看護実践能力向上に向けた看護基本技術習得上の課題

島根県立大学短期大学部 出雲 キ ャンパ ス 研 究紀要   第 2巻 ,75‑80,2008

看護実践能力向上に向けた看護基本技術習得上の課題

松本亥智江・井 山   ゆ り ^*・ 吉川   洋子・松 岡   文子 長崎   雅子 ^**・ 井上   ^{千 晶・秋鹿}   都子

看護基本技術習得 における課題 を明 らかにすることを目的に、模擬息者へのケ ア場面に臨機応変な対応場面が組み込 まれている 3場 面 について ,教 員が評価 し た評価表に記載 されているコメン トの内容分析 を行った。

その結果、得 られたコー ドは 85,内 容の類似性 によ り 13の サブカテゴリーが抽 出され ,カ テゴリー として「身体に触れての観察の不足」 ,「 短絡的 ,単 発的な観察」

^,

「的を射ない報告」 ,「 優先順位 を考慮 した観察・対応の不足」 ,「 看護学生 としての 行動基準の不明確 さ」 ,「 状況 に応 じた対応の不的確 さ」 ,「 曖味 ,不 確かな態度が 息者の精神状態 (不 安 )に 与える非効果的影響」の 7つ のカテゴリーが抽出された。

看護実践能力向上 に向けた看護基本技術習得上の課題 として ,観 察能力の育成

^,

アセスメン トとケアの関連性 を深める学習 ,看 護学生 としての行動基準の明確化

^,

的確 な報告の能力の育成の必要性が示唆された。

キーワー ド :模 擬患者 ,看 護基本技術 ,看 護実践能力 概 要

Iiは   じ   ^{め   に}

われわれは ,2003年 度 より模擬息者参加型の 看護基本技術支援 プログラム (以 下 ,プ ログラ ム )を 実施 している。 このプログラムは ,看 護 基本技術の習熟を図 り ,実 習へのスムーズな導 入 と主体的学習への動機づけをを目的に 3年 次 の臨地実習前に学生の自主的な参加のもとに行 なっている。学生は 4人 1組 で 4つ の異なる場 面でのケアについて ,事 前 に提示 された事例 を もとにアセスメン トし ,約 ^2週 間の自己学習期 間を経てプログラム当 日を迎 える。当 日はア ト ランダムに場面選択 を行い ,模 ^{擬患者へのケア}

を実践する。ケア終了後 ,学 ^生 4名 ,模 擬息者

,

教員が合同で振 り返 り (以 下 ,フ イー ドバ ック

)

を行 う。 このプログラムを実施することで ,学

生の自己学習を促 し ,実 習に対す る不安の解消

*前 島根県立大学短期大学部出雲キャンパス 士 *名 _誉教授

本プログラム と研究は ,本 学平成 18年 度特別研 究費の助成を受けて実施 した。

や準備 に役 立つ ,  また ,  自己課題が明確 になる ことで ,実 習 に意欲 的に取 り組 むことがで きる な どの成果 を明 らか に した (吉 川 ,2004  井上

,

2006  松 岡 ,2005)。 さ らに ,模 擬患者の フィー ドバ ック内容 の分 析か ら看護師経験 を持つ模擬 息者 を起用す ることの意義 について も明 らか に

した (吉 川, 2005'2007)。

看護基礎教育 にお ける今 日的課題 として ,看

護実

J・

A能 力低 下へ の対策が求め られているも看 護実践能力 向上 に向けた取 り組み として ,学 生 が臨地実習で遭遇す ると思われる ,患 ^{者 の状態}

変化やその場 の状況 に合 わせ てケアを変更・修 正す る内容 をプ ログ ラムの 3場 面 に取 り入 れ

,

よ り臨床 に近 い状況 を設定 した。 リア リテ ィを 持 った場面設定 をす ることで ,学 生 は臨地実習 場面 を事前 に模擬 的 に体験 し ,  自らの課題 を明 確 にす ることが可能 になると考 え られ る。また

,

看護基礎教育 にお ける看護技術習得上 の課題 を 明確 にす るこ とが期待 で きる。 これ まで ,現 ^任

教育、特 に新卒者教育 における臨床状況 によ り

近い場面設定 を した シ ミュ レーシ ョン教育 の報

告 はあるが (浅 香 ,2008  猪又 ,2008)看 護学

長崎   雅子・井上   千晶・秋鹿   都子 生 を対象 としたこの ような取 り組 みの報告 は見     ^表 2  場面 1

あた らなか った。今 回 ,プ ^{ログラムで実施 した}

臨機応変 な姑応場面 に対す る教員 の評価 をもと に ,看 護基本技術習得 における課題 について検 討 した。

【 学生への提示】

このところ発熱が続き食欲不振があり、左上肢 前腕内側末梢より補液を行つている。 14時 の点滴 交換 (輸 液セッ トを含めて交換 )の ための準備 を 行い、訪室し三方活栓 より点滴の交換をする。

【 臨機応変な対応を求める SPか らの訴え】

点滴交換後、体熱感を訴える。

Ⅱ .研 究 目 的

看護基本技術支援プログラムに臨機応変 な対 応場面 を組み込むことで ,看 護基本技術習得 に おける課題 を明 らかにする。

Ⅲ .研 究 方 法

1.研 究対象

2007年 3月 に実施 した「看護基本技術支援プ ログラム」評価者 として参加 した A看 護短期大 学の教員 7名 。参加学生 78名 。

2.事 例 および臨機応変な対応が求められる場 面

表 1  事例

表 4  場面 3

【 学生への提示 】

続いていた熱 も解熱 し、食欲 も出てきたため、

点滴は終了 となつた。朝一番の訪室時に 「足がだ るくて、冷た くて昨夜 もなかなかねむれ なかった のよ…・。前にお湯 で足 を洗 って もらつた ときは身 体が暖まって…・。ヤ｀ つで もいいのでお願 いで きる か しら」 といわれた。

【 臨機応変な対応 を求める SPか らの訴 え】

端坐位 で足浴 を実施 中、気分不 良を訴 える。

価 )に 記載 しているコメン トの うち ,臨 機応変 な対応に関する部分を抽出し ,分 析の対象 とし た。抽出したデータを内容の類似性によリカテ ゴリー化を行い ,分 析の妥当性 を高めるために 研究者間で合意が得 られるまで協議 した。その 後 ,看 護技術習得 における課題 について検討 し 事例を表 1に 示す。臨機応変な対応が求めら    た。

れる場面 として以下の 3場 面を設定した。①病   4.倫 理的配慮

状や今後の成 り行 きに対する不安を訴えた後 ,    冴究の目的 ,研 究参加の自由 ,プ ライバシー 体熱感を訴える場面 (表 2)。 ②持続点滴をし    の保護 ,協 力の有無により不利益が生 じないこ ている患者の寝衣 ,シ ーツ交換後 ,点 滴刺入部    ^と ,デ ータを目的以外に使用 しないことを説明 の痛みを訴える場面 (表 3)。 ③端座位で足浴    し同意を得た。評価表は実施学生 ,評 価教員が を実施中 ,気 分不良を訴える場面 (表 4)。      わからないように回収後 ,速 やかに番号化 し保

3.分 析 方法 管 した。

臨機応変な対応が求められる 3場 面 (計 54場     なお ,本 研究は島根県立看護短期大学研究倫 面 )の 実施について ,教 員が評価表

(「

全 くそ    理審査委員会で承認を得て実施 した。

う思わない」〜「とてもそう思う」の 5段 階評

【 年齢・性別】島根花子さん (仮 名)76歳   女性

【 診断名 】 右大腿骨頸部内側骨折

【 既往歴】   ^{高血圧 (降 圧剤を服用中}

⁾

【 現在 までの経過】

3月 9日   自宅で転倒 し歩行不能 となる。翌 日 病院 を受診 し、 レン トゲン検査の結果、右大腿骨 内側骨折 と診断。 ^{3月 12日} に人工骨頭置換術

(ス

テム固定はセメン ト使用 )を 受けた。術前に手 術を した くないとい う発言があつた。術後 3日 目 よ り、 リハ ビツテーションが開始 となる。  1日 ¹ 回の リハ ビ

'テ

ーションは車椅子で出かけている。

【 一般状態】

BP=138/70mmHg  T=37.5℃

P=90回 /分   R=18回 /分   Sp02=98%

表 3  場面 2

【 学生への提示 】

午前中は発熱があつたが、年後のバイタルサイ ン測定時には解熱 していた。清拭 を提案す るため に訪室 したが全身倦怠感 を理 由に断 られ る。寝衣 や シーツは発汗によ り湿 つているよ うである。現 在、患者は点滴 中である。

〔臨機応変な対応 を求める SPか らの訴 え】

寝衣・ シーツ交換後 、 点滴刺入部の痛み を訴 える。

看護実践能力向上 に向けた看護基本技術習得上の課題

表 4  臨機応変な対応が求め られる場面に対する教員表のコメント内容

カテゴリー サブカテゴリー コー ド ィー ドノ｀ックィ 牛努

観 察

身体 に触 れ ての観 察 C

不足 身 体 の触 れ ての観 察 の不 足 状 態 把 握 には身 体 に触 れ ての観 察 が必 要 9 9

豆絡 的・単発 的 な観 察

氣分 不 良時 の観 察 項 目の不 足 気分不良時の確認事項、観察項 目への理解が必要 必 要な観 察 項 目が 出てこない 状 況・状 態 を確 認 す るための観 察 が必 要

5

聞くだ けでなく、観 察 して確 認 す ることが必要

¹ 6

点滴漏れに対する観察項 目の不足 点 滴 漏 れ につ いての観 察 が不 十 分

5 入 劣 コ｀艮^H守の 税 祭 の 優 先 順 位 か 判ヽ

i盲樹

気 分 不 良時 、まず何 を観 察 しなく手 は行 けないか の判 断

がメ 蓼

^{1 ]}

激 告 均を射 ない報 告 不的確 な報 告 報告は観察を十分行つて、観察内容を含めて報告する

3 3 3

ク ア の 実 施

優先順位を考慮した観 察・対応の不足

気 分 不 良時 の対応 の優 先 順 位 が不 適 切

気 分 不 良時 に、まず 何 をしなくてはいけないか の判 断 が 必 要

気 分 不 良時 、クアを続 行 す るかの判 断 が必 要

3

飛分 不 良 時 の 素 早 い 対 応 の 不 足

気 分 不 良時 の素早 い対 応 が必 要

7

7

黒涵 漏 れ に対 す る適 切 な対 応 方 法

＼″ ヽ■

^IF 87)(車

点滴漏れに対する道切な対応 についての理解が必要

1 l

看 護 学 生 としての行 動 基 準 の不 明確 さ

看護学生としての道切な対応が不明 lt

1目

分 ができること、できないことJIし てよいこと、して

￨ま

な

らたいこと

1の

判 断 が抹藝

^ユ ₂

■生としてどう対応するかという判断が必要

ユ

状 況 に応 じた対 応 の不 的確 さ

状況に応じた観察とそれをもと

1こ

した 行動の判断の不的確さ

伏態 を観 察 し、それ に対応 した行 動 が必 要 4

訴えに対 して聞くだ けの対 応

1 5

状 況 に応 じたケアの提 案・実 施 の不 足

医況に応じて対応の提案が必要

3

慧者 に 言 わ れ た ことへ の 対 応 2 5

患 者 へ の 影 響

曖 味・不確 かな対応 が 患者 の精 ネ 申状 態

(不

安)に 与 える非 効果 的 影響

曖味・不確かな対応 の患者の精神状 態

(不

安 )へ の影響

不安 な表 情 が患者 に影 響 を与 える

1

下確かな判断による安易な発言の影響

¹ 2

Ⅳ .結 果

オ リエ ンテー シ ョン時 にあ らか じめ提示 した 場面 に ,臨 機応変 な対応が求め られ る SPか ら の訴 えを組み込みプログラム を実施 した。学生 が実施 した臨機応変 な対応が求 め られ る 3場 面 に対 し ,教 員が評価表 に記載 している コメ ン ト を分析 した結果 ,得 られた コー ドは 85,13の サ ブ カテ ゴ リー ,7つ の カテゴ リー を抽 出 した (表 5)。 7つ のカテゴリーは観察に関する 【 身体 に触れての観察の不足】 ,【 短絡的,単発的な観 察】 ,【 優先順位を考慮した観察の不足】 ,報 告 に関する 【 的を射ない報告 1,ケ アの実施に関 する 【 優先順位を考慮した対応の不足】 ,【 看護 学生としての行動基準の不明確さ】 ,【 状況に応 じた対応の不的確さ】 ,息 者への影響に関する

【 曖味,不 確かな態度が患者の精神状態 (不 安

)

に与える非効果的影響】が抽出された。

【 身体に触れての観察の不足】では「身体に 触れての観察の不足」のサブカテゴリーが ,【 短

絡的 ,単 発的な観察】では「気分不良時の観察 項目の不足」 ,「 必要な観察項 目が出てこない」

,

「点滴漏れに対する観察項 目の不足」 ,「 気分不 良時の観察の優先順位が不適切」の 4つ のサブ カテゴリーが抽出された。【的を射ない報告】

では「不的確な報告」のサブカテゴリーが抽出 された。【 優先順位を考慮 した対応の不足】で は 「気分不良時の対応の優先順位が不適切」

^,「

気 分不良時の素早い封応の不足」 ,「 点滴漏れに封 する適切な対応方法への理解不足」の3つ のサ ブカテゴリーが _,〔 看護学生 としての行動基準 の不明確さ】では「看護学生 としての適切な対 応が不明確」のサブカテゴリーが ,【 状況に応 じた対応の不的確さ】では「状況に応 じた観祭 とそれをもとにした行動の判断の不的確 さ」

^,

「状況に応 じたケアの提案・実施の不足」の2 つのサブカテゴリーが↓ 由出された。〔 曖味 ,不

確かな態度が息者の精神状態 (不 安 )に 与える 非効果的影響】では「曖味・不確かな対応の息 者の精神状態 (不 安 )へ の影響」のサブカテゴ

リーが抽出された。

V.考

五感を用いた観察は看護における観察の基本 であるが

,【

身体 に触れての観察の不足】や 【 短 絡的 ,単 発的な観察】等か ら ,観 察の方法 とし て身体に触れての観察がおろそかにされている ことが明 らか となった。体温計や血圧計などを 用いた観察方法は ,講 義・演習 を通 じて ,状 況 設定 された中で繰 り返 し学ぶ機会があ り ,単 独 の技術 としては実施できるレベルで習得 してい る。 しか し ,状 況 に応 じ ,必 要 な観察 を考えて 判断 ,実 施 し ,そ の反応 を確認する。そういっ た ,状 況に合わせて判断・行動する能力 を育成 するための機会が少ないことが考 えられる。仁 平 (2002)は 「看護 における観察の学習途上 に ある学生は ,観 察 を①記憶の想起 ,② 看護上意 味ある形への再構成, という二段階の認知的作 業 を経て行 うと推論で きる。学習が進み ,そ ^の

場面で生 じていることの看護上の意味を即座 に 見て取 ることがで きるようになるに従 って ,推

論に章引された観察が可能にな り ,① と②の時 間差が消失 してい くと思われる」と述べている。

この二段階の認知的作業が よリスムーズに進む ように講義・演習の工夫が必要である。 さらに

,

体熱感や気分不快 を訴 えた息者 に体温計や血圧 計を用いて測定がで きるだけではな く ,脈 拍の 変化 ,身 体部位による温度差 ,皮 膚の湿潤状況 など器械・器具を用いな くて得 られる情報 と関 連性 を持った意図的な観察 を行ない ,咄 嵯の息 者の状況を的確 にアセスメン トする能力 を養 う 必要がある。そ して,  これ らのアセスメン トを もとにして ,状 況 に応 じた的確 な対応や優先順 位に基づいた対応 につな ぐことがで きるような 関連性のある学習が必要である。このような学 習が進むことで 【 優先 )贋 位 を考慮 した対応の不 足】 ,【 状況に応 じた対応の不的確 さ】が改善さ れてい くのではないか と考えられる。

(看 護学生 としての行動基準 の不明確 さ】の カテゴリーが抽出されたことは ,特 に身体侵襲 を伴 う技術 において ,看 護学生 として一人で実 施可能なこと ,指 導者や教員の指導・監督のも とに実施可能なこととの区別 ,判 断が曖味であ ることが示唆 された。教員や臨地実習指導者の 長崎   雅子 ・井上

察

千晶・秋鹿   都子

指導 ,監 督 の もとに実施で きること ,  自己の判 断でで きる こ とが 明確 になってい ない こ とは

,

実習 においては医療事故 に結 びつ く可能性が大 き く ,領 域別実習が始 まる前 に習得 してお くこ とが必要 な技術 の一つであると考 え られる。 こ のことは 〔 的を射ない報告】にも関連 している と考えられる。つまり ,状 況の変化 に応 じて必 要 な観察 を し ,ア セス メ ン トしたことを看護 チームで共有するために ,ま た, 自己の判断の 適切性 を確認するためにも ,的 確 な報告の能力 の育成が必要である。

臨機応 変 な対応 が必要 とされ る SPの 訴 え に ,学 生 は一瞬の躊躇の後 ,ケ アをそのまま継 続 して しまった り、 SPか らの要求に単に応 じ るだけの行動が多かったことが教員のコメント か ら推測することができた。このことは ,看 ^護

学生 としての行動基準が不明確なことと関連 し ていると考えられる。学生は, どう対応 してよ いかわか らないことで不安に陥 り ,あ たか もS Pの 訴 えが なか ったかの ように振 る舞 って し まった り ,安 易 な保証 としての「大文夫です よ」

などの発言 につながったと考えられる。そのよ うな対応が患者の精神状態 ,特 に不安の増長ヘ つながることへの理解 を深める必要がある。

中山 (2001)は 看護基礎教育の中で育むもの を,①先を見通す力j②状況を読む力,③ コミュ ニケーションの 3つ に集約 した。臨地実習開始 前 に行 っている模擬息者 を用いたプログラムで は①〜③のすべての能力の育成に関わっている と考えられるが ,今 回 ,こ のプログラムに臨機 応変な対応場面 を組み込んだことは ,特 に②状 況 を読む力の育成に関わるものであると考えら れる。

Ⅵ .結 ^酪嗣

看護基本援助支援 プログラムに臨機応変 な対 応場面 を組 み入 れ ,学 生の実践 に対す る教員 の コメ ン トを分析 した結果 ,看 護実践能力 向上 に 向けた看護基本技術 習得上の課題 として以下の 示唆が得 られた。

1.身 体 に触 れての観察 を含めた ,状 ^{況 に応 じ}

た的確 な観察能力 の育成。

2.ア セスメ ン トを もとに した的確 な対応が可

看護実践能力向上に向けた看護基本技術習得上の課題

能 となるような ,ア セスメン トとケアの関連 性 を深める学習。

3.曖 味 ,不 確かな態度が息者の精神状態 (不

安 )に 与 える影響 を理解 し ,看 護学生 として の適切な判断のための行動基準の明確化。

4.的 確 な報告の能力の育成。

今 回の取組みで得 られた看護実践能力向上に 向けた課題 を教員全員が共通認識 し ,各 科 目で の取組みにつなげてい く必要がある。

引 用 文 献

浅香 えみ子 (2008):急 変封応 を学ぶ シ ミュ レーション研修「患者急変対応 コース ^for

Nurses」 の開発 にか加 して ,看 護展望

^,

33(6),63‑69.

井上千 晶 ,井 山ゆ り ,吉 川洋 子 ,長 崎雅 子 ,別

所 史 恵 ,秋 鹿都 子 ,松 本 亥智 江 ,松 岡文子 (2006):「 看 護 基 本 技 術 支援 プ ロ グ ラム」

が学生の学習課題 と自己学習お よび臨地実 習へ与 えた影響 ,島 根県立看護短期大学紀 夢尋 , 12, 51‐ 58,

猪又克子 ,長 南紀恵子 ,亀 石礼子 ,清 水芳 _9008):

多 重 課 題 ・ 時 間切 迫 に関す るシ ミュ レー シ ョ ン学 習 で 実 践 力 をつ け る ,Nursing BUSINESS, 2(2), 132‑137.

井 山ゆ り ,長 ^崎雅子 ,高 梨信子 ,馬 ^{庭 史恵} ,吉

川洋子 (2005)i模 擬 息 者参加 に よる「看

護基本技術支援 プログラム」の開発 ,看 護 展 望 ,30(5),96‐ ^102.

中 山洋子 (2001):看 護基礎教 育 で は ぐくまれ る もの ,  日本看護教育学会第 11回 学術集会 講演集,58‑59.

仁平 雅 子 ,登 ^喜和江 ,山 下裕紀 ,柴 田 しお り

,

川西千恵美 (2002):複 数 の模擬息者 を活 用 した「観察」 に関す る教育方法 ,神 戸市 看護大学紀要 ,6,19‑27.

松 岡文子 ,吉 川洋子 ,別 所 史恵 ,秋 鹿都子 ,長

崎 雅 子 ,井 山 ゆ り ,高 梨信 子 ,曾 田陽子 (2005):「 看 護基 本技 術 支 援 プ ロ グ ラム」

の臨地実習へ の効果 ,島 根県立看護短期大 学紀要 ,11,43‐ ^49,

吉川洋子 ,馬 庭史恵 ,井 山ゆ り ,長 崎雅子 ,高

梨信 子 (2004):看 護 実践 能力 向上へ の看 護基 本技 術 支援 プ ロ グ ラムの評価 (第 2 報 ),第 35回 日本看護学会論文集看護貌育

,

208‐ 210,

吉 川洋子 ,松 本亥智江 ,松 ^岡文子 ,長 ^崎雅子

^,

別所史恵 ,秋 鹿都子 ,井 山ゆ り ,井 ^{上千 晶}

(2007):臨 地実習前教育 にお ける看護 し経 験 を持つ模擬患者 (SP)導 入 の意義 ― S

Pの フィー ドバ ック内容 の分析か ら一 ,島

根県立大学短期大学部 出雲キ ャンパス研 究

紀要 ,1,59‑66.

長崎 雅子・井上   千品・秋鹿   都子

Proble]ms Of the Biasic Nursing Skills Acquirem.ent for Nursing Perf6FIYlance

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