氏名ま 社名：
住所：
電話：
担当：
写真及びデータ提供申請書
成 日
熊谷市広報広聴課長 あて
FAX：048-520-2870
申請者
貴市所 写真 提供を 以下 と り依頼しま
◎提供を希望 る写真名
◎使用目的
◎出版物名
◎発 行 日 成 日
◎メーャアドヤス Ｅメ ルで提供を希望さ 場合 必須
使用上 注意：提供し 写真を使用 る場合 必 分 りや い位置に
写真およびデータ申請書 ホームページや市報に掲載されている写真を使用できますか？：熊谷市ホームページ
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