旨 ｒ Ｆ ，
２
年
前
．
香
林
大
学
医
学
部
付
属
病
院
︵東
京
都
三
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た
。
● 突 然 の 悲 報 ０ ３ 年 １ １ 月 ８ 日 。 出 産 に 備 え て 入 院 中 だ っ た 主 婦 ・坂 井 み な 子 さ ん ︵当 時 ３ ２ ︶が 長 女 を 出 産 し た が 、 仮 死 状 態 で ま も な く 死 亡 、 Ｄ 駒 可 麟 醸 簿 醸 み な 子 さ ん も 出 産 の 約 ２ 時 間 半 後 に 死 亡 し た 。 赤 ち ゃ ん の 誕 生 を 祝 う は ず だ つ た そ の 日 、 家 族 は 予 期 せ ぬ 悲 報 に 天 国 か ら 地 獄 へ 突 き 落 と さ れ た の だ っ た 。 総 選 挙 の 投 開 票 日 を 翌 日 に 控 え た 土 曜 日 で し た 。 に ぎ や か な 街 角 か ら 離 れ て 静 ま り か え っ た 杏 林 大 学 付 属 病 院 の 病 室 で 、 娘 の み な 子 は 胸 に 両 手 を 組 ん で 横 た わ っ て い ま し た 。 唇 は 紫 色 で 、 健 康 だ っ た こ ろ の 面 影 は あ り ま せ ん で し た 。 ﹁ほ の か ﹂ と 名 付 け ら れ て い た 赤 ち ゃ ん 。 生 ま れ て ま も な く 息 を ひ き と っ た そ の 子 を 、 み な 子 の わ き に そ っ と 横 た え ま し た 。 初 産 の 後 、 強 く 願 っ て い た 女 の 子 を 胸 に 抱 く こ と な く 、 ど う し て 遠 く へ 逝 っ て し ま っ た の で し ょ う 。 切 れ 長 の 目 と 小 さ な 田 元 、 ほ っ そ り と し た 長 い 指 先 が 印 象 的 な 赤 ち ゃ ん で し た 。 産 着 に く る ま れ た 小 さ な 体 を 抱 き か か え た ま ま 、 私 は ﹁ ど う し た の Ｌ な に が あ っ た の ﹂ と 何 度 も 繰 り 返 し ま し た 。 直 前 ま で は 元 気 な 娘 で し た 。 １ １ 月 １ 日 の 予 定 日 を 過 ぎ て か ら は 、 出 産 祝 い を い た だ い た と き に 備 え て 自 筆 の 礼 状 を 書 く こ と を 日 課 と し て い ま し た 。 ﹁子 育 て が 始 ま る と 心 を こ め た お 礼 状 を 書 く 時 間 が な い か も し れ な い か ら 、 今 の う ち に ね ﹂ そ う 話 す 姿 に 、 よ い 母 親 に な っ て く れ る だ ろ う と 、 う れ し く 思 っ た も の で す 。 前 日 ま で 寝 て い た ベ ッ ド の わ き に は ﹁お 手 洗 い に 行 っ 澄 襲 緩 躍 題 醒 播 醸 題 臨 醸 麟 寵 麟 醸 醸 寵 醸 嬢 醸 寵 軽 醸 麟 醸 醸 麟 鶴 嬢 寵 題 鶴 題 嬢 題 灘 醸 鰹 盤 麗 鶴 醸 寵 寵 欝 鞭 綴 寵 醸 韻 醸 襲 襲 寵 盤 醸 韻 麗 韻 麟 寵 鱗 韻 韻 一ｔ
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■
隅
て き ま す 岩 散 歩 を し て き ま す ﹂ な ど と 書 か れ た メ モ が 置 か れ た ま ま に な っ て い ま し た 。 ﹁大 事 を と っ て ４ ９ 日 間 も 入 院 し て い た の に 、 な ぜ ﹂ ﹁地 域 を 代 表 す る 大 学 病 院 な の に ⋮ ⋮ ﹂ そ ん な 言 葉 が 頭 の 中 を 何 度 も 駆 け め ぐ り 、 ﹁何 か が あ っ た ﹂ と 医 療 ミ ス ヘ の 疑 い も 頭 を か す め ま し た 。 ● 前 日 か ら 高 熱 が ⋮ ⋮
一故
装備
幡旺
難頑
が難
摺陣
て い た 。 感 染 症 が 原 因 と み ら れ て い る が 、 病 院 が 投 薬 や 血 波 検 査 を し た の は 発 熱 か ら か な り の 時 間 が た つ て か ら 。 翌 朝 に な っ て も ４ ０ 度 近 い 高 熱 が 続 く 中 で の 出 産 。 病 院 は 障 痛 促 進 剤 を 打 っ て 経 腔 分 娩 さ せ る 方 針 を と っ た 。 帝 王 切 開 は さ れ な か っ た 。 待 望 の 妊 娠 で し た 。 早 産 の 気 が あ る こ と か ら 、 大 事 を と っ て ９ 月 下 旬 か ら 入 院 し て い ま し た 。 予 定 日 を 過 ぎ て 今 日 か 明 日 か と 、 ど ん な に 楽 し み に し て い た こ と で し ょ ヽつ 。 明 る く 、 前 向 き で が ん ば り 屋 。 ピ ア ノ 教 師 だ っ た 娘 は 入 院 前 、 ﹁音 楽 が 好 き な 子 に ﹂ と お な か の 子 の た め に ク ラ シ ッ ク 音 楽 を よ く 聞 い て い ま し た 。 入 院 後 は 出 産 に 向 け 、 ﹁足 腰 が 弱 ら な い よ う に ﹂ と 元 気 に 廊 下 を 歩 く の が 日 課 で し た 。 ９ ９ 年 に こ こ の 病 院 で 起 き た ﹁割 り 箸 事 件 ﹂ が 会 話 に の ほ っ た こ と も あ り ま し た 。 割 り 箸 が の ど に 刺 さ っ て 運 び 込 ま れ た 男 児 が 、 不 十 分 な 診 断 を 経 て 死 亡 し た と さ れ る 、 と て も 悲 し い 事 件 で す 。 で も 娘 は ﹁事 件 を き つ か け に 病 院 も 変 わ っ た か ら 、 安 心 よ ﹂ と 話 し 、 病 院 を 信 じ き っ て い ま し た 。 亡 く な る 前 日 の ７ 日 夕 方 、 病 室 を 見 舞 っ た と き の こ と で す 。 ３ ８ 度 ２ 分 の 熱 が あ る と 知 ら さ れ ま し た 。 ﹁こ の 熱 が 赤 ち ゃ ん に 悪 い 影 響 を 与 え な い か 、 と て も 心 配 で す ﹂ と 看 護 師 さ ん に 伝 え ま し た が 、 ﹁病 院 に お 任 せ く だ さ い ﹂ と 繰 り 返 さ れ 、 気 が か り な 思 い の ま ま 帰 宅 し ま し た 。突
然
．
病
院
か
ら
危
険
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実 は こ の と き 、 血 波 検 査 は お ろ か 薬 も 与 え ら れ て い な か っ た の で す 。 後 に カ ル テ で 知 っ た の は 、 病 院 が 午 後 １ 時 に 発 熱 を 確 認 し て い な が ら 抗 生 剤 を 午 後 ６ 時 ご ろ ま で 投 与 せ ず 、 血 滋 検 査 は 午 後 ９ 時 半 ま で 行 わ な か っ た 、 と い う 事 実 で し た 。 血 波 検 査 の 結 果 を ふ ま え た と 思 わ れ る 当 時 の 看 護 経 過 記 録 に は ﹁炎 症 所 見 ︵が ︶ 上 昇 し て お り 、 モ ニ タ ー 上 、 児 の 状 態 ︵は ︶ 良 好 と は い い が た い 。 引 き 続 き 母 児 の 状 態 ︵を ︶ 注 意 し て い く 必 要 ︵が ︶ あ る ﹂ と 記 載 さ れ て い ま し た 。 ， 翌 朝 、 心 配 で 病 院 に 電 話 を し た と こ ろ 、 ズ み な 子 さ 出産直後に長女 と ともに死亡 した坂 井みな子 さん専門家のいない調査委
ウツの報告書.警視庁
田 T J : 朝日 2 0 0 5 , 1 1 . 2 う 37J
ん の ︶ ご 主 人 が つ い て い ま す か ら ﹂ と 言 わ れ ま し た 。 と こ ろ が 昼 ご ろ 病 院 か ら 突 然 、 ﹁母 子 と も に 危 険 な 状 態 で す ﹂ と 連 絡 が あ り ま し た 。 駆 け つ け ま し た が 、 間 に 合 い ま せ ん で し た 。 信 頼 し て い た 大 学 病 院 で 、 ま つ た く 予 期 し て い な か っ た ２ 人 の 死 を い き な り ！ 突 き つ け ら れ 、 立 っ て い る こ と さ え で き ま せ ん で し た 。 ﹁娘 は 高 熱 の 中 、 陣 痛 促 進 剤 の 増 量 を 続 け な が ら 経 腔 分 娩 さ せ ら れ た ﹂ と わ か っ た の は 翌 年 カ ル テ な ど を 入 手 し て か ら で す 。 ど ん な に つ ら か つ た で し よ う 。 が ん ば る 姿 を 思 い 浮 か べ る と 涙 が あ ふ れ ま す 。 死 亡 直 後 、 病 院 か ら ﹁ぜ ひ 解 剖 を し た い ﹂ と 申 し 出 が あ り ま し た 。 遺 族 は 第 三 者 に よ る 解 剖 を 強 く 希 望 し た の で す が ↓ こ れ ま で ず っ と 診 さ せ て い た だ い た 。 最 後 ま で 責 任 を 持 ち た い の で 、 病 理 解 剖 を さ せ て ほ し い ﹂ ﹁杏 林 を 信 じ て ほ し い ﹂ と 繰 り 返 さ れ ま し た 。 最 後 は 承 諾 し 、 ﹁亡 く な っ た 理 由 が は っ き り わ か り ま す よ う に ﹂ と 祈 る 思 い で 遺 族 は サ イ ン を し ま し た 。 ﹁ こ れ か ら は 自 分 の お 姉 さ ん や 妹 だ と 思 っ て 妊 婦 さ ん に は 接 し て ね ﹂ 亡 く な っ た ２ 人 の そ ば に 立 つ 看 護 師 さ ん た ち に 向 け て 言 葉 を 絞 り 出 す と 、 何 人 も が 涙 を 流 し て い ま し た 。 病 院 の 解 剖 で は 死 因 は わ か ら ず 、 病 院 か ら 連 絡 を 受 け た 警 察 の 指 示 に よ り 、 途 中 で 遺 体 は 司 法 解 剖 に ゆ だ ね ら れ ま し た 。 地 元 の 警 視 庁 三 癖 署 が カ ル テ な ど を も っ て い っ た と 聞 か さ れ ま し た 。 不 誠 実 な 対 応 に 怒 り ﹁事 散 ﹂ 後 、 病 院 は ﹁診 療 内 容 調 査 委 員 会 ﹂ を 設 置 し た 。 だ が 遺 族 に 届 い た 報 告 書 は 、 カ ル テ や 診 療 記 録 の 示 す 事 実 と 異 な る 点 が 複 数 あ っ た 。 遺 族 の 質 問 に も 不 十 分 な 答 え し か 返 っ て こ な か っ た と い い い 病 院 へ の 不 信 感 は 募 る ば か り だ っ た 。 ﹁調 査 委 員 会 を つ く り 、 調 査 を し て い ま す ﹂ 突 然 、 病 院 か ら 手 紙 が 届 い た の は ２ 人 の 死 か ら ひ と 月 半 ほ ど た っ た １ ２ 月 中 旬 で し た 。 同 月 末 に 届 い た 報 告 書 は Ａ ４ 判 で た っ た ５ 枚 。 専 門 用 語 が 並 ん で い ま し た 。 年 末 か ら お 正 月 に か け て 、 専 門 書 と 首 っ 引 き で 一 ベ ー ジ 一 ペ ー ジ に 目 を 通 し て 過 ご し ま し た 。怒
り
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要
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せ
た
事
実
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う
報
告
こ の 後 、 三 鷹 署 が 押 収 し た カ ル テ 類 の 写 し を 病 院 か ら 手 に 入 れ 、 病 院 の 報 告 書 と つ き あ わ せ ま し た 。 報 告 書 は 肝 心 な 部 分 に つ い て の 記 述 を 避 け て お り 、 記 載 さ れ て い る こ と も 事 実 と 異 な る 点 が 多 く て 、 驚 き ま し た 。 例 え ば 、 実 際 に は 死 後 に や っ た 血 波 検 査 の 内 容 を ﹁生 前 ︵蘇 生 中 ︶ に 実 施 し た も の ﹂ と 偽 っ て 、 病 態 を 正 確 に 把 握 し て い た こ と の 根 拠 と し て み た り 、 分 娩 中 に 妊 婦 の お な か を 強 く 押 し て 胎 児 を 娩 出 す る ク リ ス テ レ ル を ６ 回 も し な が ら 、 ﹁ ２ 回 ﹂ と 偽 っ た り 。 一 方 、 入 手 し た カ ル テ を 読 み 解 く と 、 当 時 の 様 子 が 少 し ず つ わ か っ て き ま し た 。 ﹁感 染 症 が 進 み 、 高 熱 が 出 て 母 子 と も に 危 険 な 状 態 な の に 、 帝 王 切 開 に 踏 み 切 ら な か っ た 。 経 隆 分 娩 を 強 行 し て ２ 人 に 負 荷 を か け 続 け た こ と が 、 死 亡 に つ な が っ た の で は な い か ﹂ 私 た ち に は そ ん な 疑 念 が ふ く ち み ま し た 。 い い か げ ん な 診 療 に 加 え 、 事 実 と 異 な る 報 告 書 だ っ た こ と に 怒 り が 募 り ま し た 。 な に よ り も 、 信 じ て い た 病 院 に 裏 切 ら れ た み な 子 が 不 欄 で な り ま せ ん で し た 。 調 査 内 容 に つ い て 文 書 で 数 回 の や り と り を 経 て 、 病 院 に よ る 最 初 の 説 明 会 が 開 か れ た の は ０ ４ 年 ７ 月 で し た 。 若 い 主 治 医 と 看 護 師 長 の 足 の 震 え が い つ ま で も 止 ま ら な か っ た こ と を 思 い 出 し ま す 。 病 院 ス タ ツ フ の 多 く は 、 遺 族 と 目 を 合 わ せ る こ と も で き ず 、 下 を 向 い た ま ま で し た 。 ヽ 病 院 に つ く ら れ た 調 査 委 員 会 は 杏 林 大 の 教 授 ５ 人 で 構 成 さ れ て い ま し た 。 産 科 の 専 門 医 が 含 ま れ ず 、 外 部 の 専 門 家 は ひ と り も 参 加 し て い ま せ ん で し た 。 出 産 に か か わ っ た 臨 床 ス タ ッ フ か ら の 開 き 取 り 時 間 は 、 た っ た ３ 時 間 だ っ た と 聞 か さ れ ヽ 愕 然 と し ま し た 。 死 の 前 日 、 午 後 １ 時 に 発 熱 を 確 認 し な が ら 夕 方 す ぎ ま で 投 薬 せ ず 、 血 液 検 査 も 大 幅 に 遅 れ た 理 由 を 尋 ね て も 、 調 査 委 員 長 は ﹁医 師 の 処 置 は 適 正 だ っ た ﹂ と 繰 り 返 す ば か り 。 そ の 根 拠 を 尋 ね る と 、 ﹁そ ん な 短 い 時 間 ︵注 。 発 熱 か ら 投 薬 ・ 検 査 ま で の 時 間 ︶ に つ い て は 調 査 し て い ま せ ん ﹂ と 言 い 切 ら れ ま し た 。 出 産 に 関 す る 私 た ち の 数 々 の 質 問 に は ﹁産 科 医 が い な い の で わ か ら な い ﹂ の 一 点 張 り 。 専 門 医 を 欠 い た 調 査 で は 、 わ か ら な く て あ た り ま え で し ょ う 。 開 い た 日 が ふ さ が り ま せ ん で し た 。 さ ら に 報 告 書 は 教 授 ら が 持つ だ け で 、 主 治 医 は 当 日 遺 か ら 渡 さ れ た 報 告 書 の コ ー を 見 て 、 初 め て 内 容 を る と い う あ り さ ま で し た 。 ﹁事 件 か ら 教 訓 を く み 取 ろ と す る 気 な ど 、 さ ら さ ら な い の か し ら ﹂ と 思 い ま し た 。 死 因 を 究 明 す る は ず の 病 理 解 割 が 、 院 内 で は も っ と も 経 験 の 乏 し い 医 師 ２ 人 に よ っ て 行 わ れ て い た こ と も わ か ， ま し た 。 こ の こ と に つ い て 、 病 理 解 剖 の 責 任 教 授 は ﹁不 適 正 で あ っ た と 言 わ れ れ ば 、 そ う か も し れ な い ﹂ と 言 っ て い ま し た 。 な お 、 ﹁医 療 事 故 の 可 能 性 が あ っ た の だ か ら 、 病 院 で 解 剖 せ ず に 司 法 解 剖 を す べ き だ っ た ﹂ と 指 摘 す る と 、 同 大 の 法 医 学 担 当 教 授 が ﹁す ぐ に 警 察 に 屈 け る べ き だ っ た ﹂ と 認 め ま し た 。 ● 帝 工 切 開 し て い れ ば ⋮ ⋮ 私 た ち 遺 族 は 、 ﹁ ︵分 娩 の ︶ 早 い 段 階 で 帝 王 切 開 に 切 り 替 え ら れ て い れ ば 、 ２ 人 は 死 な ず に 済 ん だ の で は な い か ﹂ と も た だ し ま し た ｏ
