汚 濁 負 荷 量 測 定 手 法 届 出 書
成取 取 取 取 取 取 取 取 取 日
岡山市長取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 様
届出者取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 印
水質汚濁防止法第 条第 項 規定 汚濁負荷量 測定手法 つい 次 届け出ます
工場又 事業場 名称 ※整理番号
工場又 事業場 所在地 ※ 理 日 取 取 取 取 日
△汚濁負荷量 測定手法 別紙 ※備 考
備考取 取 △印 欄 載 つい 別紙 こ し つ 限 図面
表等 利用す こ
取 ※印 欄 載し いこ
取
化学的酸素要求量
係
汚濁負荷量
測定手法
取
特定排出水等
化学的酸素要求量
関す
汚染状態
計測方法
計 測 場 所
試 料 採 及 び 計 測 場 所 並 び
こ 表 す 図 面 等
別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 水 質 自 動 計 測 器 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
又 計測法 場合そ 根拠 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
換 算 式
告示別 又 計測法 場合
換 算 式 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等
取
特定排出水等
量
計測方法
計 測 場 所
量 計測場所及びこ 表す図面等 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 流 量 計 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
計 測 法 場 合 そ 根 拠 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
換 算 式
告示 第
方法 場合
換 算 式 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
取
特定排出水
化学的酸素要求量
係
日当た
汚濁負荷量
算定方法
水 質 自 動 計 測 器 等
流 量 計 等 計測
場所
算定 用い 算式
算定
方法 種類及び 換算式
計測 回数
種類及び 換算式
計測 回数
特定排出水 化学 的酸素要求量 係取 取 取
汚染状態 通常取
特定排出 水 量 最大 日
特定排出水 化学 的酸素要求量 係
汚濁負荷量 日
汚濁負荷量 全体 占 割合％
排水 口名
備考
合計
備考取 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
窒素含
量
係
汚濁負荷量
測定手法
取
特定排出水等
窒素含
量
関す
汚染状態
計測方法
計 測 場 所
試 料 採 及 び 計 測 場 所 並 び
こ 表 す 図 面 等
別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 水 質 自 動 計 測 器 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
又 計測 法 場合そ 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等
備考取 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
特定排出水等
量
計測方法
計 測 場 所
量 計測場所及びこ 表す図面等 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 流 量 計 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
計 測 法 場 合 そ 根 拠 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
換 算 式
告示 第
方法 場合
換 算 式 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備考 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
特定排出水
窒素含
量
係
日当た
汚濁負荷量
算定方法
水 質 自 動 計 測 器 等
流 量 計 等 計測
場所
算定 用い 算式
算定
方法 種類及び 換算式
計測 回数
種類及び 換算式
計測 回数
特定排出水 窒素含 量 係
汚染状態 通常
特定排出 水 量 最大 日
特定排出水 窒素 含 量 係
汚濁負荷量 日
汚濁負荷量 全体 占 割合％
排水 口名
備考
合計
備考取 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
含
量
係
汚濁負荷量
測定手法
取
特定排出水等
含
量
関す
汚染状態
計測方法
計 測 場 所
試 料 採 及 び 計 測 場 所 並 び
こ 表 す 図 面 等
別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 水 質 自 動 計 測 器 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
又 計測 法 場合そ 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等
備考取 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
特定排出水等
量
計測方法
計 測 場 所
量 計測場所及びこ 表す図面等 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取 別図取 取 取
排 水 系 統 等 区 分
指定地域内事業場 日 均 排 水 量等 区分 告示 定 計測
測 定 方 法
計 測 方 法 区 分 流 量 計 等 種 類 及 び そ 選 定 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
計 測 回 数
日 均排出量 ｍ 以上 告示別
計 測 法 場 合 そ 根 拠 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
換 算 式
告示 第
方法 場合
換 算 式 根 拠
別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取 別添取 取 取
着取 取 工 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
完取 取 成 予定 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
使用開始 予定 取 取 取 取 取 取 取 日 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備 考 計 測 時 間 間 隔 委 先 等 成取取 取取 取取日 成取 取 取取 取取日 成取取 取取 取取 日 成取取 取取 取取日
備考 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
取
特定排出水
含
量
係
日当た
汚濁負荷量
算定方法
水 質 自 動 計 測 器 等
流 量 計 等 計測
場所
算定 用い 算式
算定
方法 種類及び 換算式
計測 回数
種類及び 換算式
計測 回数
特定排出水 含 量 係 汚染状態 通常
特定排出 水 量 最大 日
特定排出水 含 量 係 汚濁負荷量
日
汚濁負荷量 全体 占 割合％
排水 口名
備考
合計
備考取 取 計測方法 用水及び排水 系統図 用い す こ
