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結核 菌群 核 酸増 幅 同定検 査(MTD)に
よ り迅 速 診 断 が
可能 で あ った結核 性髄 膜 炎 の2例.
国立療養所東埼玉病院内科 豊 田 丈 夫 大 角 光 彦 青 柳 昭 雄 川 城 丈 夫 (平成7年6月6日 受付) (平成7年6月28日 受理)Key words: tuberculous meningitis, MTD, cerebrospinal fluid
序 文 最 近Gen-Probe社 よ り臨 床 検 体 か らわ ず か4 時 間 で 特 異 的 に 結 核 菌 の検 出 をす る こ とが 可 能 な Gen-Probe(R)Mycobacterium Tuberculosis Direct Test(MTD)が 開 発 され た.本 方 法 は結 核 菌 のribosomal RNAを 増 幅 し,結 核 菌 に特 異 的 なDNAプ ロ ー ブ に よ り結 核 菌 を検 出 す る方 法 で あ る1).そ の 臨 床 的 有 用 性 に つ い て は,喀 疾 を 用 い た 検 討 で は,感 度,鋭 敏 性 と もに非 常 に優 れ て い る こ とが報 告 され て い る2)3)が,髄液 を用 い た 臨 床 的 検 討 の 報 告 は まだ み られ な い.今 回 我 々 は, 髄 液 よ りMTDで 結 核 菌 を検 出 し,結 核 性 髄 膜 炎 を早 期 に診 断 し得 た2症 例 を経 験 した の で報 告 す る. 症 例 症 例1:74歳,女 性. 主 訴:発 熱. 既 往 歴:乳 癌 術 後(67歳). 家 族 歴:特 記 す る も の は な い. 現 病 歴:1993年8月23日 よ り発 熱 が 持 続,食 事 i摂取 も困 難 とな り,同年9月14日 近 医 に入 院 した. 近 医 入 院 当 初 は 胸 部X線 所 見 は ほ と ん ど異 常 を 認 め ず 不 明 熱 と して 精 査 され,抗 生 剤 の 投 与 な ど が行 わ れ て い た が,解 熱 は み られ な か っ た.同 年 11月30日 胸 部X線 で び ま ん 性 粒 状 影 を 認 め た た め 粟 粒 結 核 と診 断 され,12月2日 に 当 院 に紹 介 入 院 し た. 入 院 時 現 症:身 長153cm,体 重32kg,体 温 38.5.C,血 圧104/67mmHg,脈 拍110/分 整,貧 血 ・ 黄 疸 な し,チ ア ノ ー ゼ な し,胸 腹 部 に 特 別 な 異 常 所 見 を 認 め な か っ た.動 作 は や や 緩 慢 で あ る が, 意 識 は ほ ぼ 清 明 で 項 部 硬 直 を 含 め て 特 別 な 神 経 学 的 異 常 所 見 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 成 績(Table1):赤 沈1時 間 値75 mm,CRP 11.54mg/dlと 中 等 ∼ 高 度 の 炎 症 所 見 を 認 め,血 清 総 蛋 白6.69/dl,血 清 ア ル ブ ミ ン2.49/ dl,コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ103IU/lと 低 栄 養 状 態 で あ っ た.肝 機 能 はGOT77IU/l,GPT 45IU/1と 軽 度 の 異 常 を 認 め た.喀 疾 抗 酸 菌 検 査 は 塗 抹 陰 性
Table 1 Laboratory findings in case 1 on admis-sion
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国 立療 養 所 東埼 玉 病 院 内科 豊 田 丈 夫
Fig. 1 Chest X-ray on admission (Case で あ っ た.髄 液 は細 胞 数3/3,蛋 白50mg/dl,糖77 mg/dl,抗 酸 菌 塗 抹 陰 性 で あ った. 入 院 時 胸 部X線 写 真(Fig,1):両 側 全 肺 野 に 経2∼5mm,一 部 癒 合 傾 向 の あ るび まん 性 粒 状 影 を認 め た. 入 院 時 に は,喀 痰,髄 液,胃 液,尿,便 い ず れ も抗 酸 菌塗 抹 陰 性 で あ り,結 核 症 と は断 定 で き な か っ た が,抗 結 核 剤 の 投 与 で経 過 をみ た.治 療 開 始 後 しば ら く解 熱 しな か った た め一 般細 菌 に よ る 肺 炎 の 可能 性 も考 え,一 般 抗 生 剤 の併 用 を考 慮 し て いた と こ ろ,髄 液 のMTDが 陽 性 と判 明 し,結 核 性 髄 膜 炎 をお こ して い た こ とが わ か り,胸 部X 線 所 見 とあ わ せ て粟 粒 結 核 症 と診 断 し得 た.髄 液 の 小 川 培 地 に よ る培 養 は4週 目 に陽 性,同 定 は検 体 提 出 約3カ 月 後 に結 核 菌 で あ る こ とが 判 明 し た.MTDを 行 った こ と に よ り検 体 提 出 後 早 期 に 結 核 症 の 診 断 が で き た の で,結 局 一 般 抗 生 剤 は使 用 す る こ とな く経 過 を み た と こ ろ,治 療 開 始 後 約 1カ 月 で 解 熱 もみ ら れ,そ の 後 精 神 的 活 動 性 も 徐 々 に 改 善 が み られ,軽 快 退 院 した. 症 例2:64歳,男 性. 主 訴:発 熱. 既 往 歴:特 記 す る もの は な い. 家 族 歴:特 記 す る もの は な い. 現 病 歴1/993年/0月 下 旬 よ り38℃ 台 の発 熱 及 び 頭 痛 が 出現 した.11月 初 め に意 識 障 害 が 出現 し,
Table 2 Laboratory findings in case 2 on admis-sion 近 医 を 受 診 し た と こ ろ,胸 部X線 上粟 粒 影 を 認 め,髄 膜 炎 を 伴 う 粟 粒 結 核 症 が 疑 わ れ,当 院 に 紹 介 さ れ た. 入 院 時 現 症:身 長157.5cm,体 重42.0kg,体 温 39.4度,血 圧140/60mmHg,脈 拍100/分 整,貧 血 ・ 黄 疸 な し,チ ア ノ ー ゼ な し,胸 腹 部 に 特 別 な 異 常 所 見 を 認 め な か っ た.項 部 硬 直 あ り,意 識JCS 20∼30. 入 院 時 検 査 成 績(Table2):赤 沈 工時 間 値27 mm,CRPO.65mg/dlと 炎 症 所 見 は 軽 度 で あ っ た.血 清 総 蛋 白6.9g/dl,ア ル ブ ミ ン3 .4g/dlと 軽 度 の 低 ア ル ブ ミ ン 血 症 を 認 め た.肝 機 能 はGOT 43IU//,GPT23IU//と 軽 度 の 異 常 を 認 め た .喀 疾 抗 酸 菌 検 査 は 塗 抹 陰 性 で あ っ た.髄 液 は 細 胞 数 693/3(単 核 球97%,多 核 球3%),蛋 白65mg/dl, 糖22mg/dl,抗 酸 菌 塗 抹 陰 性 で あ っ た. 入 院 時 胸 部x線 写 真(Figa2):両 側 全 肺 野 に 1∼3mm大 の び ま ん 性 粒 状 影 を 認 め た. 入 院 時 に は,喀 疾,髄 液,胃 液,尿,便 い ず れ も 抗 酸 菌 塗 抹 陰 性 で あ っ た た め 一般 細 菌 に よ る髄 膜 炎 も 否 定 し得 ず,直 ち に 抗 結 核 剤 お よ び 一 般 抗 生 剤 の 投 与 を 開 始 し た.検 体 提 出 後 ま も な く髄 液 のMTDが 陽 性 と判 明 し,結 核 性 髄 膜 炎,粟 粒 結 核 症 と 診 断 し得 た.そ の 後 は 一 般 抗 生 剤 は 中 止 し 感 染 症 学 雑 誌 第69巻 第8号
MTDで 迅 速 診 断 され た結 核性 髄 膜 炎 の2例 947
Fig. 2 Ch€ t X-ray on admission (Case 2)
て抗 結核 剤 の み の 投 与 に変 吏 した.髄 液 の 小 川 培 地 に よ る培 養 は8週 ま で陰 性,MBチ ェ ッ ク シ ス テ ム 「ロ ッシ ュ」 で は4週 目 に陽 性,同 定 は結 核 菌 で あ った.入 院 約4〔旧 後 の94年1月 に一 時 意 識 障 害 の 増 悪 が み られ,頭 部CTで は天 幕 上,天 幕 下 に 周 囲 に浮 腫 を伴 い,造 影 に よ り増 強 され る小 結 節 影 の 出現 を認 めた が,す で に髄 液 中結 核 菌 が 陽性 で あ る こ とが 確 認 さ れ て いた の で脳 結 核 腫 と 診 断 した(Fig.3).そ の た め 抗 結 核 剤 は特 に変 更
Fig. 3 Brain CT of Patient 2 taken 40 days after starting chemotherapy せ ず に経 過 を みた と こ ろ,そ の 後 は次 第 に意 識 障 害,胸 部X線 所 見,頭 部CT所 見 い ず れ も改 善 が み られ 軽 快 退 院 した. 考 察 近 年 核 酸 増 幅 法 に よ る病 原 微 生物 の 検 出 が 試 み られ て い るが,こ の 方 法 は臨 床 検 体 か ら1日 以 内 で 目 的 の 病 原 体 を検 出 す る こ とが 可 能 で あ り,培
Fig. 4 Target Amplification in Gen-Probe Amplified lycobacterium Direct Test (Mycobacterium tuberculosis rRNA)
Step 1: Primer anneals to target RNA sequences.
Step 2: Reverse transcriptase and nucleoside triphosphates initiate DNA synthesis.
Step 3: Reverse transcriptase converts cDNA:RNA duplex intc template for RNA synthesis.
Step 4: Transcriptase makes many RNA copies.
養 困 難 な ウ イル ス や 発 育 の遅 い抗 酸 菌 な ど に よ る 疾 患 の有 力 な 迅 速 診 断 法 と して 脚 光 を 浴 び て い る. Fig.4に 今 回 の2症 例 で 行 っ たMTDの 原 理 を 示 す.ス テ ッ プ1で 鋳 型 と な る 結 核 菌 ribosomalRNAへ の プ ラ イ マ ー の ア ニ ー リン グ が行 わ れ,ス テ ッ プ2で 逆 転 写 酵 素 に よ る相 補 的 なDNAが 合 成 さ れ,ス テ ッ プ3で は このDNA を鋳 型 と して二 本 鎖DNAが 合 成 され,ス テ ップ 4で は この 二 本 鎖DNAを 鋳 型 と してRNAポ リ メ ラ ー ゼ に よ り多 量 のRNAが 合 成 され る.こ の よ うに して 増 幅 さ れ たRNAは 化 学 発 光 物 質 で あ る ア ク リ ジニ ウ ム エ ス テ ル で標 識 した 結 核 菌 に特 異 的 なDNAプ ロー ブ を用 い る こ とに よ り検 出 が 行 わ れ る. 核 酸 増 幅 法 に は,今 回 我 々 が 用 い たMTD以 外 にPolymerazeChainReaction(PCR)が あ り, 感 度,特 異 性 はMTDと ほ ぼ 同 等 と報 告 され て い る4).MTDがPCRに 比 し て 有 利 な 点 と し て,
MTDはribosomal RNAの 増 幅 か らDNAプ
ロ ー ブ に よ る検 出 まで の反 応 を全 て1本 の チ ュー ブで 行 うた め,複 数 の チ ュ ー ブ に検 体 を移 し変 え るPCRよ りcontaminationが 少 な い とい わ れ て い る.ま た,核 酸 増 幅 の 際 に は以 前 に増 幅 さ れ た 核 酸 がcontaminationの 最 大 の 原 因 と さ れ て い るが,RNAはDNAよ り不 安 定 で 速 や か に 分 解 さ れ る と い っ た こ と もContaminationの 少 な い 理 由 の 一 つ と考 え ら れ る.技 術 的 に もMTDは PCRよ りや や 簡 単 な よ うで あ る. 結 核 症 の 場 合,塗 沫 陰 性 で他 疾 患 との鑑 別 が 困 難 な場 合,抗 酸 菌 の 塗 沫 が 陽性 で も非 定 型 抗 酸 菌 の 可 能 性 が 十 分 に考 え られ る場 合 な どで は核 酸 増 幅 法 に よ り早 期 診 断 す る こ とが 有 用 と考 え られ る.特 に結 核 性 髄 膜 炎 は,そ の生 命 予 後,後 遺 症 発 症 の 有 無 は,治 療 を直 ち に 開 始 した か 否 か に よっ て 決 ま る とい わ れ て お り,早 期 診 断,早 期 治 療 が非 常 に重 要 な 疾 患 で あ るが,結 核 菌 の 塗 抹 陽 性 率 は低 い た め,核 酸 増 幅 法 に よ る早 期 診 断 が 期 待 さ れ る. 検 体 中 の 結 核 菌 の 存 在 を証 明 す る の に 要 す る時 間 は,MTDで は約4時 間 で あ る が,培 養 で は コ ロ ニ ー 形 成 に約1カ 月,同 定 に さ らに 約1カ 月 で 合 計 約2カ 月 と大 き な差 が 生 じ る.結 核 性 髄 膜 炎 の 場 合 で 塗 沫 陰 性 の 場 合 は,培 養,同 定 の 結 果 が 判 明 す る2カ 月 の 問 に,疾 患 の 重 篤 性 か ら抗 結 核 剤, 抗 ウ イ ル ス剤,抗 生 剤 な どが 同 時 に投 与 され,ま た,他 疾 患 鑑 別 の た め様 々 な検 査 が な され る こ と が 多 い. 今 回,症 例1で は 治 療 開 始 後 な か な か解 熱 が み られ な か った た め,一 時 一 般 抗 生 剤 の 投 与 を考 慮 した が,MTD陽 性 と判 明 した た め 抗 結 核 剤 の み で 治 療 を続 け る こ とが で きた.な お,本 症 例 の 場 合,臨 床 的 に は 動 作 が や や緩 慢 で は あ るが,頭 痛, 項 部 硬 直 な ど明 らか な髄 膜 刺 激 症 状 は な く,髄 液 所 見 も細 胞 数 増 多,蛋 白量 上 昇 な ど も認 め られ な か っ た た め,厳 密 な 意 味 で は髄 膜 炎 を起 こす 前 段 階 の超 早 期 症 状 で あ っ た か と考 え られ る.本 症 例 で髄 液 細 胞 数 増 多 を認 め な い症 例 で も髄 液 か ら結 核 菌 を検 出 し う る事 実 が 示 さ れ た が,こ れ よ り粟 粒 結 核 を疑 った 場 合 に は,積 極 的 に髄 液 検 査 を行 い,細 胞 数 増 多 を認 め な くて もMTDな どの 迅 速 診 断 検 査 を行 う こ とが 非 常 に有 用 と考 え られ た. 症 例2で は,当 初 一 般 抗 生 剤 を併 用 し て い た が, ま も な くMTD陽 性 の 結 果 が判 明 し,一 般 抗 生 剤 の 中 止 が で きた.ま た,症 例2で は,入 院 約40日 後 に頭 部CTで 周 囲 に浮 腫 を伴 い,造 影 に よ り増 強 さ れ る小 結 節 影 の 出 現 を認 め た が,結 核 性 髄 膜 炎 で あ る こ とが 確 認 され て い た の で 脳 結 核 腫 と診 断 で き,治 療 方 針 に 迷 う こ とな く経 過 を み る こ と が で きた. 以 上 の よ う に今 回 の2症 例 は,早 期 にMTDに よ り髄 液 中 に結 核 菌 が存 在 す る こ とが 証 明 で きた た め 投 与 薬 剤 の 選 択,他 疾 患 の鑑 別 に迷 う こ と な く経 過 を み る こ とが で き,MTDが 非 常 に 有 用 で あ っ た と考 え られ た.今 後 核 酸 増 幅 法 を用 い る こ とに よ り,結 核 性 髄 膜 炎 の迅 速 な確 定 診 断 例 が 増 加 す る こ とは もち ろ ん余 分 な検 査 や 余 分 な 薬 剤 の 投 与 を せ ず にす む分 医 療 費 の節 約 も可 能 と考 え ら れ る. 文 献 1) 青柳昭雄, 豊田丈夫, 大角光彦, 北原一司, 紺野 新吉, 吉村 忠司, 宮城 千 恵子, 後藤 進: 核 酸 感染症学雑誌 第69巻 第8号
MTDで 迅速 診 断 され た結 核性 髄 膜 炎 の2例 949
(rRNA) 増 幅 を 応 用 し た 結 核 菌 直 接 検 出 法 (Gen-Probe; MTD) の 臨 床 的 検 討-小 川 培 地 と液 体 培 地 (MBチ ェ ッ ク) と の 比 較 を 中 心 と し て. 結 核,
69: 7-14, 1994.
2) Pfyffer, G. E., Kissling, P., Wirth, R. & Weber, R.: Direct detection of Mycobacterium tuber-culosis complex in respiratory specimens by a target-amplified test system. J. Clin. Microbiol., 32: 918-923, 1994.
3) Miller, N., Hernandez, S. G. & Cleary, T. J.: Evaluation of Gen-Probe Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test and
PCR for direct detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens. J. Clin. Mi-crobiol., 32: 393-397, 1994.
4) Abe, C., Hirano, K., Wada, M., Kazumi, Y., Takahashi, M., Fukasawa, Y., Yoshimura, T., Miyagi, C. & Goto, S.: Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical speci-mens by polymerase chain reaction and Gen-Probe Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test. J. Clin. Microbiol., 31: 3270-3274, 1993.
Two Cases of Tuberculous Meningitis Diagnosed Rapidly by Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD)
Takeo TOYODA, Mitsuhiko OSUMI, Teruo AOYAGI & Takeo KAWASHIRO
Department of Internal Medicine, National Higashi-Saitama Hospital
The Gen-Probe(R) Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD) is a rapid direct specimen assay method for identification of M. tuberculosis by amplification of ribosomal RNA and detection of the product with a specific chemiluminescent DNA probe.
We report two cases of tuberculous meningitis which were positive in the MTD. Since the cerebrospinal fluid showed negative smears and positive cultures in both cases, we could diagnose tuberculous meningitis by MTD about 2 months earlier than by conventional smear and culture methods.
In one patient, the fever didn't subside immediately after staring chemotherapy. In the other patient, an intracerebral focus appeared after administration of antituberculosis drugs. However, we did not hesitate to continue the therapy because of the MTD positive findings.
MTD is considered to be a very useful test especially in diseases like tuberculous meningitis which need rapid diagnosis and rapid therapy, and is useful for improvement of convalescence and is economical.
