別記
第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係
年 日
東京都知事 殿
住 所
氏 ㊞
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
登
録
申
請
書
東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」1条第 項
条例第」1条第 項 条例第」1条第 項
規定 よ 自転車 安全 適 利用 関 基準
適合 こ い 登録 次 お 申請 ま
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
氏 又 称
郵便番号 － 住 所 又
主た 事務所 所在地
電 番 号
備考 事業 種別 欄 当 番号 ○ 囲 こ
自転車貨物運送事業 営 者 あ 付表 付表 ま 自転車旅客 運送事業 営 者 あ 付表 付表 ま 自転車貸付事業 営 者
あ 付表 及び付表10 所定 事項 記入 こ 様式 提出 こ
所定 欄 記載 い 別紙 記載 上 こ 添付 こ ※受付欄
受 付 日 年 日
付表 自転車貨物運送事業用そ
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 ) 営 業 所
所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人
全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数
台 台 台 台
自 転 車 車 庫 場所 容能力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
人 うち委 先等 人
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人
全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数
台 台 台 台
自 転 車 車 庫 場所 容能力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
人 うち委 先等 人
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 ) 営 業 所
所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人
全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数
台 台 台 台
自 転 車 車 庫 場所 容能力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
人 うち委 先等 人
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人
全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数
台 台 台 台
自 転 車 車 庫 場所 容能力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
付表 自転車貨物運送事業用そ
従業者 対 行う研修 体制 内容及び頻
体 制
内 容
頻
運送用自転車 備え い 安全装備並び 運送用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻
運送用自転車 備 え い 安 全 装 備
体 制
内 容
頻
従業者 対 運行 指示 適 た 講 い 措置
運 行 距 離 及 び 時 間 関 事項
運 送 用 自 転 車 貨 物 積載 関 事 項
そ 他 事 項
従業者 酒気帯び等 有無 確認 体制及び方法
確 認 者 確 認 体 制
確認場所
付表 自転車貨物運送事業用そ
運送用自転車 係 交通事故 発生 た際 事業者へ 報告そ 他 対処 内容 記録事項及びそ 保管方法
事業者へ 報告 そ 他 対 処 内 容
記 録 事 項
保 管 方 法
交通事故 関与 た従業者 対 行う再発防止 た 研修 体制及び内容
体 制
内 容
交通事故 関 知事へ 報告体制
対 人 補 償 上 限 額 運送用自転車 運行 よ 生 た他
人 生命 身体又 財産 損害 塡補 こ 保険等 加入状況
付表 自転車貨物運送事業用そ
従業者 射材及び乗車用ヘルメ ト 利用 体制 確保 た 講 い 措置
他 自転車貨物運送事業者 運送させ 場合 そ 概要
委 等 内 訳
運送業務 全部 い 委 等 行う 運送業務 一部 い 委 等 行う
当 場合 運送業務 占 委 等 割合 約 割
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
備考 他 自転車貨物運送事業者 運送させ 場合 そ 概要 中 委 等 内 訳 欄 当 番号 ○ 囲 こ
お 当 場合 運送業務 うち 他 自転車貨物運送事業者 委 等 よ 行わせ い 割合 記載 こ
付表 自転車旅客運送事業用そ
称 営業所 郵便番号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人 全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 うち幼児 席 あ 運送用自転車 台数
台 台 台 台
種 類 形 状
運送用自転車 種 類 形 状
自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
人 うち委 先等 人
称 営業所 郵便番号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
休憩 睡眠施設 場所 容能力 ｍ
「
人
全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 うち幼児 席 あ 運送用自転車 台数
台 台 台 台
種 類 形 状
運送用自転車 種 類 形 状
自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 ｍ
「
台
営
業
所
概
要
運送用自転車 利用 従 業 者 総 数
付表 自転車旅客運送事業用そ
従業者 対 行う研修 体制 内容及び頻
体 制
内 容
頻
運送用自転車 備え い 安全装備並び 運送用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻
運送用自転車 備 え い 安 全 装 備
体 制
内 容
頻
従業者 対 運行 指示 適 た 講 い 措置
運 行 距 離 及 び 時 間 関 事 項
運送用自転車 旅客 乗車 関 事項
付表 自転車旅客運送事業用そ
従業者 酒気帯び等 有無 確認 体制及び方法
確 認 者 確 認 体 制
確認場所
確 認 方 法
運送用自転車 係 交通事故 発生 た際 事業者へ 報告そ 他 対処 内容 記録事項及びそ 保管方法
事業者へ 報告
そ 他
対 処 内 容
記 録 事 項
保 管 方 法
交通事故 関与 た従業者 対 行う再発防止 た 研修 体制及び内容
体 制
内 容
付表 自転車旅客運送事業用そ
対 人 補 償 上 限 額 対 物 補 償 上 限 額 運送用自転車 運行 よ 生 た他人
生命 身体又 財産 損害 塡補 こ
保険等 加入状況 搭 乗 者 補 償 上 限 額
従業者 射材及び乗車用ヘルメ ト 利用 体制 確保 た 講 い 措置
他 自転車旅客運送事業者 運送させ 場合 そ 概要
委 等 内 訳
運送業務 全部 い 委 等 行う 運送業務 一部 い 委 等 行う
当 場合 運送業務 占 委 等 割合 約 割
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
氏 又 称 委 先 等
住 所 又 所 在 地
備考 他 自転車旅客運送事業者 運送させ 場合 そ 概要 中 委 等 内 訳 欄 当 番号 ○ 囲 こ
付表 自転車貸付事業用そ
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数
台 台 台 台
貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数
ヘ ル メ ト 個
そ 他 安全装備
個
営
業
所
概
要
自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 ｍ
「
台
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数
台 台 台 台
貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数
ヘ ル メ ト 個
そ 他 安全装備
個
営
業
所
概
要
自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 ｍ
「
台
称 営業所 郵 便 番 号 － 電 番 号 。 )
営 業 所 所 在 地
営 業 時 間
全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数
台 台 台 台
貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数
ヘ ル メ ト 個
そ 他 安全装備
個
営
業
所
概
要
自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 ｍ
「
台
付表10 自転車貸付事業用そ
貸付用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻
体 制
内 容
頻
自転車 借 受け 者 対 指導等 措置 体制及び内容
体 制
内 容
対 人 補 償 上 限 額 貸付用自転車 運転 よ 生 た他
人 生命 身体又 財産 損害 塡補
第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係
年 日
東京都知事 殿
住 所
氏 ㊞
誓
約
書
私 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第」1条第 項第 号 第 号ま 掲 者 当 いこ 誓約 ま
お こ こ 確認 た 東京都 関係機関 照会 必要 情報 集 又 当 関係機関 東京都 照会 対 必要 情報 回答 際 私 意
第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係
登
録
簿
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
氏 又 称
代 表者 氏
住 所 又 所 在 地 住 所 又
主 た 事 務 所 所 在 地 等
電 番 号
登 録 有 効 期 間 年 日 年 日ま
特 記 事 項
第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印登
録
通
知
書
年 日付け 申請 あ た
自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
係 自転車 安全
適 利用 関 基準 適合 登録 い 東京都自転車 安全 適
利用 進 関 条例
第」1条第 項
第」5条第 項 おい 準用 条例第」1条第 項 第」6条第 項 おい 準用 条例第」1条第 項
規定
よ 登録簿 登録 た 次 お 通知 ま
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
氏 又 称
代 表者 氏
住 所 又 所 在 地 住 所 又
主 た 事 務 所
所 在 地 等 電 番 号
登 録 有 効 期 間 年 日 年 日ま
特 記 事 項
第 号様式 第10条 第1」条 第15条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印不
登
録
通
知
書
自転車貨物運送事業
年 日付け 申請 あ た 自転車旅客運送事業 係 自転車 安全 自転車貸付事業
適 利用 関 基準 適合 登録 い 登録 行わ い 通知 ま
第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係
年 日
東京都知事 殿
住 所
氏 ㊞
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
登
録
事
項
変
更
届
出
書
自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 係 事項
変更 あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 第」6条第 項 第」「条第 項
おい 準用 条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 届け出ま おい 準用 条例第」「条第 項
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
変 更 た事項
変 更 内 容 新
変 更 理 由
変 更 年 日
備考 事業 種別 欄 当 番号 ○ 囲 こ
変更 内容 欄 上段 変更前 登録事項 段 変更後 登録事 項 記載 こ
変更 た事項 応 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条 例施行規則第 条第 項 規則第1」条又 第15条 おい 準用 場合 含
掲 書類 うち関係 添付 こ
第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係
年 日
東京都知事 殿
住 所
氏 ㊞
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
事
業
廃
止
届
出
書
自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 係 事業
廃止 た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 第」6条第 項 第」「条第 項
おい 準用 条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 届け出ま おい 準用 条例第」「条第 項
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
廃 止 た理由
廃 止 年 日
第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印登
録
事
項
変
更
通
知
書
年 日付け 届出 あ た自転車 安全 適 利用 関 基準 適 合 こ い 登録 係 事項 変更 い 登録簿 当 事項 変更 た
東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」「条第 項
条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 通知 ま 条例第」「条第 項
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
変 更 た事項
変 更 内 容 新
第 号様式 第11条 第1「条 第1」条 第15条関係
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印登
録
抹
消
通
知
書
自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 抹消 た
東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第 条第 項
条例第 条第 項 規定 よ 次 お 通知 ま 条例第 条第 項
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
抹 消 た 登 録 登 録 番 号
登 録 係 者 氏 又 称
抹 消 た理由
事業 廃止
そ 他
第10号様式 第1「条 第1」条 第15条関係
年 日
東京都知事 殿
住 所
氏 ㊞
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
登
録
抹
消
申
請
書
東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」」条第 項
条例第」」条第 項 条例第」」条第 項
規定 よ 自転車 安全 適 利用 関 基準
適合 こ い 登録 抹消 次 お 申請 ま
事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業
登 録 番 号
抹 消 申 請 理 由
第11号様式 第16条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印勧
告
書
あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第 条第 項
規定 違 行為 い こ 条例第」8条第 号 規定 よ 記
記載 措置 講 よう勧告 ま
お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第」9条第 項 規定 よ あ た 氏 住所 勧告 内容 勧告 原因 事実等 公表 こ
あ ま
記
勧告 原因 事実
講 べ 措置
第1「号様式 第16条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印勧
告
書
あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条 例 第 条 第 項 規定 よ 登録 受けた事 業 項 基準 適合 い いこ 条例 第」8条第 号 規定 よ 記 記載 措置 講 よう勧告 ま
お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第 条 規 定
よ 登録 消 こ あ ま
記
勧告 原因 事実
講 べ 措置
第1」号様式 第16条関係
第 号
年 日
住所
氏 様
法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地
東京都知事
□
印勧
告
書
あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第 条第 項 規定 よ 登録 受けた 事業 い 条例第 条 規定 よ 届出
い いこ 条例第」8条第 号 規定 よ 記 記載 措置
講 よう勧告 ま
お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第 条 規 定
よ 登録 消 こ あ ま
記
勧告 原因 事実
講 べ 措置
