心臓リハビリテーションの最新の動向
デバイス治療（ICD，CRT，CRTD）後の
心臓リハビリテーション
白石裕一 白山武司 中村 猛 山野哲弘 松室明義 沢田尚久
松原弘明
京都府立医科大学循環器内科 はじめに 近年，心室性不整脈の 2 次予防目的のみならず， MADITⅡ試験が低左室機能心筋梗塞後症例への植 込み型除細動器（implantable cardioverter defibrilla-tor；ICD）が突然死予防に有効であるという報告を踏 まえて，ICD症例も増加の一途をたどっている．ま た，心不全治療の一環としての両心室ペースメーカー （cardiac resynchronization therapy；CRT）治療も 広く行われるようになり，両者の機能を持った植込み 型除細動器付き両心室ペースメーカー（cardiac resyn-chronization therapy difibrillator；CRTD）も盛んに 用いられている．デバイス植込み（device implanta-tion；DI）治療を受ける患者の背景には心筋梗塞や心 筋症，心不全などの器質的心疾患がある症例が多く， 術後の心臓リハビリテーション（心臓リハビリ）を行 う症例も増加している．本稿では，DI患者における 運動負荷試験，心臓リハビリにおける注意点につい て概説する． DIの目的として，①徐脈に対するペーシング，②心 室性不整脈への治療（ショック，抗頻拍ペーシング）， ③心不全へ両室ペーシングの 3 者があり，種類によっ て目的が異なることから運動における注意点も変わる ため，背景疾患を把握することが大切である．次に， 設定の確認〔DDD，VVIなどのモード，rate response （RR）機能〕，設定レート（lower rate，max trackingrate，RR機能のupper rate，VT，Vfゾーン），患者 の状態として調律，ペーシング依存か，ペーシング 率にも注意する．ショックデバイスにおいては，頻 拍治療の設定の確認は必須であり，運動に伴う洞性 頻拍や心房性の不整脈により不適切な頻拍治療が生 じないよう，運動時の最大心拍数が設定を超えない ように注意する． デバイス術後の上肢の運動について DI患者の上肢の安静度については，かつてpassive fixationリードが主であったこと，胸郭外穿刺での リード挿入が少なかったために上肢挙上に伴うリー ドのdislodgementを防ぐ目的で，おおむね 1 週間の 90°外転以内に制限している施設が多い．しかし，現 在，active fixationリードの使用，胸郭外穿刺が一般 化し上肢運動に伴うリード牽引のリスクも減少した． われわれは，DI患者の急性期および慢性期の肩関 節可動域（range of motion；ROM）について検討し た．植え込み術直後に透視を確認しながら肩の他動 的外転（170°まで），屈曲（90°まで）運動を行った．上 肢の運動に伴うリード先端移動は認めなかったが，外 転90°を超えて挙上するとジェネレータが牽引され挙 上した． 次に，外来通院しているDI患者58名（年齢70±13歳 で，男性45名．PM/ICD/CRT/CRTD：24/21/3/10． 術式は，全例胸郭外穿刺法．術後平均日数は462±530 日）を対象に両肩関節の自動運動によるROMをDI側， 非DI側の間で計測した．運動方向は屈曲，伸展，外 転，外旋，水平屈曲，水平伸展について，術後 1 カ 月以内，3 ，6 ，12カ月以上の症例ごとに分けて検討
行った（平均年齢65±10歳，男44名，PM/ICD/CRT/ CRTD：9/14/2/25，基礎心疾患：DCM 15，D-HCM 2，OMI 13，弁膜症術後 4 ，SSS 4，完全AVブロッ ク 3 ，ASD術後 3 ，心アミロイドーシス 3 ，心サル コイドーシス 3 ，HCM 3，AP 2）．心不全合併：40名 （NYHA class Ⅰ：7，Ⅱ：26，Ⅲ：7），投薬：β遮断 薬35名，RA系阻害薬37名，amiodarone 29名．安静 時リズム：洞調律37名，心房細動12名，心房ペーシン グ 1 名．CPXはエルゴメータを用いて行い（ML6500； フクダ電子株式会社，東京）． 4 分間ウオームアップ， 5 〜10W/分のランプ負荷，症候限界．呼気ガス分 析はbreath by breath法でAE300S（ミナト医科学株 式会社，大阪）にて解析．Peak V4 O（mg/kg/分）は負2 荷終了直前の20秒の平均値とし嫌気性代謝閾値（an-aerobic metabolic threshold；AT）の決定はV slope
法5）を用いた．
検討項目：安静時lower rateペーシング依存，運 動時upper tracking rate（UTR）到達，CRTにおい ては自己QRS出現の有無，CIに関して，①ATレベ ルでの運動において，安静時からの心拍上昇が10％ 未満と定義しその割合，②運動時最大HRが＜80％ （MaxPPHR），③CI indexが80％未満である症例の 割合を検討した．また，β遮断薬の有無による差も 検討した（Student t検定．p＜0.05．）． 結果：全例で著明なリスクを伴うことなく症候限 界に負荷試験を終了した．運動負荷時にUTR到達例 （図 1 ，2 ）を 2 名，CRTの自己QRS波出現を 3 名に 認め設定調整を要した．UTRの適正な設定は運動耐 容能の上限と直結する問題であり，特に，若年齢者 や，NHYA2など比較的軽度の心不全例などでは症候 限界の負荷をかけて確認することは重要である．ま た，心房細動下CRT症例（VVI設定）の場合，房室結 節伝導が保たれていれば，運動により自己の房室伝 導が促進しRR機能を用いていてもCRT維持が難しい ことがあり得る．その場合，房室伝導抑制薬や房室 ブロック作成術が選択されるが，その方針決定にも 役立つ． したところ，術後 1 カ月以内の外転運動が植え込み側 にわずかに低下を認めたが，経過とともに差は解消し た．PMと，ICD/CRTD群の間でデバイスサイズによ る影響があるかも検討したが，有意な差はなかった1）． 以上を踏まえて，術後の上肢安静は短縮可能な可 能性が高い．一方で，デバイスサイズの拡大，大胸 筋下から皮下への植え込みへ移行，抗血小板薬や抗 凝固薬の併用が増加したことから血腫や創部治癒遅 延例には，ジェネレータの移動しない90°外転以内に 制限する必要がある．慢性期の肩ROM評価結果から は必ずしも上肢の機能訓練導入は必要ないと考えら れた．実際の現場では退院時に上肢の運動について 指導をしないことが多く，過度の上肢の安静は可動 域制限につながる危険があり，当院では術後 2 〜 3 週間を過ぎれば 1 日 1 回肩の全可動域を回すよう指 導している． デバイスの至適設定について デバイスの設定（チェック）は安静時の状態をみな がら行うため，運動時の状態を想定していないことが 多い．日本循環器学会慢性心不全治療ガイドライン 2010改定版の心肺運動負荷試験の適応の中には，DI 患者の至適プログラム決定が目的として掲げられて いるが，実臨床ではDI後の患者に積極的な運動負荷 は行われていないのが現状である． DI 患者の多くはβ遮断薬や抗不整脈薬の投薬に より，運動時の心拍応答が低下した患者変時性不全 （chronotropic incompetence；CI）が多い．CIの診断 は，Astrand式maximum age predicted peak heart
rate（Max PPHR）＝220−Age2）を用いた運動時最大
HRが＜80〜85％（MaxPPHR）3），またはchronotropic
indexとしてpercentage heart rate reserve（％ HRR） ＝（運動時最大心拍数−安静時心拍数）/（MaxPPHR− 安静時心拍数）×100が80％未満4），Wilkoffs formula を用いた方法もある． われわれは，2008年 4 月から2011年 1 月までに当 院心臓リハビリに参加したDI患者103名のうち，症候 限界CPX施行可能であった50名を対象として検討を
は10％未満であった．また，最大負荷時のHRも70％ の症例で予測HRの80％未満でありCI indexも低値で 多くの症例でCIと診断された．β遮断薬は 7 割の症 例に使用されており，使用症例ではCIが有意に悪化 変時性不全（CI）について 表のように，48％の症例で安静時にペーシング依存 し，そのうちの42％でATレベルの負荷でもHR増加 A B mV bpm （分） 0.4 0.2 0 −0.2 −0.4 200 160 120 80 40 0 0 3 6 9 12 15 18 心 拍 数 図 1 運動負荷時UTR到達例 42歳，心サルコイドーシス，完 全房室ブロック，CRTD植え 込み．設定はDDD 60/130．心 房感知心室ペースで作動．Aに 心拍数の推移を示し，BにⅡ誘 導の心電図波形を示す．CPX にて負荷が増強するに従い洞 調律レートが上昇，負荷開始10 分過ぎにupper tracking rate （UTR） 130bpmに到達し，以 後 2：1 ブロック様に心室ペー シングレートが低下． ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○○○ ○○ ○ ○ ○ ○○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ▽▽▽▽▽▽▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ △ △ △ △△ △△ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △△△ △△△ △ △△ △ △ △ △ △△ △ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △△△ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △△ △△ △ △ △ △ △ △ △ △△△ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △△△ △ △ △△ △ △ △△ △△ △ △ △△ △ △△ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △△ △△△ △ △△△ △ △ △ △△△ △ △△△ △△ △ △△△ △ △ △ △△ △ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △△△ △ △△ △ △ △ △ ×× × × × × × × × × ×× ×× ×× × × × × × × × ×× ×× × × × × × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × × × × ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× × ×× ×× × × ×× ×× × × × × × × ×× × × ×× ×× ×× × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× × ×× ×× ×× × × × × × × ×× ×× ×× × × × ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× ×× □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□ □□□ □□□ □□□ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □□□□□ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □□ □□ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□□□□ □□□ □ □□□□□ □ □□□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □□□□□□ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □□ □□ □ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □□ □□□ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □□ □□ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □ □□□ □□□□ □ □ □ □□□□ □□□ □ □□ □ □□ □□□ □□ □ □ □□□ □ □ □□ ○ ○ □ □ ■ ■ △ △ ▽ ▽ × × 150 120 90 60 30 0 2.0 1.7 1.4 1.1 0.8 0.5 2000 1600 1200 800 400 0 200 160 120 80 40 0 70 58 46 34 22 10 70 58 46 34 22 10 移動平均 8 データ 時間 0 5 10 15 HR（beat/分） R V·O（mL/分）2 V·E/V·O（mL/mL）2 V·E/V·CO（mL/mL）2 LOAD（watt）
図 2 図 1 例のCPX推移 心拍数130bpmに達して（矢印） 急に心拍半減するとともにV4 O2 上昇も下降に転じた．UTRの 適切な設定が重要である．
RR機能のセンサーに相違があり，加速度，分時換気 量＋加速度，closed loop systemなどである．われわ れの検討では，加速度ではエルゴメータ負荷で駆動 せず歩行負荷での評価が必要であり，分時換気量は エルゴメータ負荷で適切な心拍応答を得られたが心 不全例には過換気に反応する可能性があり，ショッ クデバイスでは搭載されていない．ショックデバイス ではRR機能の評価や適切な設定のためには，トレッ ドミルによるランプ負荷試験を行う必要がある． DAVID研究で示されたように，不必要な右心室ペー シングを増やすことは心機能を悪くするため9）10），低 心機能例においてのRR機能は選択を慎重にすべきで あり，RR機能の選択による長期的な予後改善効果を 証明した報告はない．しかし，臨床の現場ではRR機 能により明らかに運動耐容能改善を得る症例も経験 する．文献的にもRR機能のCRT後，CI症例への応用 により運動耐容能の改善を得たとする報告もあり11）， 今後，有効性の高い症例の予測が重要になろう．慢 していた． 今回，われわれは，日常生活レベルであるATレベ ルについて着目し，安静時からのHR上昇が安静時 HRの10％未満であることもCIの 1 つと定義した．安 静時ペーシング依存症例では，ATレベルの運動で心 拍応答の不良を伴いやすく，RR機能の使用により運 動耐容能改善を得られる症例があった（図 3 ，4）．ま た，上記の指標におけるCIも多数で認められ，β遮 断薬の使用は使用していない群に比べCIの悪化に関 係した． 過去の報告では，慢性心不全の患者での20〜70％ にCIを認めるとの報告6）がある．CIの存在は，冠動脈 疾患7），心不全の予後不良因子であると報告され，CI はpeak V4 O2やV 4 E/V4 O2 slopeより強い死亡予測因子8） という報告もある． Rate response（RR）機能について 誌面の都合で詳細は割愛するが，PMには各社で 表 β遮断薬の有無による比較 全体（n＝50） Β遮断薬群（n＝35） Β遮断薬なし（n＝15） 年齢，男（人数） 心不全あり 左室駆出分画率（％） 慢性心房細動 アミオダロン併用 安静HR（bpm）/ペーシング依存 AT HR（bpm）/＊ AT V4 O（mg/kg/分）2 AT watt peak HR（bpm） peak V4 O（mg/kg/分）2 peak watt V4 E/V4 CO2 slope peak R peak HR＜0.8×最大予測HR CI index 65±10，M（44） 80％ 46±14 28％ 58％ 67±10/48％ 86±17/42％ 11.4±2.02 36±16 106±25 16.4±3.50 70±30 35.2±9.81 1.15±0.08 70％ 44±25 66±10，M（31） 89％ 43±13 31％ 66％ 67±11/47％ 84±15/41％ 11.1±2.04 34±17 102±24 15.7±3.46 65±30 35.9±10.9 1.14±0.09 74％ 40±21 63±10，M（13） 61％ 53±14 20％ 47％ 67±10/47％ 91±20/43％ 11.9±1.96 42±14 114±26 17.9±3.16 80±28 33.3±6.47 1.15±0.06 60％ 55±30 ns p＝0.027 ns ns ns ns ns p＝0.038 ns ns ns p＝0.045 対象患者全体と，β遮断薬の有無で 2 群に分けて検討した．左室駆出分画率は心エコー上のSimpson法による．心肺運動負荷試験時の安静 時心拍数とそのペーシング依存率，＊はその内でも嫌気性代謝閾値（AT）レベルでの心拍数が安静時心拍数から10％未満の増加率の症例割合 を示す．ATレベルのV4 O（mg/kg/分），負荷量（watt），最大負荷時の心拍数，peakV2 4 O2，負荷量（watt），V 4 E/V4 CO2 slope，最大負荷時の呼 吸商（R），最大負荷時の心拍数が年齢からの予測最大心拍数の80％未満である症例割合，CI indexは（運動時最大心拍数−安静時心拍数）/（予 測最大心拍数−安静時心拍数）×100が80％未満と診断する．β遮断薬群となしの群でStudent t testにて検定．p＜0.05．
文 献
1）白石裕一，白山武司，松原弘明：心血管疾患のリハビリ テーション デバイスインプラント後の心臓リハビリ テーション．循環器専門医 2011；19：283-290
2）Astrand I : Aerobic work capacity in men and women
性心不全の治療の一環としてUTRやRR機能を含め たデバイスの至適設定のみならず，心リハとの併用 により運動耐容能向上，QOL向上，予後改善を目指 していく必要がある． ○ □ △ ■ ▽ × △△ △ △ △△ △△ △△ △ △ △ △△ △ △△ △ △△△△ △ △△ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △△ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △△ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △ △△ △ ×× ×× × ×× × ×× ×× ×× ×× × × × × × × ×× ×× ×× ×× ×× × × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× × ×× ×× × × × × × × × × ×× × ×× ×× × ×× ×× ×× × ×× ×× × × × × × × × × × ×× × × × × × × × × × × ×× × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× × ×× ×× ×× ×× × ×× ×× × × × × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × × × × × × × × × × × × × × ×× × ○ ○ ○○○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □□ □ □ □ □□ □□□□ □ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ ○ □ ■ △ ▽ × 200 160 120 80 40 0 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 0.5 2000 1600 1200 800 400 0 200 160 120 80 40 0 60 48 36 24 12 0 60 48 36 24 12 0 移動平均 8 データ 時間 0 5 10 15 HR（beat/分） R V·O（mL/分）2 V·E/V·O（mL/mL）2 V·E/V·CO（mL/mL）2 LOAD（watt）
図 3 RR機能使用で運動耐容能 改善例 67歳，女性． 5 年前にASD 閉鎖術，三尖弁縫縮術，徐 脈性心房細動に対してVVI ペースメーカー植込み．安静 時VVIペーシング依存．Rate responseの有無で 3 日間の 間を空けてCPX再検． VVI 50の設定，トレッドミ ルのランプ負荷で症候限界 （Borg scale 17）．運動時間 6 分12秒，最大4.47METS 到 達， 最 大 心 拍108bpm， peakV4 O2 15.6mL/kg/ 分， ATV4 O2 10.1mL/kg/分． ○ □ △ ■ ▽ × △ △ △△ △ △ △△ △ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △△△ △ △△△ △ △ △ △ △ △ △△ △△ △△△ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △△ △△ △ △ △ △△ △ △ △ △△ △ △ △△ △△ △ △ △△ △ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △△ △ △ △ △ △△ △△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △ △ △△△ △△△ △△ △ △ △△△ △ △△△ △ △ △ △ △△△ △ △ △ △ △ △△△ △△ × × × × × × × × × × × × × × × × ×× ×× ×× × ×× ×× ×× × ×× × × × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× × × × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × × × × × × × ×× ×× ×× ×× ×× × × × ×× ×× ×× × ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○○ ○○ ○ ○○ ○○○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○○ ○ ○ ○○○ ○ ○ ○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽▽ ▽▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □□ □□ □ □ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □□ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□ □□ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ □□ □ □ □□ □ □ □□ □ □□□□ □ □□□□ □ □ □□□ □□□ □ □□□□ □ □ □ □□ □ □ □□□ □□ □ □ ○ □ ■ △ ▽ × 200 160 120 80 40 0 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 0.5 2000 1600 1200 800 400 0 200 160 120 80 40 0 60 48 36 24 12 0 60 48 36 24 12 0 移動平均 8 データ 時間 0 5 10 15 HR（beat/分） R V·O（mL/分）2 V·E/V·O（mL/mL）2 V·E/V·CO（mL/mL）2 LOAD（watt）
図 4 図 3 例の 3 日後 VVIR 50の設定で同様に負 荷．症候限界（Borg scale 17）．運動時間 7 分12秒，最 大4.86METS到達，最大心 拍 116bpm，peakV4 O2 17.0 mL/kg/ 分，ATV4 O2 10.2 mL/kg/分と運動時間も延 長し，peak V4 O2も改善した． 運動中の心拍数がRR機能 により上昇し，運動耐容能 改善に寄与した．
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8）Robbins M, Francis G, Pashkow FJ, et al : Ventilatory and heart rate responses to exercise : better predictors of heart failure mortality than peak oxygen consump-tion. Circulation 1999 ; 100 : 2411-2417
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