初 め て の 麻 酔 の 前 に
初 め て の 麻 酔 の 前 に
はじめに 手術にともなう痛みなど様々なストレスから患者さんを守るのが麻酔科医の仕事です。患者さんにとって、 痛みが少なく、より良好な術後の回復をお手伝いできるよう、麻酔科研修期間は下記のことに注意して努力 してください。 また、分からないことは何でも指導医に尋ねて、曖昧なまま治療を行わないようにしてください。 心構え 1．まず返事 「はい」「いいえ」をはっきりと答える。 はっきりと正直な返事をすぐにしてください。曖昧な言葉は事故につながることがあります。 2．麻酔を学ぶ意義 麻酔には全身管理のエッセンスが詰まっています。挿管とバックもみだけが麻酔で学ぶことではありませ ん。その他の知識も実践からだけでなく、スタッフから、教科書からも吸収してください。 3．予定時間内に執刀できるように 無駄口をきかず、だらだらせずに、全速力でかつ冷静・正確に導入・体位づくりを心がけましょう。ただ し、焦らず、雑にならないように。 4．安全な術中全身管理のために どんな処置でも指導医の判断で施行２回目までで交代します（１回目でも危険と判断した場合も交代しま す）。これは患者さんの安全のためです。次回自分で行えるように、何が悪かったのか、どこに注意をすれば よいかを指導医に後で尋ねて復習しましょう。中心静脈カテ留置などの高度な手技は、執刀予定時間までの 残り時間や研修医の熱心さおよび技術などを総合的に考慮し、指導医が許可した場合のみ行えます。行える 機会が来るときのために、基礎はしっかり勉強しておきましょう。 5．患者さんから見た研修医 患者さんにとって、あなたは研修医ではなく「麻酔科医」です。その信頼に応えられるよう、安全で安心 のできる麻酔が行えるように、自己判断で処置を行うことなく、分からないことは必ず指導医に確認してか ら（どんな簡単なことでもかまいません）行うようにしてください。事前に勉強しておくべきこと （※量が多いですが、麻酔科研修終了時までには最低限身につけて欲しいものを挙げてあります。自分で調 べて分からなければ積極的に指導医に聞いて勉強して下さい） 以下ついては教科書などを必ず一読しておくこと ・ 基本的な麻酔法 全身麻酔法（吸入麻酔、静脈麻酔） 局所麻酔法（脊髄くも膜下麻酔、硬膜外麻酔、末梢神経ブロック） ・ 麻酔薬の種類とその特徴 静脈麻酔薬（プロポフォール、ドルミカム、イソゾール、 ドロレプタン、ケタラール《麻薬指定：取り扱い注意》） 吸入麻酔薬（セボフルラン、デスフルラン、亜酸化窒素） 麻薬（フェンタニル、アルチバ／レミフェンタニル、塩酸モルヒネ） 局所麻酔薬（高比重マーカイン、等比重マーカイン、ポプスカイン、アナペイン、キシロカイン） ・ 麻酔関連薬の種類とその特徴 筋弛緩薬（エスラックス、マスキュラックス、サクシン） リバース薬（ブリディオン、ワゴスチグミン、アンチレクス） 鎮痛薬（ロピオン、アセリオ、ソセゴン、ボルタレン） 昇圧薬（エフェドリン、ネオシネジン、イノバン、ドブタミン、ボスミン、ノルアドレナリン） 降圧薬（ペルジピン、ヘルベッサー、ワソラン、プロスタンディン） 冠血管拡張薬（ミリスロール、ニトロール、シグマート） 抗コリン薬（硫酸アトロピン） 《以下の薬剤は余裕があったら調べて下さい》 抗不整脈薬（静注用キシロカイン）、α遮断薬（レギチーン）、β遮断薬（オノアクト） 利尿薬（ラシックス、マンニットール）、抗凝固薬（ノボ・ヘパリン） 子宮収縮薬（メテナリン、アトニン-O）、制吐薬（プリンペラン） ・輸液製剤の特徴（重炭酸リンゲル、酢酸リンゲル、乳酸リンゲル、生理食塩水、代用血漿） ・輸血製剤の種類（RBC、FFP、PC、自己血） ・ 気道確保方法、呼吸循環生理、各種モニタリング（各種正常値、BIS モニター・筋弛緩モニターの意義 と使用法）、血液ガス等の検査正常値など ・ 中心静脈カテーテル留置の意義、手技、合併症など ・ 次項「麻酔の実際」での「調べておこう」の項目を事前に勉強して、麻酔をかける前に答えを出してお くことが望ましい。（分からなければ「べたつき」時に指導医に質問して解決しておく） ・ 担当症例の疾患について勉強し、合併症などの問題点も事前に把握しておく。自分が術前回診したもの でなければ、術前に自ら訪問しておくこと。
麻酔の実際（詳しくは「べたつき」時に指導医が教えてくれます） （０）症例の把握 症例の問題点を再確認、術式などについても事前に把握しておく。 （１）準備 担当症例のオペ室の場所が変更されていないか確認。 麻酔開始１５分前くらいから準備を開始し、患者入室までに完了しておくように。時間に余裕を持って準 備をすること。８時３０分開始の場合は、朝のカンファレンス後は１０分程度しか無いため、間に合わなけ ればカンファレンス前から準備をしておくこと。 1. 麻酔器の点検（詳しくは麻酔器横の「麻酔器の始業点検」参照） ・中央配管によるガス供給の確認、純N2O 供給防止装置の確認 ・気化器の確認 ・ガスモニターの電源を入れる（Spinal 時は不要） ・CO2 吸収装置の確認 ・回路の組み立て、マスクのサイズの確認 ・リークテストおよびO2 フラッシュ機能の確認 ・ 余剰ガス排除装置の確認 ・ ベンチレーターの作動確認 ・ BIS モニターの準備（全身麻酔時） ★調べておこう★ Q１：機器点検の重要性について（点検しないとどうなるか？） Q２：CO2 吸収装置の中身は何でできているか？ また CO2 を吸収すると何色になるか？ Q３：余剰ガス排除装置とは何か？ Q４：ベローズとは何か？ 2．挿管セットの準備 ・ 喉頭鏡：ブレードサイズの選択、ライトの明るさの点検 ・ カフ用注射器 ・ バイトブロック：サイズの選択 ・ エアウェイ：サイズの選択 ・ チューブ（サイズは適切なものを選択、カフのリークテスト） ・ スタイレット（入れ方、チューブ先端から出ないように、原則小児も使用） ・ ゼリー（チューブ先端に清潔に。小児はつけない） ・ キシロカインスプレー ・ 固定用テープ ・ マギル鉗子
・ 全麻時は人工鼻を回路に組み込む、脊麻時は経鼻カニュレor マスクを準備。 ・ メパッチ（カートから出して麻酔器上へ） ・ 挿管困難の可能性があればエアウェイスコープ、マックグラスを監視室から持参する ★調べておこう★ Q５：喉頭鏡のブレード、バイトブロック、エアウェイ、挿管チューブのサイズ選択の基準は？ Q６：人工鼻はなぜ必要か？ Q７：マギル鉗子の使用用途は？ 3．吸引 ・吸引がしっかりできるか確認する。 ・小児の場合はチューブに合ったサイズのものも準備。 （気道吸引は挿管チューブのID の半分以下の外径の吸引チューブを使用する。） 4．モニターアラーム設定、CAN 起動 ・モニターのアラームを必ず設定すること。（特に小児で注意。患者毎に設定を） ・ORSYS の画面は麻酔記録画面ではなく、入室時の画面にしておくこと。 5．シリンジポンプに薬液のセット、ポンプ本体と延長チューブ先端にラベル貼付 （持続注入が必要な時のみ） （２）患者入室…執刀医と指導医が部屋に来ているか確認。来ていなければ呼ぶ。 1．患者確認（麻酔科医も必ず行う） フルネームで確認、およびリストバンドにて認証。 2．自己紹介 3．予定時間に入室してこない場合は入り口まで迎えにいく （３）血圧計 1．カフを巻く位置、ホースの方向 2．導入時には STAT（連続測定） 3．測定不能な場合はすぐに脈を触れて確認 ★調べておこう★ Q８：測定不能な場合に脈を確認する場所はどこか？ （４）心電図モニター装着 導入前の脈拍数、心電図の波形を確認しておく。 術式によって貼る位置を考える。 （５）パルスオキシメーター装着
Air での値を確認してから導入を開始する。 ★調べておこう★ Q９： Air でのパルスオキシメーターの値の確認がなぜ必要か？ （６）点滴 1．駆血帯の巻き方 2．消毒 3．穿針位置 4．針の持ち方 5．シャープスコンテナ 6．滴下確認 ★調べておこう★ Q10：標準的な点滴の穿針位置はどこか？ （７）導入（投薬前に最終確認。歯牙の状態・術野の左右など） 1．酸素化（患者に説明後マスクを密着させて右手はバッグに添える、左手は顔に触れない） 2．導入薬剤投与 3．胸の動き・バッグの動きを確認 4．入眠確認 5．下顎挙上法にて気道確保（必要ならばエアウェイ使用） ※この間、看護師がバイタルを教えてくれる際には返事をすること。 6．A ルートを確保したあと、A 圧のアラームを入れ忘れない。０点の設定。 ★ 調べておこう★ Q11：導入薬剤（プロポフォール、イソゾール、フェンタニル、アルチバ、エスラックスなど） の薬理作用や使用量について Q12：酸素化の必要性について Q13：下顎挙上法の方法について Q14：経口エアウェイはどのような時に使用するか、またその使用法は？ （８）挿管 1．指交差法にて開口（動揺歯・孤立歯には触れないように） 2．喉頭鏡が唇をまきこまないように、歯に当たらないように 3．声門が見えるか見えないかの問いには、はっきりと正直に答える 4．喉頭展開が難しそうなら速やかに交代（いつまでも自分でやろうとしない） 5．スタイレットはチューブが声門を通過したところで抜去 6．カフが声門を越えたことを確認する（声門マーカーの位置を確認）
7．最後まで目を離さない 8．口角でチューブ保持、口角でのチューブ長さの確認 9．カフ注入時は漏れを聞きながら 10．聴診 11．テープでしっかりと口角に固定 12．バイトブロックをかませる（唇を巻き込まないよう、動揺歯に注意） 13．作業に余裕ができたらカフ圧計で正常圧か確認する。またカフ圧は随時確認すること（笑気使用の場 合。ただしバッキングに注意） ★調べておこう★ Q15：予期せぬ挿管困難の対処法について （９）バッグ換気 1．EtCO2=30〜40mmHg を目標に 2．成人で６〜１０回/分が目安 3．I:E 比＝１：２で換気する ★調べておこう★ Q16：カプノグラフィーとは何か？ Q17：I:E 比とは？ Q18：吸気時に圧プラトーを作ることの意味は？ Q19：バッキングした時の対処はどうしたらよいか？ （１０）ベンチレーターの使用法 1．従圧式又は従量式。最高気道内圧又は一回換気量、換気回数、PEEP の設定を行う 2．換気により胸が動くことを確認 3．気道内圧、SpO2、EtCO2 を確認し、最高気道内圧、一回換気量、換気回数などを再設定 4．異常があったらすぐに手動・純酸素に変えて確認する（異常があれば指導医にすぐ報告） ★調べておこう★ Q20：従圧式換気、従量式換気の違いについて Q21：PEEP とは何か？ また利点と欠点は何か？ Q22：１回換気量の設定基準は何か？ （１１）目の保護 角膜損傷を防ぐために「メパッチ」を丁寧に貼る。（抜管前にはがすときも丁寧に） （脳外科、頭頸部、腹臥位などの麻酔時には眼軟膏を入れる場合もある） （１２）体位作成
1．圧迫部位はないか、肩・腕が過外転していないか（神経損傷に注意） 特に掛け物の下に注意。L 字が腕に当たってないか 2．側臥位、腹臥位で眼球の圧迫がないか 3．側臥位で耳介の圧迫はないか、各部位神経圧迫はないか （上記の1～3 は随時確認すること／術中にずれることがあるため） 4．ヘッドバンドをはずす 5. 手をしまう手術の場合は、静脈ルートの滴下の確認、動脈圧波形の確認を ★調べておこう★ Q23：体位作成の重要性について （１３）コンプレッセン・L 字・若杉 コンプレッセン：できるかぎり胸部や口元のチューブが確認できるように。 コンプレッセンがかかる前に点滴や三活を術中に操作できる位置にもってきてお く。コンプレッセンに隠れる三活や接続部はテープ等で補強する。 点滴はコンプレッセンより術野側にないようにする。 L 字：全麻・脊麻を問わず、鼡径部より上の OPE は基本的に左側の手台より頭側から置く。 会陰・下肢の手術は、コンプレッセンの大きさなども考慮して、手台より尾側に置く。 体位マニュアルにあるものはそれを参照。それ以外に逆側から立てることや、若杉の使用な ど執刀医と相談することもあり。 若杉：6 歳以下（あくまで目安）の小児で使用。原則、左から立てる。 チューブ・顔面を保護できる位置に。 回転する部分が顔や体に当たらないように注意。 （１４）手術開始前後 1. 消毒：麻酔科か執刀医のいずれかの声掛けを合図に始める。 2. 執刀時：タイムアウトを必ず行う。執刀医が忘れた時は、確認を。 3. 執刀前の血圧低下に注意。 4. 執刀時までに麻酔を深くしておく。 5. 執刀時には術野の状況とバイタルを確認。 （１５）麻酔維持中の薬剤投与 導入時に、ある程度の対処法などは指導医とディスカッションしておく。 それ以外の新たな薬を使う時や、輸血のタイミングなどは必ず相談。 可能な限り、ＢＩＳ、薬物シミュレーション、ＴＯＦを使用。 ★調べておこう★ Q24：吸入麻酔薬（または静脈麻酔薬）、麻薬、筋弛緩薬の投与量と投与法について
Q25：TOF とは？ （１６）術中の術野観察 手術中は麻酔器や記録ばかりでなく、術野もよく見て観察して麻酔を考えること。 1．出血量（多い場合は指導医にすぐに知らせる） 2．手術の進行状況の把握 3．筋弛緩の具合 など （１７）体温確認と保温 できる限りウォームタッチを使用（看護師に依頼して持ってきてもらう） 接続はしっかりと。直接の温風で低温やけどの危険もあり。 ウォームタッチに隠れている部位は時々確認する。 ホットラインによる輸液の加温も考慮する。 ★調べておこう★ Q26：体温維持の重要性について Q27：シバリングとは何か？ （１８）輸液・輸血 1．必要に応じた適切な量、種類の輸液を行う。 2．出血が多い場合（３００ml 以上）は指導医に報告し、指示を仰ぐ。 3．A 圧がある場合、血液ガス検査で Hb=7 以下なら輸血を考慮し、必ず指導医と相談してから輸血を実施 する。既往・リスクなども考慮する。 ・ 血ガスを施行したい時は、呼び出しボタンで。 ★調べておこう★ Q28：当院で使用している主な製剤の組成 Q29：輸血製剤の種類（RBC、FFP、PC、自己血、セルセーバー血） Q30：術式による一時間あたりの維持量の目安 Q31:フロートラックについて ★覚えておこう★ ・輸液の四大指標（血圧：早さ、CVP：上限、尿量：下限、Hb：輸血のタイミング） ・Hb 値の推定法（６〜８ml/kg の出血で Hb が 1g/dl 下がる） （１９）手術終了 1．呼び出しボタンで手術終了を知らせる。 2．純酸素にする。 3．患者の様子を常に注意してみる。
4．体位を戻す時に、腕や足がベッドから落ちないように注意する。 （２０）抜管の仕方 1．吸引チューブの持ち方は左の示指と中指で挿管チューブをはさみ、母指で吸引チューブの根元を折り曲 げて持ち、右手で吸引チューブを進めるのが望ましい。（吸引は１５秒以内で） 2．口腔内を吸った吸引チューブは気管には入れない。新しいものに交換する。 基本は一行為一本。 3．気管内吸引後は一度加圧して肺胞を拡張しておくとよい。 ★調べておこう★ Q32：抜管の基準とは？ Q33：リバース（ブリディオン、アトロピンおよびネオスチグミンの薬理）について （２１）抜管後に観察すべき項目 1．胸部の動きと呼吸パターン、気道が開通しているかどうか
2．SpO2 に変化はないか、Room Air での SpO2 も許容範囲内で確認 3．循環動態は安定しているか 4. 指示に従えるか など （２２）オペ室退室時 1．患者の頭側に立ち全身観察 2．オペ台の上下時には点滴、尿バルーン等がひっかからないか注意 （患者を別のベッドに移動させる場合は、移動時に掛け声、頭部の保持、ドレーンや硬膜外カテーテルな どの確認） 3．退室認証の前に必ず麻酔記録の麻酔終了を（麻酔記録の持続停止や輸液・尿量・出血量の入力）
（２３）PACU（Post Anesthesia Care Unit：術後回復室）へ
1．患者に声をかけ、全身状態を観察しつつ移動する。胸の動きも注意してみる。 2．到着したら SpO2 の波形・数値、心電図、血圧を確認。 3．全身麻酔後は原則酸素投与（経鼻かマスクかは状況によって判断） 4．モニタリングを確立させ、バイタルサイン・疼痛コントロールが安定していることを確認後、離れる。 5. PACU の看護師に補助鎮痛（アセリオやロピオン）の使用の有無を伝える 6. 持続術後鎮痛の開始が問題なくできているか確認する（三方活栓の向き、クランプ開放） ★調べておこう★ Q34：オペ室から PACU への間が一番危険なのはなぜか？ （２４）麻酔終了後の事務処理（詳しくは「麻酔業務マニュアル」参照）
1．使用した麻薬の量を指導医に報告し、麻薬返却伝票を作ってもらい、PACU へ渡す 2．電子カルテで「術後指示」を出す 3．ORSYS で「麻酔記録」「麻酔台帳」の完成、「麻酔記録」「通知票」の送信 （２５）OPE 室からの退室 ・原則はOPE-D、AD の許可で退室。 ・なんらかの都合で他の者が退室許可を出した時は、迅速に口頭でOPE-D、AD に報告する。 ・リカバリスコアを参考にする。 ・何か不安な点がある時は、決して退室させてはいけない。 ☆何か困ったことがあれば、呼び出しボタンですぐに相談。不安に思った時には遠慮なく呼んで下さい。 上級医とたくさんの話をすれば、きっと得られるものがあると思います。 【点滴】 乳房切除：非患側（リンパ浮腫を防ぐ） 側臥位：上側にV ライン、下側に A ライン 脳外など麻酔器を足方向へ移動する手術：麻酔器側にV ライン（薬剤投与のしやすさ） シャント（＋）：シャントの対側（シャント保護） それ以外は基本的に左側にV ライン（非利き手側） 【マンシェット】 乳房切除：点滴ラインに逆流防止弁を付け、非患側（リンパ浮腫を防ぐ） 側臥位：下側 麻酔器を足側へ移動する手術：麻酔器と反対側 シャント（＋）：逆流防止弁を付け、シャントと対側（シャント保護） それ以外は基本的に右側（利き手側） 以上 2009.6.10 改訂 2008.11.25 改訂 2017.3.31 改訂
