（様式第1号）
特別養護老人ホーム宜野湾市
福寿園の移譲に関する応募
申請
書
平成 年 月 日
宜野湾市長 佐喜眞 淳 様
所 在 地 事業者名
代表者名 印
特別養護老人ホーム宜野湾市福寿園の移譲に関する公募要項に基づき、下記の書類を添えて申請 します。
記
1. 福寿園の移譲に関する応募申請書（様式第１号）
2. 福寿園の移譲に関する事業計画書（様式第２号）※移譲後、少なくとも５年間の事業計画書
3. 移譲に伴う資金計画（借入がある場合は返済計画を含む）（様式第３号） 4. 資金収支計画書（平成27、28、29年度）（様式第４号）
5. 法人の定款、登記全部事項証明書及び印鑑証明書
6. 過去３年間（平成23、24、25年度）の法人及び介護保険施設の決算書類
7. 過去３年間（平成23、24、25年度）の法人及び介護保険施設の事業報告書、その他法人及び 介護保険施設の業務内容を明らかにすることができる書類
8. 過去３年間の法人及び介護保険施設の監査、実施指導等の指摘事項及びその改善報告書 9. 法人及び介護保険施設の概要（様式第５号）
10. 法人及び介護保険施設の役員名簿（医療法人及び市内の医療機関については、社会福祉法 人設立時の役員予定名簿も併せて提出）
11. 過去３年間（平成23、24、25年度）に施設の入所者及びそのご家族からの苦情処理や満 足度調査等を実施している場合、その方法と実績がわかる書類
12. 応募資格要件に該当することの申立書（様式第６号） 13. 移譲を受けようとする意志決定の理事会議事録 14. 納税証明書（事業者分）
・国税、地方税（県税、市税）の滞納のないことがわかる証明書又は納税義務のない理由書 15.登記されていないことの証明書（代表者及び役員分）
16.誓約書（様式第７号）
17.社会福祉法人設立登記に関する確約書（様式第８号） 18.譲受価格提示書（様式第９号）
（様式第２号）
福寿園の移譲に関する事業計画書
所 在 地 事業者名
代表者名 印
（適宜改行等を行い作成すること） １ 管理運営について
（1） 基本理念・運営方針について
（2） 地域との連携及び地域貢献についての考え方について
２ 適切な入所者の処遇について
（1） 現在入所されている方々の継続入所について
（2） 入所者のサービスの充実について
（3） 入所者の健康管理・衛生管理について
（4） 入所者の事故防止策・発生時の対応について
（5） 入所者の個人情報や貴重品の適切な管理について
（6） 入所者及びご家族の不安の払拭及び要望等の把握について
３ 円滑な引継ぎに関する考え方について
４ 適切な職員の確保及び人材育成について 別紙「職員配置計画書」あり。
５ 老人福祉事業のサービス拡張性について
６ その他
別紙「職員配置計画書」
職種
雇用形態
備考（資格、実務経験日数など）
常勤 非常勤 委託施設長
事務職
介護支援専門員
介護員
看護師
栄養士
生活相談員
機能回復訓練員
その他
合計
※必要に応じて行を追加して下さい。
（様式第３号）
移譲に伴う資金計画
所 在 地 事業者名
代表者名 印
〔資金計画〕 （単位：円）
所要資金 金額 調達の方法 金額
[内訳] 財産取得 ・ ・
運転資金 ・ ・
[内訳] 自己資金
借入金 ・ ・
その他
合計 合計
注1） 調達の方法の「その他」の欄には、具体的内訳を記載すること。
注2） 調達の方法に「借入金」がある場合には、返済計画書を添付すること。※下記の例
〔返済計画〕 例 （単位： 円）
借 入 予 定 先
金融機関 返済財源内訳
利率（%）
年度 元金 利息 合計 （例）介護報酬
１ 平成27年度
２ 平成28年度
（様式第４号）
資金
収
支計画書
所 在 地 事業者名
代表者名 印
（適宜改行等を行い作成すること）
【平成２７年度】 入所人数 人想定
収入項目 金額（千円） 支出項目 金額（千円）
介護報酬 人件費
その他 管理費
事業費
その他
合 計 合 計
【平成２８年度】 入所人数 人想定
収入項目 金額（千円） 支出項目 金額（千円）
介護報酬 人件費
その他 管理費
事業費
その他
合 計 合 計
【平成２９年度】 入所人数 人想定
収入項目 金額（千円） 支出項目 金額（千円）
介護報酬 人件費
その他 管理費
事業費
その他
（様式第５号）
法 人 の
概
要
項 目 内 容
名 称
所在地 設立年月日
代表者名
（注）役職名も記入すること
基本財産
職員数 総数 人 （ 常勤 人、非常勤 人 ） うち県内 総数 人 （ 常勤 人、非常勤 人 ）
経営理念 運営方針
沿革 （注）別紙可
組織図 （注）別紙可
業務内容
主たる事業実績
（様式第６号）
応
募
資格要
件
等に関する申
立
書
平成 年 月 日 宜野湾市長 殿
所 在 地 事業者名
代表者名 印
宜野湾市福寿園の移譲に関する応募をするにあたり、公募要項中「３ 応募資格」（１）～
（様式第７号）
誓
約
書
宜野湾市長 殿
平成 年 月 日
所 在 地 事業者名
代表者名 印
平成２６年度特別養護老人ホーム宜野湾市福寿園の移譲に関する公募に申込みいたします。 なお、提出した応募書類につきましては、虚偽記載のないことを誓約いたします。
公募要項の内容及び条件を理解、承諾し、公募条件、選定方法、選定結果について、一切異議
（様式第８号）
社会
福祉法人設
立登
記に関する確
約
書
宜野湾市長
殿
平
成
年
月
日
所 在 地
事業者名
代表者名
印
特別養護老人ホーム宜野湾市福寿園の移譲先事業者として
選
定され
た
（様式第９号）
譲
受価
格
提示
書
宜野湾市長 佐喜眞 淳 様
特別養護老人ホーム宜野湾市福寿園の譲受価格については次のとおりです。
譲受価格
拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円
所在地
宜野湾市赤道二丁目48番2
地積 8,016.95㎡
平成 年 月 日
事業者名 住 所
