し尿処理手数料減額申請書 し尿処理申込書等／寝屋川市ホームページ

成

日

し 尿 処 理 手 数 料 減 額 申 請 書

あ

先

寝

屋

川

市

長

住

所

氏

㊞

Ｔ Ｅ Ｌ － －

法 人 あ 主 事 務 所

所 在 地 称 及 び 代 表 者 氏

便 槽 種 類

普 通 便 槽

人 数 人

回

く 料 金 額

特 殊 便 槽

従 量 制 回

次

し 尿 処 理 手 数 料

減 額 を

け

い

申 請 し

す

減 額

理 由

該 当 す 項 目 ☑ を 入 く さ い

□

生 活 保 護 法

規 定

生 活 扶 助 を

け

い

者

□

当 該 世 帯

公 共 下 水 道

未 整 備 区 域

あ

者

□

当 該 世 帯

公 共 下 水 道

整 備 後

以

区 域

あ

者

□

公 共 下 水 道

接 続 す

こ

い

所

者

意 を

得

こ

い

□

居 住 す

住 居

近 く 建

替 え 又

壊 す 予 定

あ

添 付 書 類

生 活 保 護 法 生 活 扶 助 を け い 者 あ 生 活 保 護 給 証 明 書 借 家 賃 貸 契 約 書 写 し

住 居 建 替 え 又 壊 す こ を 示 す 書 類 誓 約 書

※ 減 額 制 度 適 用 成24 10 1日 す 又 10 1 日 以 降 付 分 翌 減 額 す