都 道 市 区
府 県 町 村
投票用紙及び不在者投票封筒 交付 請求し
ア．本市町村以外 イ．
ア．疾病 負傷 出産 身体障害等 歩行困難 イ．刑事施設等に収容
5
記 真実 あ こ 誓い
〒
白河市選挙管理委員会委員長 様
名簿番号
投票区 簿冊 番号
白河市 住所 選挙人名簿に記載 さ い 住所
生 月日
明治 昭和
月 日 大正 成
成 月 日
滞在地 住所 フリガナ
電 氏名
本市町村内
男・女 3
※左 ア又 イ い に○ 付し さ い
4 交通至難 島等 に居住・滞在
※具体的に記載し く さい
住所移転 本市町村以外に居住
※左 ア オ い に○ 付し さ い オ 場合 具体的 に記載し さい エ．本人又 親族
冠婚葬祭
オ．そ
2
１以外 用事又 事故
※左 ア又 イ い に○ 付し さ い イ 場合 具体的 に記載し さい に外出 旅行又 滞在
記
不在者投票事由 次 １ ５ い に 当 ○ 囲 く さい
1
ア． 事 イ．学業 ウ．地域行事 役員
に従事
請求書兼宣誓書
当日 記 事由に
当 見込 あ
都 道 市 区
府 県 町 村
投票用紙及び不在者投票封筒 交付 請求し
ア．本市町村以外 イ．
ア．疾病 負傷 出産 身体障害等 歩行困難 イ．刑事施設等に収容
5
記 真実 あ こ 誓い
〒 －
白河市選挙管理委員会委員長 様 白河市 住所
選挙人名簿に記載 さ い 住所
白河市
□□□△△番地 □□アパート○○○号
生 月日明治 昭和
○○
○○
月
○○
日
大正 成 成○○ ○○月○○日
滞在地 住所
□□県□□市○丁目△△番地 ○○アパート○○○号
フリガナ シラカワ タロウ
電 － －
氏名
白河 太郎
男・女3
※左 ア又 イ い に○ 付し さ い
4 交通至難 島等 に居住・滞在
※具体的に記載し く さい
住所移転 本市町村以外に居住 2
１以外 用事又 事故
※左 ア又 イ い に○ 付し さ い イ 場合 具体的 に記載し さい に外出 旅行又 滞在
本市町村内
ウ．地域行事 役員
に従事
※左 ア オ い に○ 付し さ い オ 場合 具体的 に記載し さい エ．本人又 親族
冠婚葬祭
オ．そ
○○
○○
に い 不在者投 票 し い記
不在者投票事由 次 １ ５ い に 当 ○ 囲 く さい
1
ア． 事 イ．学業
請求書兼宣誓書
私 成○ ○ ○ ○月○ ○日執行
当日 記 事由に
当 見込 あ
○ ○ ○ 選 挙
