リウマチ・エコーの有用性
千葉大学医学部附属病院
アレルギー・膠原病内科
池田 啓
近年、関節リウマチ（RA）の早期診断、および関節破壊 の予防のためのタイトコントロールの重要性が認識され、 リウマチ診療における画像診断の意味はますます大きく なった。従来RAの画像診断では、簡便な骨破壊評価を可 能とする単純X線撮影がゴールドスタンダードであった が、骨破壊評価に加えて滑膜の炎症を直接評価可能な超 音波およびMRIが大きく注目されている。両者ともにリ ウマチ診療の質を大きく向上させうる評価手段として診 療および研究に広く応用されつつあるが、超音波検査は 日常診療の一部として外来ブースあるいはベッドサイド でも簡便に施行可能であり、普及の進んでいる欧州では 既にリウマチ専門医の必須習得技術として認識されてい る。本稿ではリウマチ診療における筋骨格超音波検査で 描出される病変およびその意義、ならびにそれらを用い た診療への活用方法につき概説する。GE Healthcare
はじめに2
筋骨格超音波では皮下組織、筋肉を含む様々な軟部組 織が評価対象となるが、RA および類縁のリウマチ性疾 患では評価対象となる病態は限られている。OMERACT
（Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trial）の提案では以下の超音波病理が挙げられ、下記の 通り定義されている[1]。 1）骨びらん 縦断、横断の2平面で観察される 関節内の骨表の不連続点（図1）。 2）滑液 関節内で低エコーあるいは無エコー（ときに中から高エ コーの場合もある）を示す物質で、移動性かつ圧縮性で あるが、ドプラシグナルは示さない（図2）。 4）腱鞘滑膜炎 縦断、横断の2平面で観察される、腱鞘の中の低エコー あるいは無エコーの肥厚した組織で、液体を伴うことも ある。ドプラシグナルを示すことがある（図4）。 5）腱付着部炎 縦断、横断の2平面で観察される、腱または靭帯の骨付 着部での異常な低エコーあるいは肥厚で、ときに石灰化 を伴うことがある。ドプラシグナルを示すことがあり、 また腱付着部に骨棘、骨びらん、骨表不整等の骨変化が みられることがある。 上記に含まれないがR Aの活動性を反映し得る病変とし て滑液包炎が挙げられ、肘関節、肩関節、膝関節等の炎 症に伴いしばしば描出される。超音波病理の定義として は上記の滑液および滑膜肥厚に準ずる。 3）滑膜肥厚 関節内で低エコー（ときに中から高エコーの場合もある） を示す物質で、移動性がなく圧縮性に乏しく、ドプラシ グナルを示すことがある（図3）。
1. 検出すべき病態
MC3 MC3 MC3: 第3中手骨 P : 膝蓋骨 Fat : 脂肪 Femur : 大腿骨 Rad : 橈骨 Lun : 月状骨 Cap : 有頭骨 MC : 中手骨 図1. 第3中手骨遠位端の骨びらん（背側、横断像） 図2. 膝蓋上窩の滑液貯留（伸側、縦断像） 図3. 手関節の滑膜肥厚（伸側、縦断像） 縦断像 横断像P
Femur
Fat
Fat
Rad
MC
Lun
Cap
超音波検査で検出される各病変のRA 診療における意義 を表1 にまとめた。軟部組織の病変では当然滑膜病変が RA の活動性を表し RA に特異性が高いが、その中でもや はり関節滑膜の病変が最もRA に特異的であり、滑液包 および腱鞘滑膜は、より加齢による変性ならびに機械的 刺激による影響を受けやすい。滑膜病変に一致する血流 増加シグナルは現行の炎症を強く示唆する所見であり、 明らかな陽性シグナルを認める場合は滑膜炎の活動性が 高いと考えられる。 一方骨病変では骨びらんがRA に特異的な病変とされ、 超音波検査では通常のＸ線検査で検出出来ない初期の骨 びらんを検出出来ることが示されている[2]。しかしな がら超音波検査による骨評価はその網羅性に限界があ り、また骨びらん自体のRA 特異性は部位により異なる ため、超音波検査による骨びらん評価は慎重に行う必要 がある。 ほぼ全ての関節において、関節包、滑液包、筋、皮下組織、 腱、靭帯、軟骨、骨表の、全体あるいは部分的な描出が 可能であり、症状のある部位に積極的にプローブを当て てみることが推奨される。RA の活動性評価では ACR コ アセットの68 関節、DAS の 44 関節が評価対象となるが、 超音波所見の参考データが豊富でしばしば評価対象とな るのはDAS28 での 28 関節（PIP 関節 /MCP 関節 / 手関 節/ 肘関節 / 肩関節 / 膝関節）および股関節、足関節、 MTP 関節である。特に手の関節の超音波所見は他のモダ リティーとの比較、および信頼性、再現性について多く の検討がなされ、また表在性の関節でありドプラシグナ ルを検討しやすいため、多くの臨床研究の対象となって いる。日本リウマチ学会関節リウマチ超音波標準化委員 会ではこれらの関節における標準的撮像方法ガイドライ ンを作成中であり、リウマチ診療、臨床研究において活 用されることが期待される。参考までに現時点の当施設 での撮像法を簡単にまとめた総説を紹介する[3]。 超音波所見による滑膜炎の評価のアルゴリズムは関節の 特性により異なる。特に気をつけなければならないのは 観察部位の深さと超音波によるアクセスの違いである。 すなわち潜在性の部位ほど血流シグナルの評価が容易で あり、手指および足趾においては活動性の評価に血流シ グナルが非常に有用である。一方股関節や肩のような深 い関節では、ドプラシグナルを認めなくとも滑膜炎の活 動性は全く否定できず、総合評価を要する。 また近位指節間関節（PIP 関節）のように超音波による アクセスが良く、関節滑膜が網羅的に描出可能な関節に おいては、滑膜肥厚あるいは滑液貯留の所見が全くなけ ればその関節におけるRA の活動性は否定して良い。一 方やはり肩関節のように必ずしも関節滑膜へのアクセス が良好でない関節においては、関節滑膜病変を描出出来 なくともRA の活動性は否定できず、他の滑膜病変（腱 鞘滑膜、滑液包）、さらには他の鑑別病態についても積 極的に検索し、総合判断する必要がある。
2.
各病変の意義3.
観察関節4.
超音波所見による各関節毎の滑膜炎の評価 MC3:第3中手骨 3 表1. 各超音波病変の意義 RA RA ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋− − − ＋ ＋ ＋ ＋ ＋− ＋ ＋ ＋ − ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋GE ヘルスケア社、LOGIQ7 を用いて早期診断が可能で あった症例を提示する。症例は43 歳女性。2 ヶ月前よ り朝両手が動かしづらく、腫れぼったい感じがあった。 手指に軽度の痛みを感じることがあった。動かしている と1-2 時間で改善した。診察上は明らかな他覚的腫脹は 認めず、また圧痛はなかった（図4）。血液 検査所見: CRP 0.4 mg/dL, RF < 5 U/L, 抗 CCP 抗 体 79 U/mL。手の X 線写真上 PIP 関節 およびMCP 関節周囲の骨委縮を認めたが、 骨びらんは認めなかった。この時点で早期 RA が示唆されたが、ACR 診断基準ならびに ACR/EULAR 予備診断基準のいずれを用いて もRA の診断には至らなかった。超音波検査 を施行したところ、右第2 指 PIP 関節、右 第3 指 PIP および MCP 関節に血流シグナル を伴う滑膜肥厚、また右第3 指 MCP 関節に 骨びらんを認めた（図5）。ご本人の意向も ありNSAID のみで経過観察となったが、2 ヶ 月後には腫脹関節数5、CRP 2.3 mg/dL とな り、RA の診断で MTX による加療を開始し、 さらに2 ヶ月後に寛解となった。 本症例では超音波検査により関節腫脹の出現2 ヶ月前に RA に特徴的な病態を検出することができ、超音波検査 と血清所見等と組み合わせることにより早期診断、早期 治療が可能となるRA 症例があることを示している。 4
6. RA
早期診断における超音波検査の活用例MC
PP
PP
MC
PP
MP
PP
MP
*
図5. 関節超音波検査所見（症例1） MC : 中手骨 PP : 基節骨 MP : 中節骨 星印 : 骨びらん 矢印 : 滑膜肥厚 （ドプラシグナルあり） 右第3指MCP関節 右第2指PIP関節 右第3指PIP関節 疼痛関節数：4 圧痛関節数：0 腫脹関節数：0 図4. 関節症状（症例1） 現在広く用いられているACR の診断基準は必ずしも RA の早期診断には感度が低すぎることが日常診療で経験さ れる。その診断基準の7 項目中 3 項目に関節所見、1 項 目にＸ線所見が当てられているが、診察による滑膜炎の 検出には限界があり、また発症よりX 線所見の出現に は時間がかかることも多い。一方2009 年に提案された ACR/EULAR 予備診断基準では、早期治療を必要とする RA の早期診断が可能となっているが、RA 以外の除外診 断が各医師に託されており、その特異性を疑問視する声 も多い。 超音波検査は診察よりも正確に滑膜炎を検出することが 示されている[4-6]。また前述のとおり部位毎の検討は 必要ではあるものの、早期に骨変化の出現しやすい手指 の関節においては、超音波はレントゲンで検出不可能な 初期のびらんの検出が可能とする[2]。さらには超音波 はRA の重要な鑑別診断である OA、痛風性関節炎、偽 痛風等の診断に威力を発揮する場合もあり、早期診断の 強力なツールとなる得る。5. RA
早期診断における関節超音波検査の活用GE ヘルスケア社、LOGIQ7 を用いて正確な RA 活動性評
価が可能であった症例を提示する。症例は65 歳女性。
7 年前に RA の診断を受け、発症当初はステロイド投与
も受けていたが、ここ2 年ほどは MTX 8 mg/week のみ
でDAS28 による寛解から低疾患活動性を維持していた。
Steinbrocker Stage III/ Class II。RF 陽性 / 抗 CCP 抗体陰性。 2 ヶ月ほど前より両肩が痛くなり、次第に体中が痛く なった。肩は夜寝ているときに最も痛いことが多く、手 は家事をしているときに痛い。体のこわばりは一日中あ る。DAS28 関節全てに疼痛および圧痛を認め、PIP の一 部、両側手関節、右膝関節に腫脹を認めた（図 7）。 血 液 検 査 所 見 : CRP 0.3 mg/dL, RF < 5 U/L。患者全般性評価 VAS 93 mm、DAS28-CRP 7.02。超音波検査を施行したところ、 滑膜病変は、PIP の骨棘周囲の反応性滑膜肥 厚、三角筋下および肩峰下滑液包の滑液貯 留、ならびに右膝下の半器質化したベイカー 嚢胞のみであり、いずれも血流シグナルは 認めなかった。その他の所見として棘上筋 腱の石灰化、両膝の骨棘を認めた。超音波 診断としてはPIP および膝関節の変形性関 節症、ならびに棘上筋腱変性であり、RA の 活動性を示唆する所見は乏しかった（図8）。 変形性変化では説明のつかない疼痛よりRA に併発した二次性線維筋痛症と診断、運動指導および薬 物治療により症状は軽減した。 本症例は見かけ上のDAS28 は高疾患活動性を示し、関 節破壊の危険因子も有しているため生物学的製剤の適応 と考えられる。しかしながら超音波検査ではRA の活動 性は認めず、適切なマネージメントが可能となった。超 音波検査は滑膜炎に対する感度が高いのみならず、正確 な評価を可能とし、過剰評価、過剰治療を防ぐことにも 貢献出来ることを示している。 5 RA の疾患活動性を反映する単一の評価項目はないため、 DAS に代表される、症状、炎症反応、関節所見を組み 合わせた総合指標が評価方法として汎用されている。し かしながら、症状は主観によるものであり、炎症反応は 他の病態の影響を受け、関節所見は検者内ならびに検者 間でのばらつきが非常に大きいことが示されている[7]。 さらにはそれぞれのコンポーネントが大きく解離を示し 解釈に難渋することも多く経験される。RA は全身性炎 症性疾患であるがその病態の主座は滑膜にあり、滑膜の 炎症を直接評価出来る超音波検査は疾患活動性評価にお いて多大な威力を発揮し得る。特に症状、炎症反応、関 節所見の間に解離が認められる場合、超音波検査による 滑膜炎の評価は治療方針の決定において非常に有用な情 報となる。これまで超音波を用いて患者個人レベルの RA の疾患活動性をスコア化する方法がいくつか提唱さ れているが[8-10]、標準化はまだこれからである。広い 関節部位の炎症を反映させることと実際の診療で使える 簡便性の両立が求められ、今後の大きな課題といえよう。 現時点で超音波による患者個人レベルの疾患活動性スコ アは確立されていないものの、関節レベルでの局所診断 の有用性については広く認められているところであり、 関節所見の曖昧な関節のみを超音波で評価し、DAS28 のような既存の評価指標を補足するという方法を我々の 施設では検討している。すなわち通常外来にて腫脹ある いは圧痛のはっきりしない数関節のみ超音波で評価し、 滑膜炎の有無を確認するという方法である。このような セッティングではGE ヘルスケア社 Venue 40 のような 非常にコンパクトかつ高画質な機器が力を発揮する（図6）。
8. RA
の疾患活動性評価における関節超音波検査の活用例7. RA
の疾患活動性評価における関節超音波検査の応用 図6. Venue 40 Musculoskeletal 疼痛関節数：4 圧痛関節数：0 腫脹関節数：0 図7. 関節症状（症例2）6 MRI は超音波とともに滑膜病変ならびに骨病変を同時に 評価可能であり、診療および研究に広く応用されつつあ る。それぞれの長所および短所 を表2 に示す。どちらを用いる かは患者側の要素（年齢、体格、 関節可動域、ADL、体内金属 / 造影剤アレルギー/ 閉所恐怖症 の有無等）、施設側の要素（適 切な機器、撮像および読影の技 術を有する者の有無等）、なら びに検査目的（評価対象関節、 評価対象病態、動的評価の必要 性、穿刺/ 注射の必要性等）に より選択される。 超音波の最大の利点はその簡便 性にあり、外来ブースならびに ベッドサイドでの検査も可能な 点にある。全身の関節の網羅的 検査も可能である一方、必要な 関節のみ短時間で評価出来る。 日常診療における問診および診 察の延長として、患者とコミュ ニケーションをとりながら検査 出来ることも魅力であり、リウマチ医のいわゆる「聴診 器」的な役割を果たすことが期待される。
9. MRI
との使い分け 表2. 関節評価における超音波とMRIの違い MRI MRI MRI PP MP PP MC Deltoid Deltoid H Scapula H Femur Tibia*
MC : 中手骨 PP : 基節骨 MP : 中節骨 Deltoid : 三角筋 Scapula : 肩甲骨 H : 上腕骨 Femur : 大腿骨 Tibia : 脛骨 左第5指PIP関節 （骨棘、滑膜肥厚） 右三角筋下滑液包 （滑液貯留） 右膝窩 （ベイカー嚢胞） 右肩甲上腕関節 （骨表不整） 右第2指MCP関節 （正常） 図8. 関節超音波検査所見（症例2）7 国内外の経験ある実施者よりも同意を得るところである が、実際にRA 患者にプローブを当てて超音波検査をす ることにより日常診療での関節診察、関節穿刺、および レントゲン読影の技術が向上し、診療の「奥が深くなる」 ことを実感する。すなわち実際に手を用いた診察では殆 ど認識出来ない滑膜の形状、広がりを確認し、2 次元で しか捉えてなかった骨びらんの形状を3 次元で認識する ことにより、診察ならびにX 線読影の際にイメージが湧 くようになる。特に内科医にとっては関節超音波検査は 驚きと発見の連続であり、如何に解剖構造を知らないま まに診察をしていたものかを認識させられる。多くの臨 床医が積極的に関節にプローブを当ててみることがリウ マチ診療の向上につながるものと考える。 以上リウマチ診療における筋骨格超音波検査で描出され る病変およびその意義、ならびにそれらを用いた診療へ の活用方法について概説したが、RA における既存の評 価手段（関節評価方法、X 線スコア、疾患活動性スコア 等）が確立されるに至ったこれまでの経緯を考慮すると、 超音波診断が真に標準化され確立された手段となるには 国内のみならず欧米でもまだ多大な労力と時間がかかる ものと思われる。しかしながら汎用性があり簡便に検査 の出来る超音波検査は今後リウマチ医の必須習得事項と なることが予想され、是非多くのリウマチ医が実際にプ ローブを手に取って関節の中を覗いてみることをお勧め したい。日常診療における実施者が増え技術が底上げさ れること、そして研究レベルでの地道なデータ蓄積をす ることより、今後関節超音波診断が最適化され、リウマ チ診療の向上に大きく貢献するものと信じる。
10.
日常の関節診療技術の向上 おわりに1. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D'Agostino MA, Sanchez EN, Iagnocco A, Schmidt WA, Bruyn GA, Kane D, O'Connor PJ, Manger B, Joshua F, Koski J, Grassi W, Lassere MN, Swen N, Kainberger F, Klauser A, Ostergaard M, Brown AK, Machold KP, Conaghan PG; OMERACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol. 2005 Dec;32(12):2485-7.
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販売名称 医療機器認証番号 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ 7 21300BZZ00082000号 汎用超音波画像診断装置 Venue 40 221ABBZX00092000号 ※Venue 40 Musculoskeletalは、上記医療機器の標準機能に Musculoskeletalパッケージを加えたものです。 製造販売 GEヘルスケア・ジャパン株式会社 GE整形外科・リウマチ科超音波WEB
www.gehealthcare.co.jp/msk/
記載内容は、お断りなく変更することがありますのでご了承ください。Rev.1.0 0J・AK-C1(KM) Printed in Japan CI D42A1-2 JB36892JA
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