です。
※防犯設備士資格者証の場合は、平成 24年度以前に資格取得された場合の再発 行は、有効年月日、交付年月日が（－）
になります。資格更新を行うと全ての日 付が記載されます。
有効年月日 年 月 日
交付年月日 年 月 日
取得年月日 年 月 日
再交付申請理由
該当する理由に〇を付けてください。 その他の場合は理由を明記してくださ い。
紛 失 【 】 破損 【 】 その 他【 】 （
）
写真
（資格者証の再交 付
のみ必要）
交付手数料
（ 消 費 税 10% 含 む）
資格者証再交付：5,500円、 証書再交付：1,100円、 証書新規交付：3,300 円
※振込み手数料は振込者ご負担でお願いします。
振込先 銀行 名： 三井住友銀行 支店 名： 日比谷支店
フ リ ガナ： シャ）ニホンボウハンセツビキョウカイニンテイシケンジムキョ ク
30㎜
24㎜
・全面糊付けとする
・正面、脱帽
・上部3分身
・無背景
※提出した写真が再発行の資格者証の写真 になります。
口座 名： 公益社団法人日本防犯設備協会 認定試験事務局 口 座： 普通
口座番号： ５８６８７５７
◆交付申請書に必要事項を記入し写真を貼って、振込用紙の控え（コピー可）と共に協会宛返送くださ い。
この申請書で取り扱う個人情報は、個人情報保護法を遵守し、これに従って管理するように徹底を 図ります。
返送・お問い合わせ先 ：公益社団法人 日本防犯設備協 会
〒 105- 0013 東京都港区浜松町1-12-4
第2長谷川ﾋﾞﾙ 4F
TEL： 03-3431-7301
20191028 FAX ： 03-3431-7304 協 会 使 用 欄
資格者番号 第 － 号
再交付年月日 年 月 日
