第八号様式 第五条関
第一面
年
日
日本ERI株式会社 殿
申請者 氏 又 称 印
代表者 氏
住宅 品質確保 進等 関す 法律第 条第 項 規定 基 建設住宅性能評価 申請します 申請書及び添付図書 記載 項 実 相違あ ませ
所 者 氏 又 称 印
※ 付欄 ※料金欄
申請 理者印
注意 数 算用数 用い く い ※印 あ 欄 記入し い く い
申請者 申請者 法人 あ 場合 あ そ 代表者 氏 記載 自書 行 う場合 い
押印 省略す ます
建設住宅性能評価申請書 既
住宅
年 日
第
面
申請者等の概要
．申請者
氏 又 称 フリガナ 氏 又 称
郵便番号 住 所 電 番号
．代理者
氏 又 称 フリガナ 氏 又 称
郵便番号 住 所 電 番号
．所有者
氏 又 称 フリガナ 氏 又 称
郵便番号 住 所 電 番号
．共用部分の管理者
氏 又 称 フリガナ 氏 又 称郵便番号 住 所 電 番号
．建設住宅性能評価を希望す 性能表示事項
別紙
．備考
第
面
建築物 関す 事項
．所在地の住居表示
．建 方
□ 一戸建
住宅
□ 共
住宅等
．住戸の数
建物全体
戸
評価対象住戸
戸
．建築物の階数
地
階
地
階
．その他必要 事項
．備考
住宅 称注意 数 算用数 用い く い
第四面
住戸 関す 事項
．番号
．階
．利用関
□ 所
者 居住し い
□ 所
者以外 居住し い
□ そ
．その他必要 事項
．備考
注意 数 算用数 用い く い
欄 住戸 数 記入し 住戸 数 以 申請住戸
通し番号 付し そ 番号 記入し く い
書 表せ い 項 評価 当 特 注意 要す 項 欄又 別紙 記載し 添え く い
第四面 記載すべ 項 第 面 明示す 又 別紙 明示し 添付す ば 第四面 別途提出す 必要 あ ませ
共 住宅等 建設住宅性能評価 申請 あ 第四面 申請 住戸
特定現況検査
個別性能 関 こ
※ 共同住宅等 項目 4-4 関 共同住宅及び長屋 。
．劣化の軽減に関すること
□
－ 感知警報装置設置等 自住戸火災時 □ － 感知警報装置設置等 他住戸火災時 ※
第 面 別
建設住宅性能評価を希望する性能表示事項
．構造の安定に関すること
□ － 耐震等 構造躯体 倒壊等防止
□ － 避難安全対策 他住戸等火災時 共用廊下 ※ □ － 脱出対策 火災時
□ － 耐火等 延焼 おそ あ 部分 開口部 □
□ － 耐火等 延焼 おそ あ 部分 開口部以外 □ － 耐火等 界壁及び界床 ※
．維持管理 更新への配慮に関すること
□ － 耐積雪等 構造躯体 倒壊等防止及び損傷防止
．火災時の安全に関すること
□
□ － 室内空気中 石綿 粉 濃度等
．温熱環境 エネルギ 消費量に関すること
□ － 断熱等性能等
□ － 一次 ネ 消費量等
□ スチ ン
．空気環境に関すること
－ 室内空気中 化学物質 濃度等
□ ン □ シ ン □ チ ベンゼン
９．高齢者等への配慮に関すること
□ ９－ 高齢者等配慮対策等 専用部分 □ ９－ 高齢者等配慮対策等 共用部分 ※
．光 視環境に関すること
□ － 単純開口率 □ － 方位別開口比
□ 地盤 液状化 関 情報提供 行わ い
注意
選択 希望 性能表示 項 チ ッ ください。
．防犯に関すること
□ － 開口部 侵入防止対策
地盤の液状化に関する情報提供
□ 地盤 液状化 関 情報提供 行う 情報提供 内容 申出書 別添 よ □ － 耐震等 構造躯体 損傷防止
□ □
－ 地盤又 杭 許容支持力等及びそ 設定方法 － 基礎 構造方法及び形式等
□ － 耐風等 構造躯体 倒壊等防止及び損傷防止
□ － 石綿含有建材 有無等 □
測定が必須 あ 特定測定物質 ホ ムア ヒ ホ ムア ヒ 以外 特定測定物質 選択
□ － そ 他 地震 対 構造躯体 倒壊等防止及び損傷防止
□ － 換気対策 局所換気対策 □
－ 劣化対策等 構造躯体等
□ □
住宅の品質確保の 進等 関す 法律施行規則第一条第十一号 基 い 以 の情報を提供しますの 評価書 記載し く さい。
□ 液状化 関す 表記 □ 無
□ 備考・出典
□ 住宅敷地周辺 液状化履歴 □ □ □ 無 備考・出典
□
□ 当す 地形 称 □ 無
□ 備考・出典
□ 旧土地利用
□ 無 種別： □ 水田 □ 池沼・川 □ 海 □ そ □ 備考・出典
ロ □ 地盤調査
個別 □ 無 方法：
住宅敷地 □ 様：
情報 試料採 □ □
備考
□ 地 水位 □ 無
□ 測定方法
備考
□ 指標・備考 □ 無
□ 造成図面 □ □ □ 無 備考
□
□ 工法分類 □ 無 工法 称 □ 施工時期 工 内容
工 報告書 □ □ 備考
□ 工法分類 □ 無 工法 称 □ 施工時期 工 内容
工 報告書 □ □ 備考
ハ □ 工法分類
液状化 □ 無 工法 称
関す □ 施工時期
当 住宅 工 内容
基礎等
け 備考
工 情報
※ 記の記載事項以外 評価書 記載し い事項があ まし 別紙 記載し 添付し く さい。
備 考
基礎等 関す 未定 工 記録・計画
あ し
液状化 関連 し 行う住宅 関す 工
記録・計画 不明 記録・計画
あ し
そ 地盤 液状化 関連
し 行う地盤
関す 工 不明
宅地造成工 あ し
記録
不明 地盤調査
得 液状化 関す 指標
地 水位 情報
不明 敷地 地盤調査
記録
不明
あ し そ 土地利用
履歴 関す 資料 不明 関す 情報
不明 地形分類
不明
情報 不明
液状化履歴 あ し
液状化 イ 液状化マップ 関す 広域的
地盤 液状化 関す 情報提供 申出書 別添
項 目 提供 行う液状化 参考情報 内容
