世帯状況・収入申告書 （あて先）長崎市福祉事務所長
平成 年 月 日 住 所 〒
電話番号 フリガナ
申請者氏名
障害福祉サービス及び地域生活支援事業に係る利用者負担額減額・免除について、次のとおり申 請及び申告します。
また、利用者負担の上限月額の決定のため、申請者及び配偶者の住民基本台帳、課税・所得状況 、 生活保護受給状況、各種手当受給状況について確認することに同意します。
◎世帯の状況等について 申請者及び同居している配偶者の状況を記載
氏 名 生年月日 本 人 と の 関 係
同意欄 課税・非課税 の別
☆市記入欄 所 得 割 額 （円）
申請 者
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
配偶 者
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
計
◎生活保護を受給中または申請されている方は右欄にチェックしてください。
◎共同生活介護（ケアホーム）または共同生活援助（グループホーム）を利用されるかたで、補足給 付（家賃補助）の申請をされる場合は、家賃額の分かる書類を添付してください。
申 請 書 提 出 者
□申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入）
フリガナ 申請 者
との関係 氏 名
住 所 〒 電話番号
（記入上の注意）
１．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。 ２．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります
３．利用者負担等の軽減申請をされる方は、住所地の平成２３年度課税証明が必要です。ただし、平 成２３年１月１日現在、長崎市に住民登録がある方は、本様式で同意いただければ調査できますの
者用
記入を、申請者本人がした場合はチェックのみ。
申請者以外がした場合は、記入者の氏名等を記入。
家族・友人や施設職員も記入可能。
【おもて】
※同意欄は、課税状況等の確認をする際、個人ごとに同意をいただく必要がありま すので、必ず認印を押印してください。
同意欄に必ず
で、提出は不要です。
補足給付申請欄
※施設入所支援、旧法施設入所（通勤寮を除く）、療養介護利用者のみ記入ください。 １．収入等の状況（年収）
区分 種 類 収入額
稼 得 等 収 入
障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害 給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族 厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）（②）
円
特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福 祉手当、特別児童扶養手当）（③）
円
工賃や賃金収入 円
その他の収入（ ） 円
そ の 他 の 収
入
仕送り収入 円
不動産等による家賃収入 円
その他の収入（ ） 円
２．必要経費（Ｂ）
種 類 内 容 金 額
租 税 円
社会保険料 円
１．収入等の状況
①稼得等収入 就労等の収入や国などから給付される収入 ・障害年金等
・特別児童扶養手当等 ・工賃等収入
就労で得た収入や作業所・授産施設・就労支援などの事業所から支払われる工賃収入
②その他収入
・仕送り収入…親からの仕送り等
・その他の収入…①に該当しない福祉手当等
※収入がある方は、必ずそれぞれの平成 22年 1月～ 12 月までの収入額がわかる書類を添 付してください。ただし、確定申告で確認できる就労による収入証明書は不要です。
２．必要経費
申請者名義で納付されている租税や社会保険料の内容及び金額を記入してください。 【参考】
租税⇒固定資産税、自動車税等
社会保険料⇒国民健康保険料等（施設入所者で 65歳以上の介護保険料は除く。）
※必ずそれぞれの平成 22 年 1月～ 12 月までに支払った金額がわかる証明等を添付し てください。
