※毎回 指定医療機関に提出してく さい
月別 自己負担累積額が自己負担上限月額に達し 場合 同一月内 上限額 超えて支払う必要 ありませ 受診年月 受診日
小児慢性特定疾病医療費 自己負担上限月額管理票
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