2020
年度大学院在学採用（秋入学）
様式
1全員提出
日本学生支援機構奨学金【提出書類チェックリスト】 2020 年度大学院在学採用（秋入学）
研究科 学府
□修士・博士前期 □博士後期
□教職大学院 □法科大学院
専攻/コース名
専攻コード( )[
専攻コード表参照]学籍番号 ふりがな
氏 名
( 歳)
メールアドレス【必須】（在学生は必ず
YNUメールアドレスを記載）
※大学からの連絡は原則メールで行います。必ずこまめに確認するようにしてください。
携帯電話番号【必須】
Ⅰ．提出書類について、該当する書類へ✔のうえ、提出書類とともに提出してください。
（裏面Ⅱ．も記入してください。）
『 』は勤務先、市区町村等でマイナンバー未記載のものを取り寄せてください。
提出する書類にチェックして下さい。→ 本人
全 員 提 出
(1) 提出書類チェックリスト [様式1](本用紙) ✔
(2)
確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書
(3)在留カードのコピー 【該当者のみ】
(4)
送付先住所等を記載したレターパックプラス（520 円）
(5)
指定振込口座の通帳のコピー ※本人名義
(名義人･銀行名･支店名･口座番号が記載されたページ。通帳表紙の裏面。指定可能な口座は「スカラネット入力下書き用紙」p.11
参照)
(6)-① 【用紙①】スカラネット入力下書き用紙 (原本)…郵送申請者は原本のみ提出。コピーはスカラネット入力時に使用します。
(6)-② 【用紙①】スカラネット入力下書き用紙 (コピー)…原本に記入後､1部コピーをとり窓口申請者は両方を提出。郵送申請者は保管。
過去に日本学生支援機構の奨学金貸与を受けた/貸与を受けている場合、『奨学生証』 または 『貸与奨学金返還確認票』のコピー
提出する書類にチェックして下さい。(配偶者については定職収入がある場合のみ)→
本人 配偶者収入に関する 証明書類
a.【用紙②】収入計算書 【全員提出】
b.収入状況申告書
［様式
2-①/2-②］ 【全員提出】c.定職・アルバイト収入: 『源泉徴収票』、『直近3
か月分給与明細』のコピー、年収（見込）証明書［様式
3］ 等d.定職収入 :
『確定申告書（第一表と第二表）(控)』のコピー(税務署印等あるもの)
e.父母等からの給付額: 給付の年額の証明(【用紙②】「収入計算書」裏面：父母等が記入、自署・押印) f.奨学金: 『奨学金受給額を証明する書類』のコピー（受給期間・金額が確認できるもの）
g.その他の収入:
『雇用保険受給資格者証』(両面)のコピー、各種手当の『通知書』のコピー
h.その他の収入:
生活費の出し入れに使用している預貯金通帳(口座名義人と直近
3か月程度の記帳部分)のコピー
i.退職に関する証明書 [様式4] ※2020年10月末までに退職し、以後継続しない収入がある場合提出。離職票等での提出でも可。
j.その他：
〔大学使用欄〕
受付日 月 日
不足書類提出期限 月 日まで 不足書類 なし あり
パスワード配付 済 未
該当する
書類を提出し
てください。
Ⅱ．以下の各項目を確認のうえ、署名・記入・該当に☑してください。
1.
誓約
「【注意】日本学生支援機構奨学生の皆様へ」の内容を確認し、奨学生として採用された場合は、
確実に守ることを誓います。
これに反した場合は、奨学金の振込保留や停止、または廃止措置を取られても不服を申し立てません。
2.
国籍 □日本国籍 □日本国籍以外 外国籍の方は、「奨学金案内」p.6 の申込資格に該当するか確認のうえ申し 込んでください。該当者は、在留カード等のコピーを提出。
3.
長期履修 □長期履修生である □長期履修生ではない 奨学金の種類によって、貸与期間が最短修業年限ではなくなります。
「奨学金案内」p.10 参照
4.再貸与
□過去に同一学校区分で 貸与はない
□過去に同一学校区分で 貸与がある
同じ学校区分（修士・博士前期/博士後期）で同じ種類（一種/二種）の 貸与を希望する場合、再貸与となります。奨学金の種類により条件が異なり、
貸与期間が短縮されたり、申し込みできない場合があります。
「奨学金案内」p.10 参照
5.
保証制度 □人的保証 □機関保証 「奨学金案内」p.16〜20 参照
うち、人的保証選択者
□連帯保証人・保証人に選任する選任要件（「奨学金案内」p.18〜20 参照）を満たすことを確認して いる。（条件を満たさない場合、選任することができず、場合によっては採用取消となる可能性もあります。）
□連帯保証人・保証人に承諾を得ている。
（スカラネット入力時に連帯保証人・保証人の情報入力、返還誓約書提出時に各人物の署名と実印での 押印および指定された証明書類の提出が必要です）
※下記内容は、返還誓約書提出時に必要となります。必ず、自身でも控えておいてください。
連帯保証人 （続柄： ）（ 歳）
氏名 生年月日
住民票 住所 〒
電話番号 携帯番号
勤務先名 勤務先電話番号
保証人 （続柄： ）（ 歳）
※誓約日時点
(2020年10月以降)65歳以上の場合は選任条件の例外（「奨学金案内」p.19〜
20参照）に該当する ことを必ず確認!場合によっては採用取消となることがあります。
氏名 生年月日
住民票 住所 〒
電話番号 携帯番号
勤務先名 勤務先電話番号
6.
入学時特別増額貸与奨学金 □希望する □希望しない 希望者は、状況により、採用時に証明書類の提出が必要です。
「奨学金案内」p.8,24 参照
7.採用時（2020 年
12月
以降）の留学予定 □留学中（予定）
□留学予定はない 改めて採用時の手続き等についてご連絡しますので、スムーズに採用手続きを 行えるように注意してください。
年
月日 申請者（本人署名）
2020
年度大学院在学採用（秋入学）
様式
2-①全員提出日本学生支援機構奨学金収入状況申告書 大学院在学採用（秋入学）
研究科・学府
□修士/博士前期 □博士後期
□教職大学院 □法科大学院
研究科 学府
フリガナ 氏名
Ⅰ．「前年」の収入について記入してください。
前年：あなた・配偶者の収入(2019 年
1月〜12 月)
内容 該当する
収入へ○ 必要書類
「奨学金案内」p.25〜26参照 勤務先等を記載（例. TA, **ストア）
あ な た
定職（本人） ※
2019
年源泉徴収票
2019
年分所得税の確定申告書(控) 年収証明書（様式
3）等
アルバイト（横浜国立大学内） ※
※ アルバイト（横浜国立大学以外） ※
※
※
父母等からの給付 収入計算書【用紙②】裏面(前年用)への証明
奨学金（日本学生支援機構） ※ 返還確認票、奨学生証 等
奨学金（その他） ※ 採用通知（金額、期間が確認できるもの） 等 その他の収入 ※預貯金の取崩等
生活費の出入に使用している預金通帳のコピー（名義人ページ、直近3か月分程度記帳部分）
配 偶 者
定職（配偶者） ※
2019年源泉徴収票
2019
年分所得税の確定申告書(控) 年収証明書（様式
3） 等Ⅱ．A/B いずれに該当するか確認し、B 該当者は「本年見込み」へ記入してください。
A
本年（2020 年
1月〜12 月）の収入見込みは、上記前年の
収入に対して、変動(*)はありません。 → 下表「本年見込み」は記入不要
B本年（2020 年
1月〜12 月）の収入見込みは、上記前年の
収入に対して、変動(*)します。 → 下表「本年見込み」へ記入
(*)「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。
本年見込み：あなた・配偶者の収入(2020 年
1月〜12 月) ※前年に対し変動*があれば記入
あ な た
定職（本人） ※ 年収見込証明書（様式
3）直近
3か月以上の給与明細
退職証明書（2020 年
10月末までに退職した
(する)収入で、以後継続の予定がないもの。なお、収入金額へは不算入。）
【いずれも、変動のある収入についてのみ提出】
等
アルバイト（横浜国立大学内） ※
※ アルバイト（横浜国立大学以外） ※
※
※
父母等からの給付 収入計算書【用紙②】裏面(本年見込用)への証明 奨学金（日本学生支援機構） ※ 返還確認票、奨学生証 等
奨学金（その他） ※ 採用通知（金額、期間が確認できるもの） 等 その他の収入 ※預貯金の取崩等
生活費の出入に使用している預金通帳のコピー（名義人ページ、直近3か月分程度記帳部分）
配 偶 者
定職（配偶者） ※
年収見込証明書（様式
3）直近
3か月以上の給与明細 等
Ⅲ．○が付いた「※」の収入内容を、収入状況申告書（様式 2-②）の該当年月に記入してください。
裏面：様式
2-①・②、【用紙②】収入計算書記入方法収入状況申告書（様式 2-①/2-②）記入方法
収入状況申告書（様式
2-①/2-②）は、【用紙②】収入計算書（「奨学金案内」(紫色冊子)の中程に挟み込み） へ 収入状況を記入するために、前年・本年見込みの収入内容を申告するものです。
各年の「支出額」を賄っている費用を収入額として申告しますので、【用紙②】収入計算書上ですべての収入・支出を記入 した際に「収入額合計」≦「支出額合計」とならないよう注意してください。
１．収入状況申告書（様式
2-①）の記入（１）「前年(2019
年
1月〜12 月)」の収入について「前年」へ記入
（２）「前年」の収入に対して変動(*)があれば（「B」に該当）、
「本年見込み(2020 年
1月〜12 月)」の収入について「本年見込み」へ記入
(*)「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。２．収入状況申告書（様式
2-②）の記入１．にて該当する、「前年」「本年見込み」の金額等について記入
「前年(2019 年
1月〜12 月)の収入」記入方法：
・すでに退職/終了していても、当該期間に収入があれば申告が必要です。
・申告する収入は、すべて証明書類の提出が必要です。（「奨学金案内」p.25〜26 参照）
・実績額で記入してください。（自分の目算での記入は不可）
・年額の証明書類（源泉徴収票、年収証明書等）で証明書類を準備する場合は、各月の記入は不要です。
「前年合計」へ、年額を記入してください。
「本年見込み(2020 年
1月〜12 月)の収入」記入方法：
・「前年の収入」に対し変動(*)がある場合、記入が必要です。
・申告する収入で該当するものは、証明書類の提出が必要です。（「奨学金案内」p.25〜26 参照）
・年額の証明書類（源泉徴収票、年収証明書等）で証明書類を準備する場合は、各月の記入は不要です。
「本年見込み合計」へ、年額を記入してください。
・2020 年
10月末までに終了し、以降継続する予定がない収入は申告不要です。
退職証明書等、終了したことについての証明書類を提出してください。
※ただし、【用紙②】収入計算書における本年の「収入見込額合計」は「0 円」とはなりません。
本年中の支出を賄った(これから賄う)分を「その他の収入(預貯金の取崩等)」として計上してください。
（例）複数のアルバイトをしていたが、すべて本年中に終了した場合
→各アルバイト収入は、本年の収入見込み額として申告不要。ただし本年の支出見込額を賄った分を
収入見込み額として「その他の収入」として記入。
必要書類・・・各アルバイトの退職証明書 または 退職時の源泉徴収票等で各アルバイトの 退職年月が確認できるもの
生活費の出入に使用している口座の預金通帳のコピー
（名義人部分・直近3か月以上分）３．【用紙②】収入計算書の記入
・申請者の署名、押印のうえ、収入状況申告書（様式2-②）を基に、（表）へ収入額/支出額を記載します。
※（裏）は「父母等からの給付額」についての証明様式ですが、（表）と対応年が左右入れ替わるので証明を
していただく際は注意してください。
2020
年度大学院在学採用（秋入学）
様式
2-②該当者のみ提出Ⅳ．収入状況申告書（様式 2-①）にて○のついた「※」の収入内容を記入してください。
勤務先・
奨学金名称等
①
（本人・配偶者）
②
（本人・配偶者）
③
（本人・配偶者）
様式
2-①へ記入した収入の種類、勤務先等を記入。
採用年月・
受給開始月等
□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）該当へ☑。採用（開始）年月を記入。
例) 2019 年
9月等
期間 □2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
□2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
□2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
該当へ☑。終了（退職）年月を記入。
審査時（2020 年
10月末）までに終了 し、以後継続の予定がない収入は、収入金額 の記入は不要です。
賞与(ボーナス) □有 □無(該当なし) □有 □無(該当なし) □有 □無(該当なし) 給与収入について、必ず選択。
本年(2020 年)の
週当たりの勤務時間数 週
時間週
時間週
時間週当たりの平均時間数を記入。
2019
年 1 月 円 円 円
2019
年 2 月 円 円 円
2019
年 3 月 円 円 円
2019
年 4 月 円 円 円
2019
年 5 月 円 円 円
2019
年 6 月 円 円 円
2019
年 7 月 円 円 円
2019
年 8 月 円 円 円
2019
年 9 月 円 円 円
2019
年
10月 円 円 円
2019
年
11月 円 円 円
2019
年
12月 円 円 円
前年合計 円 円 円
2020
年 1 月 円 円 円
2020
年 2 月 円 円 円
2020
年 3 月 円 円 円
2020
年 4 月 円 円 円
2020
年 5 月 円 円 円
2020
年 6 月 円 円 円
2020
年 7 月 円 円 円
2020
年 8 月 円 円 円
2020
年 9 月 円 円 円
2020
年
10月 円 円 円
2020
年
11月 円 円 円
2020
年
12月 円 円 円
本年見込み合計 円 円 円
本年見込みの収入
「前年の収入」記入方法︓
・必要書類で確認した収入金額を、
実績ベースで記入（自身の目算で の記入は不可）
・源泉徴収票等年額の証明書類で 確認する場合は、各月の記入は不 要。「前年合計」へ年額を記入。
「本年の収入(見込み)」記入方法︓
・「前年」の収入から変動(*)があれば 記入。
*「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。
・審査時(10 月末)までに終了し、以 後継続の予定がない収入は、申告不 要。終了したことについて、退職証明書 等を提出。
※ただし、【用紙②】収入計算書にお ける本年の「収入見込額合計」は「0 円」とはなりません。本年中の支出を賄 った(これから賄う)分を「その他の収入
(預貯金の取崩等」として計上してください。 ・給与明細からの推算方法
※交通費等非課税収入は含めず。
ボーナスあり: 月額平均×15
ボーナスなし: 月額平均×12
前年の収入（実績）
2020
年度大学院在学採用（秋入学）
様式
2-②該当者のみ提出勤務先・
奨学金名称等
④
（本人・配偶者）
⑤
（本人・配偶者）
⑥
（本人・配偶者）
様式
2-①へ記入した収入の種類、勤務先等を記入。
採用年月・
受給開始月等
□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）□2019 年
1月
1日以前
□2019 年
1月
2日以降
（ 年 月）該当へ☑。採用（開始）年月を記入。
例) 2019 年
9月等
期間 □2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
□2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
□2020 年内は継続する
□ 年 月で終了
該当へ☑。終了（退職）年月を記入。
審査時（2020 年
10月末）までに終了 し、以後継続の予定がない収入は、収入金額 の記入は不要です。
賞与(ボーナス) □有 □無(該当なし) □有 □無(該当なし) □有 □無(該当なし) 給与収入について、必ず選択。
本年(2020 年)の
週当たりの勤務時間数 週
時間週
時間週
時間週当たりの平均時間数を記入。
2019
年 1 月 円 円 円
2019
年 2 月 円 円 円
2019
年 3 月 円 円 円
2019
年 4 月 円 円 円
2019
年 5 月 円 円 円
2019
年 6 月 円 円 円
2019
年 7 月 円 円 円
2019
年 8 月 円 円 円
2019
年 9 月 円 円 円
2019
年
10月 円 円 円
2019
年
11月 円 円 円
2019
年
12月 円 円 円
前年合計 円 円 円
2020
年 1 月 円 円 円
2020
年 2 月 円 円 円
2020
年 3 月 円 円 円
2020
年 4 月 円 円 円
2020
年 5 月 円 円 円
2020
年 6 月 円 円 円
2020
年 7 月 円 円 円
2020
年 8 月 円 円 円
2020
年 9 月 円 円 円
2020
年
10月 円 円 円
2020
年
11月 円 円 円
2020
年
12月 円 円 円
本年見込み合計 円 円 円
本年見込みの収入
「前年の収入」記入方法︓
・必要書類で確認した収入金額を、
実績ベースで記入（自身の目算で の記入は不可）
・源泉徴収票等年額の証明書類で 確認する場合は、各月の記入は不 要。「前年合計」へ年額を記入。
「本年の収入(見込み)」記入方法︓
・「前年」の収入から変動(*)があれば 記入。
*「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。
・審査時(10 月末)までに終了し、以 後継続の予定がない収入は、申告不 要。終了したことについて、退職証明書 等を提出。
※ただし、【用紙②】収入計算書にお ける本年の「収入見込額合計」は「0 円」とはなりません。本年中の支出を賄 った(これから賄う)分を「その他の収入
(預貯金の取崩等」として計上してください。 ・給与明細からの推算方法
※交通費等非課税収入は含めず。
ボーナスあり: 月額平均×15
ボーナスなし: 月額平均×12
前年の収入（実績）
【用紙②】収入計算書
収入計算書［本年見込（2020 年１月～ 12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを 報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
本年見込用（表）
。 す ま い て れ さ 成 構 り よ に
」 枚 1 ズ イ サ 3 A
「
、 は 紙 用 本
「奨学金案内」冊子及び【用紙①】より外してご利用ください。
○学校名
○氏 名 印 ○学籍番号
大学 研究科
○課程（該当の数字に○）：
1．修士・博士前期課程 2．博士後期課程 3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程 4．法科大学院
【収入の状況】（A・B の該当する方に、「○」を付けてください。）
A
B
本年見込の収入については、前年の収 入金額に対して、変動はありません。
本年見込の収入については、前年の収 入金額に対して、変動しますので、
以下のとおり報告します。
・ 。
・ 。
・ 1.2. の各項目を全て記入 （前年と変動のな い同じ項目も同じ金額を記入）。
・ 1. の証明書類は変動のあるもののみ 。
・前年の 1.2. の各項目も全て記入（前年 1. の証 明書類も必要） 。
［各項目 1 万円未満切り捨て］ 1. 本年（2020年1月～ 12月）の
収入見込額
【証明書類必要】
職 定
） ◎
（
ト イ バ ル ア
） ◎
（
収入項目
） 人 本
（ 職 定
） 者 偶 配
（ 職 定
収入額（B）
［該当者のみ］ アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3
父母等からの給付額（★）
奨学金
その他の収入（利子・配当・不動産
・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）
イ 収入見込額 合計（※）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
2. 申込者本人 1 人にかかる
本年（2020年1月～ 12月）の支出見込額
］ 要 不 類 書 明 証
： み の 告 申
［
支出項目 支出額
日常生活費（食費・住居費・ 光熱費等）（☆）
授業料
通学費（定期代等）
支出見込額合計（※）
（書籍費・遊興費・
課外活動費 等） その他の費用
［記入時の注意事項］
◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額 を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に 残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は 全て提出してください。
★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を 可能な限り記入してください。また、父母等 給付者の自署・押印が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯 年間経費／家族人数）を記入してください。
」 計 合 額 込 見 出 支
「
≧
」 計 合 額 込 見 入 収
「
※ とならない場合は、その事由を記載してください。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
【事由】
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。 ［裏面につづく］
本年見込用（表）
1.2.
【用紙②】収入計算書
前年用（表）
収入計算書［前年 （2019 年 1 月～ 12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報 告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
○学校名
○氏 名 印 ○学籍番号
大学 研究科
○課程（該当の数字に○）：
1．修士・博士前期課程 2．博士後期課程 3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程 4．法科大学院
1. 前年（2019 年 1 月～ 12 月）の 収入額
【証明書類必要】
） ◎
（ ト イ バ ル ア
） ◎
（ 職 定
収入項目
） 人 本
（ 職 定
） 者 偶 配
（ 職 定
収入額（A）
［該当者のみ］
アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3
父母等からの給付額（★）
奨学金
その他の収入（利子・配当・不動産
・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）
ア 収入額合計（※）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
［各項目 1 万円未満切り捨て］
2. 申込者本人 1 人にかかる
前年（2019 年 1 月～ 12 月）の支出額
］ 要 不 類 書 明 証 の て い つ に 出 支
： み の 告 申
［
支出項目 支出額
日常生活費（食費・住居費・
光熱費等）（☆）
授業料
通学費（定期代等）
支出額合計（※）
（書籍費・遊興費・
課外活動費 等）
その他の費用
［記入時の注意事項］
◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額 を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に 残りをまとめて記入）。ただし、証明書類は 全て提出してください。
★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能 な限り記入してください。また、父母等給付 者の自署・押印が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯 年間経費／家族人数）を記入してください。
。 い さ だ く て し 直 見 度 再 か い な が り 誤 の 入 記
、 は 合 場 い な ら な と
」 計 合 額 出 支
「
≧
」 計 合 額 入 収
「
※
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
・この収入計算書に記入した内容に基づき、前年と本年見込（前年に対して変動が見込まれる場合に限る）
の収入金額をスカラネットに入力してください。
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。 ［ 裏 面 に つ づ く ］
前年用（表）
【用紙②】収入計算書
収入計算書［本年見込（2020 年１月～ 12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを 報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
本年見込用（表）
。 す ま い て れ さ 成 構 り よ に
」 枚 1 ズ イ サ 3 A
「
、 は 紙 用 本
「奨学金案内」冊子及び【用紙①】より外してご利用ください。
○学校名
○氏 名 印 ○学籍番号
大学 研究科
○課程（該当の数字に○）：
1．修士・博士前期課程 2．博士後期課程 3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程 4．法科大学院
【収入の状況】（A・B の該当する方に、「○」を付けてください。）
A
B
本年見込の収入については、前年の収 入金額に対して、変動はありません。
本年見込の収入については、前年の収 入金額に対して、変動しますので、
以下のとおり報告します。
・ 。
・ 。
・ 1.2. の各項目を全て記入 （前年と変動のな い同じ項目も同じ金額を記入）。
・ 1. の証明書類は変動のあるもののみ 。
・前年の 1.2. の各項目も全て記入（前年 1. の証 明書類も必要） 。
［各項目 1 万円未満切り捨て］
1. 本年（2020年1月～ 12月）の 収入見込額
【証明書類必要】
職 定
） ◎
（
ト イ バ ル ア
） ◎
（
収入項目
） 人 本
（ 職 定
） 者 偶 配
（ 職 定
収入額（B）
［該当者のみ］
アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3
父母等からの給付額（★）
奨学金
その他の収入（利子・配当・不動産
・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）
イ 収入見込額 合計（※）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
2. 申込者本人 1 人にかかる
本年（2020年1月～ 12月）の支出見込額
］ 要 不 類 書 明 証
： み の 告 申
［
支出項目 支出額
日常生活費（食費・住居費・
光熱費等）（☆）
授業料
通学費（定期代等）
支出見込額合計（※）
（書籍費・遊興費・
課外活動費 等）
その他の費用
［記入時の注意事項］
◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額 を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に 残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は 全て提出してください。
★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を 可能な限り記入してください。また、父母等 給付者の自署・押印が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯 年間経費／家族人数）を記入してください。
」 計 合 額 込 見 出 支
「
≧
」 計 合 額 込 見 入 収
「
※ とならない場合は、その事由を記載してください。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
【事由】
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。 ［裏面につづく］
本年見込用（表）
1.2.
【用紙②】収入計算書
前年用（表）
収入計算書［前年 （2019 年 1 月～ 12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報 告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
○学校名
○氏 名 印 ○学籍番号
大学 研究科
○課程（該当の数字に○）：
1．修士・博士前期課程 2．博士後期課程 3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程 4．法科大学院
1. 前年（2019 年 1 月～ 12 月）の 収入額
【証明書類必要】
） ◎
（ ト イ バ ル ア
） ◎
（ 職 定
収入項目
） 人 本
（ 職 定
） 者 偶 配
（ 職 定
収入額（A）
［該当者のみ］
アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3
父母等からの給付額（★）
奨学金
その他の収入（利子・配当・不動産
・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）
ア 収入額合計（※）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
［各項目 1 万円未満切り捨て］
2. 申込者本人 1 人にかかる
前年（2019 年 1 月～ 12 月）の支出額
］ 要 不 類 書 明 証 の て い つ に 出 支
： み の 告 申
［
支出項目 支出額
日常生活費（食費・住居費・
光熱費等）（☆）
授業料
通学費（定期代等）
支出額合計（※）
（書籍費・遊興費・
課外活動費 等）
その他の費用
［記入時の注意事項］
◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額 を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に 残りをまとめて記入）。ただし、証明書類は 全て提出してください。
★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能 な限り記入してください。また、父母等給付 者の自署・押印が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯 年間経費／家族人数）を記入してください。
。 い さ だ く て し 直 見 度 再 か い な が り 誤 の 入 記
、 は 合 場 い な ら な と
」 計 合 額 出 支
「
≧
」 計 合 額 入 収
「
※
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
・この収入計算書に記入した内容に基づき、前年と本年見込（前年に対して変動が見込まれる場合に限る）
の収入金額をスカラネットに入力してください。
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。 ［ 裏 面 に つ づ く ］
前年用（表）
【用紙②】収入計算書
本年見込用（裏）
本年見込の収入について、前年と変動しない場合、この面の記入 は必要ありません。
証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入 欄に記入してください。
学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。
★父母等からの給付額について
下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下の とおりであることに相違ありません。
○申込者氏名
○給付者氏名【自署・押印】 印 ○申込者との関係（続柄）
［各項目 千円単位 ：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て］
［月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。］
本年見込用（裏）
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円
千円 千円 千円 千円
小計
合計 万円
（定期代等）通学費 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
年 通学費
（定期代等） 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
2020 2020
年
【用紙②】収入計算書
前年用（裏）
証明書類貼付欄
学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。
★父母等からの給付額について
下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下の とおりであることに相違ありません。
○申込者氏名
○給付者氏名【自署・押印】 印 ○申込者との関係（続柄）
［各項目 千円単位 ：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て］
［月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。］
前年用（裏）
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円
千円 千円 千円 千円
小計
合計 万円
年 通学費
（定期代等） 小遣い・ 日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料 年 通学費
（定期代等） 小遣い・ 日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
2019 2019
【用紙②】収入計算書
本年見込用（裏）
本年見込の収入について、前年と変動しない場合、この面の記入 は必要ありません。
証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入 欄に記入してください。
学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。
★父母等からの給付額について
下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下の とおりであることに相違ありません。
○申込者氏名
○給付者氏名【自署・押印】 印 ○申込者との関係（続柄）
［各項目 千円単位 ：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て］
［月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。］
本年見込用（裏）
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円
千円 千円 千円 千円
小計
合計 万円
（定期代等）通学費 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
年 通学費
（定期代等） 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
2020 2020
年
【用紙②】収入計算書
前年用（裏）
証明書類貼付欄
学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。
★父母等からの給付額について
下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下の とおりであることに相違ありません。
○申込者氏名
○給付者氏名【自署・押印】 印 ○申込者との関係（続柄）
［各項目 千円単位 ：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て］
［月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。］
前年用（裏）
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円
千円 千円 千円 千円
小計
合計 万円
年 通学費
（定期代等） 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料 年 通学費
（定期代等） 小遣い・
日常生活費 その他
（食費・住居費等） 授業料
2019 2019
2 2
年 度
スカラネット入力下書き用紙
（大学院・法科大学院）
独立行政法人 日本学生支援機構
てご利用ください。
【用紙①】
本用紙は12ページ（Ａ3サイズ３枚）により 構成されています。
「奨学金案内」冊子及び【用紙②】より外し
インターネットによる奨学金申込み（スカラネット）にあたっては、「奨学金を希望する皆さんへ」（以下「奨学金 案内」）を熟読し、申込内容を決めてください。
「奨学金案内」及び以下の注意事項を参照してこの下書き用紙に記入し、間違いがないことを確認した上で日本学 生支援機構のスカラネット用ホームページにアクセスして入力してください。入力が完了すると、｢奨学金申込情報一 な
。 い さ だ く て し 押 を ン タ ボ
」 信 送
「 ら か て し 管 保
、 て するなどし 刷
印 を 面 画
、 し 認 確 再 を 容 内
、 で の す ま れ さ 示 表 が
」 覧
お、「送信」ボタンを押した後に内容を訂正することはできません。
【スカラネット入力の際に、手元に用意する書類】
文字入力について
（1）旧字体や複雑な文字入力は、次のとおりの取扱いとなります。
②該当する文字の新字体｢吉｣、｢廣｣、｢祐｣、｢角｣、｢邦」などで入力してください。
④カタカナの「ヲ」は、表示される場合もありますが、カナ氏名欄にはシステム上入力することができません。代わりに「オ」と入力してくださ い。なお、漢字氏名欄にはひらがなの「を」・カタカナの「ヲ」ともに入力が可能なので、これらの文字を入力してください。
（2）外国人氏名の入力は、次のとおりの取扱いとなります。
①ファーストネームとミドルネームはまとめて入力してください。
【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
※下書き用紙に表示している内容は2020年１月現在のものであり、実際の表示とは異なる場合があります※
氏 名 学籍番号 研究科の専攻のコード
受 付 番 号
ー ー
学校からの指示がある場合のみ記 入してください。
入力が完了し「送信」ボタンを押し た後に、受付番号が画面に表示され ます。必ず記入しておいてください。
以下の2点は、必ず手元に用意してください。
・学校から受け取った識別番号（ユーザーIDとパスワード）
・奨学金振込口座（本人名義）の通帳などのコピー（本冊子 11 ページに貼り付けてください。）
スカラネット用ホームページアドレス（URL）https://www.sas.jasso.go.jp/
受付時間８：00～25：00（最終締切日の受付時間は８：00～24：00 ）
※受付時間を過ぎると画面が強制終了します。余裕をもって入力できるよう、
入力開始時間には注意してください。（入力時間の目安：30分～１時間）
②氏名が全てカタカナの場合は、漢字氏名欄・カナ氏名欄とも、全てカタカナで入力してください。これ以外の場合は、①（例）のように入力し てください。
③「漢字氏名」欄は姓・名それぞれ５文字まで、「カナ氏名」欄は姓・名それぞれ15文字まで入力できます。
制限文字数を超える場合は、入力可能な文字数まで入力してください（名前が途中で途切れていてもかまいません）。漢字氏名欄は途中で入力 を止め、カナ氏名欄でフルネームを入力してください。
※全角漢字氏名欄に６文字以上入力すると、エラーになり先に進めません。
カナ氏名欄は15文字まで入力できますので、フルネームを入力してください。
（例）奨学 トーマス 太郎
・漢字氏名欄 【姓】奨学 【名】トーマス太 （「郎」は切る）
・カナ氏名欄 【姓】ショウガク 【名】トーマスタロウ ひらがな
あなたはどの課程で奨学金を受けたいですか。 課程を選択してください。
奨学金学種（学校）の選択
課程：大学院を選択した場合の例
＜奨学金学種（学校）の選択＞
あなたはどの課程で奨学金を受けたいですか。
（1）予約採用
○（a）国内の大学院への進学予定者
来年度国内の大学院へ進学を予定している人は申込むことができます。
○（b）海外の大学院への進学予定者
来年度海外の大学院へ進学を予定している人は申込むことができます。
○ 現在在学している大学院での奨学金を申込むことができます。
過去１年以内にあなたの生計を維持している人が失職、破産、倒産、病気、死亡等又は火災、
風水害等により家計急変が生じた人のみ申込むことができます。
学校で申込資格を確認してください。
（2）定期採用（１次又は２次）
（3）緊急採用・応急採用
国内の学校等に在籍中に海外の大学等へ短期留学する人は申込むことができます。
現在、日本学生支援機構の他の奨学金を貸与中の場合は、その奨学金の採用年度によって申込の 条件が異なります。学校で申込資格を確認してください。
（4）第二種奨学金（短期留学）
大学院
パスワードはスカラネット入力時は 黒丸記号での表示になります。入力が エラーになる場合は、入力した文字 を目で見て確認できるよう、最初に ユーザ ID 欄に入力し、それをコピー して貼り付けてみてください。
あなた（あなたが未成年（20歳未満）の場合は、あなたと親権者または未成年後見人）は、「確認書兼同意書」
に記載されている次の内容を確認・承認したうえで、署名・押印した「確認書兼同意書」を提出しましたか。
・貸与申込条件等
・個人信用情報の取扱いに関する同意条項
※「個人信用情報の取扱いに関する同意条項」には、延滞するとあなたの個人情報が個人信用情報機関に登 録される等、重要な内容が記載されています。
○提出しました。
○提出していません。
下の「規定等を表示」ボタンを押して規定等（保証委託約款を含む）を確認し、
了承する場合のみ、申込を行ってください。
次の画面に進みます。下の「次へ」ボタンを押してください。
※規定等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。
規定等を表示
次 へ
学校に「確認書兼同意書」を提出した
「提出していません。」を選択した場合 はスカラネットの次の画面へ進むこ とができません。
後、再入力してください。
確認書兼同意書の提出
課程を選択すると、申し込む奨学金を 選択する画面が表示されます。
※この「下書き用紙」及び「奨学金 案内」では、(2）又は（3）を選択 した場合について説明しています。
あなたの識別番号（ユーザ ID とパスワード）を入力して、下の「ログイン」ボタンを押してください。
（注）パスワード入力の際は全角・半角、大文字・小文字の区別をします。
ユーザ ID パスワード
ログイン
了承します
規定等の表示を行わないと、次の画面へ 進むことができません。
規定等を表示し、「了承します」にチェッ クを入れると活性化します。
「了承します」にチェックを入れないと、
次の画面へ進むことができません。
。 い さ だ く て し 押 を ン タ ボ
」 へ 次
「
、 後 択 選 を
） 4
（ は た ま
） 3
（,
） 2
（ ,
） 1
（ 金 学 奨 む 込 申
【スカラネット入力内容記入欄】
※インターネットで申し込む際は、1 ページ「文字入力について」を参照して文字を入力してください。
・第一種奨学金
無利息の奨学金で、特に優れた学生及び生徒で経済的理由により著しく修学困難な者に貸与します。
・第二種奨学金
利息付きの奨学金（在学中は無利息）で、第一種奨学金よりゆるやかな基準によって選考された者に 貸与します。
1/8
Ａ－日本学生支援機構奨学金の案内
緊急採用・応急採用の申込みをする人 は、緊急採用・応急採用の案内文が表示 されます。
【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
○
○
和暦
平成 西暦 1990 1991 1992 4
年 月 日生
和暦
平成 西暦
1994
1995 1996 1998 1993
5 6
7 8 9 10
1997 日本学生支援機構理事長 殿
私は貴機構奨学金の申込みにあたり、学校に「確認書兼同意書」及び必要な証明書類を提出しました。
奨学生に採用決定後は速やかに「返還誓約書」を提出し、貸与が終了した後は滞りなく返還すること 及び以下の申込み記載事項については正しく記入することを誓約します。
※誓約日は以後訂正することができません。
15文字以内 15文字以内 氏名（全角カナ）
生年月日（和暦）（半角数字）
<参考>
Ｂ－誓約欄
2/8
1．あなたの希望する奨学金を 1 つ選択してください。
（a）．第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。
○（1）第一種奨学金のみ希望します。
○（2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。
○（3）第二種奨学金のみ希望します。
（b）．併用貸与を希望する人のみ記入してください。
○（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。
○（5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。
○（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。
○（7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。
（c）．現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。
○（8）第二種奨学金の貸与を受けていますが、第一種奨学金への変更を希望します。
○（9）第一種奨学金の貸与を受けていますが、第二種奨学金への変更を希望します。
○（10）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
○（11）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
上記（8）、（9）、（10）、（11）を選択した人は奨学生番号を記入してください。
C－奨学金申込情報
生年月日の入力を誤ると、正しく 成年判定を行うことができません ので注意してください。
奨学生番号
06 999999
【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
【(10) 又は (11) を選択する人へ】
既に第一種・第二種のどちらか一方を貸与中又は予約採用者で、今回の申込みでさらにもう一方の奨学金を申し込み、併用貸与を希望する場合は (10) 又は (11) を選択 してください。予約採用の奨学生番号（ 又は から始まる奨学生番号）が未決定の場合、下の奨学生番号欄は入力不要です。
なお、併用貸与を受ける場合は第一種奨学金の学力基準（「奨学金案内」７ ページ参照）及び併用貸与の家計基準（８ ページ参照）を満たすことが必要です。
希望する併用貸与への変更が不採用だった際に、現在貸与を受けている奨学金とは異なる種類の貸与奨学金への変更を希望する場合は、学校担当者へ申し出てください。
（例）現在第一種奨学金の貸与を受けているが、併用貸与への変更を希望している。
併用貸与が不採用だった場合は、第二種奨学金への変更を希望している。
【既に第一種・第二種のどちらか一 方を貸与中（又は貸与予定）の予
今回の申込みでもう一方の奨学金 を申し込み奨学金の種類変更（第 二種→第一種へ、又は第一種→第 二種へ）を希望する予約採用者は、
○予約採用の奨学生番号が決定し ている場合
→(8) 又は (9) を選択し、下の 奨学生番号欄に予約採用の奨学 生番号を入力する。
○予約採用の奨学生番号が未決定 の場合→(a) の (1) 又は (3) を選択し、 別途「変更希望」であることを 学校担当者へ申し出る。 誓約日はスカラネット入力日として ください。ここで入力した誓約日を 基準とし、成年判定を行います。
カナ氏名 キコウ カオル
（例）奨学 ジョン 太郎
→ 奨学 ジョン太郎 学生本人の本名を、全角漢字及び全 角カナで入力してください。名前が 長い場合は、入るところまで入力し てください。（ １ ページ「文字入力 について」参照）
外字は使用しないでください。
漢字氏名には「を｣｢ヲ」ともに入力 できますが、カナ氏名に「ヲ」は入 力できません。カナ氏名には代わり に「オ」と入力してください。
姓・名欄ともに、「スペース」は入力 しないでください（ミドルネームは 名とつなげて入力してください）。
カ ナ 氏 名 は、振 込 口 座 の 名 義！ 人氏名と同一であることが必要で す。通帳の口座名義人氏名を必ず確 認しながら入力してください。
注意！！
外国籍の人は奨学金案内 ６ ペー ジの表のとおり申込資格に制限 があります。必ず在留資格を在留 カード等で確認してください。 不明な点があれば学校担当者に申 し出てください。
｢奨学金案内」22ページの解説内容 をよく確認し、希望する１つを選択 してください。
姓 名
誓約日
（和暦） 令和 年
（半角数字） ５文字以内 ５文字以内
月 日 氏名（全角漢字）
（半角数字）（例： ）
国籍
国籍が「日本国籍以外」の場合、在留資格を選択してください。
リストにない在留資格（留学、家族滞在等）の方は申込できません。
在留資格が「定住者」の場合、永住意思を選択してください。
○日本国籍 ○日本国籍以外
○意思あり ○意思なし 2
3
11 1999
820
620 820
約採用者の方へ】
以下のように入力してください。
（8）（9）を選 択した人 は 奨 学 生番 号を必ず入力してください。
