地域保健総合推進事業in博多

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大東市保健医療部高齢支援課理学療法士逢坂伸子

「個別地域ケア会議に

セラピストとしてどう参加するか」

～その課題は何か・どう解決するか～

2014年 11月29日地域保健総合推進事業報告集会in博多

地域ケア会議とは

１．地域ケア会議が必要とされる背景

２．地域ケア会議の目的と機能

３．地域ケア会議の開催状況

４．セラピストの役割

５．予防給付リハサービスの現状

６．個別課題から地域課題を抽出する視点

７．関係者への周知

１．地域ケア会議が必要とされる背景

①住民主体の組織の活用、介護保険制度の役割

②自立支援型マネジメントの徹底

③医療との連携

④介護予防、軽度者

⑤在宅サービスの充実

⑥高齢者住宅の整備確保

⑦施設の有効利用

「平成21年度老人保健健康増進等事業における地域包括ケア研究会の報告書」

2025年に実現を目指す

「地域包括ケアシステムの姿」

ケアプランは要介護状態の改善や悪化防止のための達成目標を設定して作成され、サービス提供者もその目標達成に向けてサービスを提供する。

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介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第2回（H24.5.9）資料１郵送によるアンケート調査による実態把握回収数：8,425件、抽出した事例数：70件、詳細分析の対象とした事例数：14件

介護支援専門員の資質向上と

今後のあり方に関する調査研究

ケアプラン詳細分析結果報告書ポイント

利用者の状態像に応じた評価結果

①要介護度が軽度の事例

・ADLが自立である項目に関して訪問介護サービスが利用されている割合は小さいが、通所介護のサービス内容が不明瞭・改善可能性が高い利用者は多いが、リハビリテーションの利用率は少ない自立状態にあるADLに対する訪問介護サービスが利用されている割合は_{1～13％程度であり、利用事例も、個別にみると、認知症が} 比較的重度であったり、障害を持っていたりする例が多く、総じて妥当なものであると云えた。一方、通所介護の利用者は約_{6割と多いが、屋外移動、入浴、着} 脱衣といったADLについて、改善可能性が高い人の割合が大きいにも関わらず、リハビリテーションの利用は約3割にとどまっていた。

②要介護度が中程度の事例

・総合的な援助の方針を定めにくく、状態像の改善を考慮したケアプランとなりにくい・リハビリテーションを行う際に、生活上の禁忌、留意事項への配慮が必要要介護度が中程度では、総合的な援助の主な方向性を「状態像の改善」とすべきか「状態像の維持あるいは重度化の予防・延伸化」とすべきかの判断が分かれやすいところ。こうした判断に資するよう、今後、介護支援専門員の参考となる事例等を示していくことも必要。 ADL、IADLの中で改善可能な項目が多い割合が大きい一方、生活上の禁忌・留意事項がある利用者も多いため、適切な専門職による配慮されたリハビリテーションが必要。

③要介護度が重度の事例

・家族等の介護者の負担軽減について、より詳細に介護者の負担の要因の分析をし、ケアプランで具体的な目標を設定することが必要。・「疼痛の看護」、「インスリン注射」、「褥瘡の処置」等の医療処置が必要とされた事例においても、訪問看護の利用率が低い介護する家族から見て、具体的に何が負担になっているのかを掘り下げ、その負担感を軽減する目標とサービス内容になっているプランは少数。また、介護保険あるいは医療保険のどちらの訪問看護も利用していない割合は、必要とされた医療処置にもよるが３割程度。介護支援専門員が主治医から情報を収集する機会を確保するとともに、地域における資源の量を検証することも必要。

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・介護保険の理念である

が、

十分共有されていない。

・利用者像や課題に応じた

が必ずしも十分ではない。

・サービス担当者会議における

が十分に

機能していない。

・重度者に対する医療サービスの組み込みをはじめとした

が必ずしも十分ではない。

「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討委員会」として整理した検討すべき課題（抜粋）

「自立支援」の考え方

適切なアセスメント（課題把握）

多職種協働

医療との連携

介護保険法の改正による

地域包括支援センターの機能強化

（地域包括支援センター）第１１５条の４６（略）２～４（略）５地域包括支援センターの設置者、包括的支援事業の効果的な実施のために、介護サービス事業者、医療関係、民生委員法（昭和23年法規第198号）に定める民生委員、高齢者の日常生活の支援に関する活動に携わるボランティアその他の関係者との連携に努めなければならない。【解説】 ■地域包括支援センターにおいて、介護事業者、医療機関、民生委員、ボランティアなどの関係者のネットワークが十分に構築されていないのではないか、との指摘があることから規定を新設 ■この条項の新設の趣旨は、単にネットワークを形成することを目標とするのではなく、地域ケア会議などの場を活用して、迅速に関係者の共有認識と合意形成を図るための前提条件の重要性を意識して規定したことに留意平成24年4月6日厚生労働省老健局計画・振興・老人保健課長通知

２．地域ケア会議の目的と機能

設置運営要綱における「地域ケア会議」の目的

①地域ケア会議の目的ア個別ケースの支援内容の検討を通じた、 (ⅰ)高齢者の実態把握や課題解決のための地域支援ネットワークの構築 (ⅱ)地域の介護支援専門員の、法の理念に基づいた高齢者の自立支援に資するケアマネジメントの支援 (ⅲ)個別ケースの課題分析等を行うことによる地域課題の把握イその他地域の実情に応じて必要と認められる事項 ②地域ケア会議の構成員上記の①の会議の目的に応じ、行政職員、センター職員、介護サービス事業者、医療関係者、民生委員等の中から、出席者を調整する。平成24年4月6日厚生労働省老健局計画・振興・老人保健課長通知

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平成25年3月長寿社会開発センター「地域ケア会議運営マニュアル」地域ケア会議の参加者や規模は、検討内容によって異なる。

地域ケア会議の目的

社会保障審議会介護保険部会（第44回平成25年5月15日） 15 平成25年4月25日厚生労働省老健局老人保健課第1回都道府県介護予防担当者・アドバイザー合同会議資料

３．地域ケア会議の開催状況

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• 方法郵送配付・回収による自記入式調査票調査 • 対象全国1742市町村（特別区含む）の地域包括支援センター主管部署 • 調査期間平成25年９月17日から同年10月30日・回答数 864件（回答率：49.6％）

地域ケア会議へのリハビリテーション専門職の

関与および役割についての調査結果

平成25年度地域保健総合推進事業「行政の理学療法士，作業療法士が関与する効果的な事業展開に関する研究報告書」

地域ケア会議の開催状況

（平成

_{25年4月1日～8月31日）}

開催した

572

（

62.2%

）未開催だが開催予定

180

（

20.8%

）未開催かつ開催予定無

106

（

12.3%

）無回答

6

（

0.7%

）単位：件、％

個別地域ケア会議の実施状況

(地域ケア会議を実施していた572市区町村が対象）

全体の

49.7%

開催された個別地域ケア会議にて検討された項目 n=429

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開催された個別地域ケア会議の参加職種

（

_{429件中無回答3件を除く426件を対象）}

21

個別地域ケア会議でリハ専門職に

最も助言を期待したいこと

n=802(無回答62件を除く) 22 １０．その他

個別地域ケア会議における職種の必要性

n=793(1項目でも無回答だった71件除く） 23

４．セラピストの役割

全体の状況を情報収集しながら

医学レベルでの状態像を把握する

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現在の状態に至る過程を探ること

今の状態がどうで

あるかの確認

今の状態がどうで

あるかの確認

この状態になった

要因

この状態になった

要因

疾病と生活の双方の要因が絡み合って

状態像をつくっている

疾病と生活の双方の要因が絡み合って

状態像をつくっている

疾病予後

生活評価

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状態像を把握する意味は

１予後予測

２支援方法ケアプランへの反映

• 疾病特有の予後（病態・病期） • 現状の生活状態を継続することによって変化する予後（生活不活発の影響） • 現状の生活状態を継続することによって変化する予後 • 変化させられるサービスが入っているか 26

生活を見ようとする視点を持ちましょう

患者

生活者

患者ではなく、生活者です

27

生活行為評価表によ

る現状評価と予後予

測の整理表

28 【生活機能評価（アセスメント）】調査日室内歩行屋外歩行外出頻度排泄食事入浴着脱衣掃除洗濯買物調理整理ごみ出し通院服薬金銭管理電話社会参加【判定基準】自立度困難度と改善可能性判定 ○1 氏名キュウシン　ハナコ臼杵　花子 H２6年5月9日事前備考事後予測 ○1 毎日自力にて行っている。 ○1 ＡＤＬ ○1 杖使用にて自力歩行可 ○1 杖使用にて自力歩行可 ○1 １回程度／週 ○1 ○1 ＩＡＤＬ △１右足に力が入りにくくバランスが悪い。自分の部屋は何とか行う。 ○2 △１ほとんど娘が行い、時々は自分で洗うことがある。 ○2 △１娘が全てを行っている。 ○2 △１娘が全てを行っている。娘の分の食事も準備したいとの意欲あり。 ○2 △１娘が全てを行っている。 ○2 △１娘の運転もしくはタクシーにて。車（軽の自家用車）を運転したいとの希望。 ○2 ○1 自己管理。飲み忘れなし。 ○1 ○1 ○1 自立一部介助全介助改善可能性低い ○１ ○２ △１ △２ ×１ ×２楽にできる少し難しい改善可能性高い改善可能性低い改善可能性高い

(8)

ポイントは

生活機能評価

で改善しよう

としていることを確認すること

• 何を課題として

• どうしようとしているのか

○△×の付き方と変化させようとしている

箇所を確認する

29 自立度自立一部介助全介助困難度と改善可能性楽にできる少し難しい改善可能性高い改善可能性低い改善可能性高い改善可能性低い判定 ○１ ○２ △１ △２ ×１ ×２

生活機能評価の見方

備考欄に要因が正しく分析評価されているか

改善の可能

性を探す

改善できる

直接アプローチ

改善できない

代貸サービス

×→△ △→○ ２ →１重要 30

不足していれば地域課題へ

和光市のケア会議ではこんな質問が出てきています。

①このままの生活を続けると、どんな問題が予見出来ますか？ ⇒現状の生活を続けることのリスク ②少しでも生活機能を上げたいんですが、その余地はありますか？ ⇒予後予測 ③この方が入浴に困っているのは何が原因なんでしょうか？ ⇒障害の原因 ④どうすれば、入浴が自立、あるいは軽介助でできますか？ ⇒課題解決の手段を探る ⑤リハビリ効果を上げるために介護職がどんなことをしたらいいですか。 ⇒リハビリと介護の連続性 31

ニーズ・課題について①

個人のニーズ個人のニーズ本人家族の希望本人家族の希望アセスメント上、専門職として分析する生活課題アセスメント上、専門職として分析する生活課題 •掃除を頼みたい。 •買い物を頼みたい。 •掃除を頼みたい。 •買い物を頼みたい。 •掃除ができなくなった理由は？ •また、掃除ができるようになるには？ •掃除ができなくなった理由は？ •また、掃除ができるようになるには？合意の上につくられるのがケアプラン

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ニーズ・課題について②

「清潔を保持できない」状況 ⇒一人で入浴できない。リスクが高い何で、一人で入浴ができないの？個人因子：本人に関すること右麻痺脳梗塞２回繰り返している環境因子：家族や地域、住環境等独居、支援者なし、自宅の浴室は段差が多い・・・等これが課題！ 33 生活全般の解決すべき課題目標長期期間短期期間清潔を保持したい通所介護利用により入浴できる６ヶ月通所介護に利用に慣れる３ヶ月生活全般の解決すべき課題目標長期期間短期期間片麻痺による歩行不安定（転倒を繰り返す、浴槽の跨ぎができない浴槽の跨ぎ動作が一人でできる６ヶ月介助者の体を支える介助により跨ぎ動作ができる３ヶ月右肩麻痺による上肢の動作に制限（身体を洗う、着替えをすることが困難）洗体動作が自立できる６ヶ月着替えの動作が自立できる３ヶ月塩分１日６ｇ以下の食６ヶ月栄養士の指導に沿った３ヶ月自立支援型プラン例これは目標では無く、手段！見直し 34 援助内容サービス内容サービス種別頻度期間清潔保持ができるよう、通所介護で入浴しましょう。できるだけ自分で洗えるところは自分で洗い、背中などは手伝ってもらいましょう。通所介護週２回６ヶ月援助内容サービス内容サービス種別頻度期間足を持ち上げる動作、麻痺側と健側の足の使い方指導を行い、またぐ動作が自立できるよう指導する。その際、自宅の浴槽の環境にも注意し、必要であれば手すりの設置や改善も検討します通所介護週２回６ヶ月通所介護週２回自立支援型ケアプラン例見直し通所で入浴することのみが目的になっているサービス残存機能の活用！ 35

自立支援型ケアプランとは？

課題を解決する（改善する）ことを

目的とするケアプラン

サービスを入れることが

目的化しているケアプラン

考え方がとても「リハビリ的」

36

(10)

地域ケア会議におけるセラピストの役割

1. 活動ができない要因を個別レベルで評価し

2. 予後予測を行う

○改善可能なものは

→適切な運動プログラムや生活支援に繋げる

○改善できないものは

→代貸する物や人的サービスとしてケアプラン

に組込む

37

セラピストとして何ができるか

予後予測

と

目標到達の手法提示

です

38

プラン変更時のバックアップ

ケアプラン変更

市町村のバックアップ

ケアマネ

利用者

助言者

説明と同意 39

５．予防給付のリハサービスの現状

～あなたの地域のリハサービスは

自立支援へのアプローチをしていますか？～

(11)

第47回社会保障審議会介護保険部会資料Ｈ２５．９．４ _{第47回社会保障審議会介護保険部会資料Ｈ２５．９．４}

(12)

６．個別課題から

地域課題を抽出する視点

事例

• 82歳女性独居要支援１

• 骨粗鬆症、転倒後の廃用性筋力低下

• 利用サービス：

週

_{1回の通所介護閉じこもり予防}

筋力向上

週

_{1回の訪問介護買い物、掃除}

・外出先は病院とデイサービスのみ

その１担当ケアマネは週１回のデイサービスの利用で筋力向上の効果が得られると思っていた個別課題その１自宅でできるセルフプログラム体操ビデオ作成対策その２ケアマネ・デイサービス職員向け研修開催「週1回の通所で介護予防の効果が出せるのか」その２デイサービスの職員も同様に考えていた。地域課題他のケアマネやデイサービスの職員たちもそう思っているのでは？ケアマネ、デイサービス職員は筋力増強の運動理論を知らない要支援１は週１回しかデイサービスを利用できないがどうやって筋力向上させればいいのかその３デイサービス以外の日の過ごし方の課題

７．関係者への周知

～行政セラピストとして～

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自立って？？

職種や立場によって概念が違うような・・・

49

どの職種でも、どの立場でも共通概念となるように、

大東市における自立支援とは何かを「はっきり」させる

ことが必要なのでは？

それぞれが考える

「自立」と「自立支援」を出し合う

職種間の違いに気づき、共通認識を持つ

50

「自立」って、何？

「自立支援」って何？

・本人にとって

・家族にとって

・地域住民にとって

・支援者にとって

「地域包括ケアシステムの実現に向けて」

～大東市における自立支援をみんな考える～

2014年 10月14日地域ケア会議実務担当者会議

多職種混在のグループで意見を出し合い、

職種間の違いを確認

福祉系

医療系

どれだけサービスを使っても、介助して

もらっていても自己決定ができているこ

とが自立

ADLが自立していること

次回に向けて各事業所で意見を

出してもらってきてください

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グループワーク１「自立」についてステップ１（5分）ステップ２（20分）各事業所で出てきた用語を書き出す似通った言葉をグルーピングして、整理ＫＪ法ステップ３（20分）グループから報告「地域包括ケアシステムの実現に向けて」～大東市における自立支援をみんなで考える～ 2014年 11月4日地域ケア会議実務担当者会議できるだけ短い言葉でポストイット1枚に用語をひとつグループ同士の関係性を→などで表現グループワーク２「自立支援」についてステップ１（5分）ステップ２（30分）ステップ３（20分）多職種参加による地域ケア会議