1 日 本 人 の 皮 膚 老 化 に 対 す る フ ラ ク シ ョ ナ ル Q スイッチ Nd:YAG レーザーとフラッシュ ラ ン プ の 複 合 治 療 ： 有 効 性 と 安 全 性 の 検 討 山 住 賢 司 ， 大 慈 弥 裕 之 福 岡 大 学 医 学 部 形 成 外 科 学 講 座 日 本 人 の 複 合 的 レ ー ザ ー ・ 光 治 療 の 有 効 性 と 安 全 性
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Combined Therapy Using Fractional Q-switched 1,064-nm Laser and Intense Pulsed Light for the Treatment of Japanese Photoaged Skin
YAMAZUMI Kenji, OHJIMI Hiroyuki
Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of Medicine, Fukuoka University
Abstract
Purpose: Non-invasive skin rejuvenation treatments are preferred for Asians, who are particularly at risk of side effects; all population groups, however, require a series of treatments lasting for up to six months. We performed combined treatments using a laser and flash lamp to improve skin color and texture, while reducing side effects. We also evaluated the safety and effectiveness of these treatments.
Subject and Methods: A total of 25 patients, divided into two groups each with Fitzpatrick Skin Type classifications, were given a series of six treatments at 4 week intervals using a non-ablative fractional laser and flash lamp. Before and after receiving these treatments, patients were evaluated using a facial image analyzer and spectrophotometer: considered were skin tone and texture; spot number and size; pore number; and wrinkle fineness. Frequency of post-inflammatory hyperpigmentation
3 was determined visually.
Results: Treatments significantly improved spots, skin texture, and pores; fine wrinkling was only slightly improved. There was almost no change of skin color in the unspotted areas. Four patients showed mild post-inflammatory hyperpigmentations. Conclusion: Safety and effectiveness of these treatments, combined with its reduced side effects, makes it an effective skin rejuvenation treatment for Asian patients.
Key words : Skin rejuvenation, Skin aging, Fractional photothermolysis, Q-switched laser, Intense Pulsed Light
4 要 旨 ： （ 目 的 ） 皮 膚 の 色 調 と 質 感 を 改 善 し ， 副 作 用 で あ る 炎 症 後 色 素 沈 着 を 予 防 す る 目 的 で ， 非 侵 襲 的 フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 治 療 を 組 み 合 わ せ た 複 合 的 若 返 り レ ー ザ ー 治 療 を 行 っ た ． 治 療 前 後 に お け る 客 観 的 お よ び 主 観 的 評 価 を 行 い ， 有 効 性 と 安 全 性 を 検 討 し た ．
（ 対 象 と 方 法 ）35 歳以上の日本人女性 25 名を対象とした．Fitzpatrick Skin Type 分類 に よ り ，Type Ⅲ群（12 名）と Type Ⅳ群（13 名）の二群に分けた ．治療は，非剥皮的フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 を そ れ ぞ れ 定 期 的 に 計 6 回顔面に照射した ． 治 療 前 後 に 顔 面 画 像 解 析 装 置 と 分 光 光 度 計 を 用 い て ， し み ， 健 常 皮 膚 色 ， し わ ， き め ， 毛 穴 の 客 観 的 評 価 を 行 っ た ． さ ら に 炎 症 後 色 素 沈 着 の 有 無 を 調 査 し た ． （ 結 果 ） 複 合 的 治 療 に よ り Type Ⅲ群，Ⅳ群ともにしみ，きめ，毛穴に関して有意な改善 を 認 め た ． し わ も 改 善 傾 向 を 示 し た が ， 統 計 学 的 有 意 差 は 認 め な か っ た ． 軽 度 の 炎 症 後 色 素 沈 着 を 合 計 4 名認めたが，半年以内に消退した． （ 考 察 ） 表 皮 損 傷 な く 真 皮 の 治 療 を 行 う 非 剥 皮 的 フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と ， 表 皮 の 治 療 を 行 う フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 を 組 み 合 わ せ る こ と で ， 皮 膚 の 質 感 と 色 調 を 同 時 に 改 善 さ せ る こ と が 可 能 で あ っ た ． 本 複 合 的 治 療 は 有 効 性 と 安 全 性 が 高 く ， 日 本 人 を 含 め た ア ジ ア 人 に 有 用 な 若 返 り 治 療 法 に な る と 考 え た ． キ ー ワ ー ド ： 若 返 り 治 療 ， 皮 膚 老 化 ， フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー ，Q スイッチレーザー，光 治 療
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(1) 別刷請求先：〒814-0180 福岡市城南区七隈 7 丁目 45－1 福岡大学医学部形成外科 学 講 座 山 住 賢 司
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6 は じ め に 皮 膚 は 身 体 全 体 を 覆 う 臓 器 で あ り ， そ の 老 化 に は 生 理 学 的 な 老 化 の ほ か ， 紫 外 線 な ど 外 部 環 境 の 影 響 に よ る 老 化 が あ る ．1） 表皮基底層の色素細胞に紫外線が照射されることで メ ラ ニ ン 顆 粒 の 生 合 成 が 促 進 す る が ，特 に 露 光 部 へ の 長 期 曝 露 に よ り ，「 し み 」と 呼 ば れ る 色 素 沈 着 （ 老 人 性 色 素 斑 ） を 生 じ や す い ．2) また， 皮膚 表面 には多 数の細 かい 溝（ 皮溝 ） と そ の 溝 に よ り 多 角 形 に 区 画 さ れ た 紋 様 が あ り ， 皮 溝 の 深 い 部 分 に 毛 孔 が 開 口 す る ． こ の 紋 様 は 「 き め 」 と 呼 ば れ ， 表 皮 と 真 皮 浅 層 の 乳 頭 層 の 性 状 に 一 致 し ， 身 体 部 位 ご と に ほ ぼ 均 一 で 規 則 的 な 局 面 を な す ． 皮 膚 老 化 で は 皮 膚 の 構 造 変 化 に と も な い 全 体 的 に 菲 薄 化 す る が ，表 皮 と 真 皮 乳 頭 層 の 萎 縮 に 伴 い き め が 不 均 一 に な り ，皮 溝 内 の 毛 孔 が 開 大 す る ．3) さ ら に 真 皮 深 層 の 網 状 層 に 構 造 変 化 を き た す と ， 皮 膚 の 張 力 や 柔 軟 性 が 低 下 す る ． こ の 網 状 層 の 老 化 に 加 え ， 皮 膚 の 支 持 組 織 で あ る 筋 肉 ， 靱 帯 ， 皮 下 脂 肪 な ど の 結 合 組 織 や 骨 格 の 加 齢 変 化 に 伴 い ，「 し わ 」 や 「 た る み 」 が 生 じ る ．1)3)
近 年 ，こ の よ う な し み ，し わ ，た る み に 対 す る 若 返 り 治 療（ Skin rejuvenation therapy ）と し て ，レ ー ザ ー や フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光（ Intense Pulsed Light, 以下 IPL ）などの機 器 を 用 い た 非 手 術 的 治 療 が 増 加 し て い る ．レ ー ザ ー や IPL の光は，標的物質の分子に衝突 し て 振 動 を 生 じ ， 熱 エ ネ ル ギ ー に 変 換 さ れ る ． 若 返 り 治 療 の 多 く は ， こ の 熱 エ ネ ル ギ ー を 利 用 し た も の で あ り ，1983 年に Anderson らが提唱した選択的光熱融解理論 selective photothermolysis （ SP 理論）4) を基礎としている．この SP 理論により，標的物質と 周 囲 の 物 質 の 光 吸 収 率 の 差 か ら 標 的 の 破 壊 に 最 適 な 波 長 を 選 択 し ， 標 的 物 質 の 熱 緩 和 時 間 に 応 じ て 光 の 照 射 時 間 （ パ ル ス 幅 ） を 調 整 す る こ と で ， 理 論 上 ， 周 囲 に 熱 影 響 を 与 え ず 標
7 的 物 質 の み を 選 択 的 に 破 壊 す る こ と が で き る よ う に な っ た ．4) 熱緩和時間とは，組織を加 熱 し た 際 に ，そ こ で 吸 収 さ れ た 熱 の 50％が放熱されるまでの時間のことであ り，熱緩和時 間 以 下 の 照 射 時 間 で あ れ ば 標 的 物 質 の 周 囲 に 熱 影 響 を 与 え な い と さ れ て い る ．5) 言い換え れ ば ，熱 緩 和 時 間 以 上 の 照 射 時 間 に 設 定 す る こ と で 意 図 的 に 熱 影 響 を 与 え る こ と も で き る ． き め ， 小 じ わ ， 毛 孔 開 大 と い っ た 皮 膚 の 質 感 Skin texture の改善を目的とした治療は レ ー ザ ー リ サ ー フ ェ シ ン グ と 呼 ば れ ， こ の 意 図 的 な 熱 影 響 を 利 用 し て い る ． こ の 熱 に よ り 変 性 し た コ ラ ー ゲ ン を 修 復 ・ 置 換 す る 過 程 で 活 性 化 し た 線 維 芽 細 胞 に よ り 新 た な コ ラ ー ゲ ン の 増 生 が 起 き る ．5)6) その結果，真皮の厚みが増し，より正常な状態となることで，き め ，毛 孔 開 大 ，小 じ わ な ど 皮 膚 の 質 感 改 善 が 図 ら れ る ．7) 皮膚の加熱により生じる真皮内 の 熱 損 傷 に 対 す る 創 傷 治 癒 機 転 が 惹 起 さ れ ， 老 化 し た 表 皮 と 真 皮 の 一 部 を 再 生 さ せ ， 皮 膚 構 造 の 再 構 築 を 図 る ．当 初 ，レ ー ザ ー リ サ ー フ ェ シ ン グ に は ，炭 酸 ガ ス レ ー ザ ー や Er:YAG レ ー ザ ー な ど 水 分 へ の 吸 収 率 が 高 い 波 長 の レ ー ザ ー が 用 い ら れ て い た ． 照 射 し た 皮 膚 表 面 に 吸 収 さ れ た レ ー ザ ー は 熱 に 変 化 し ， 皮 膚 細 胞 を 蒸 散 す る こ と が で き る ． こ れ に よ り 皮 膚 表 面 を 薄 く 剥 皮 し ， 再 上 皮 化 さ せ る こ と で 若 返 り を 図 る 方 法 で あ る ．8)9) これらは高い治 療 効 果 が 得 ら れ る 反 面 ， 術 後 合 併 症 と し て 発 赤 や 炎 症 後 色 素 沈 着 ， 脱 色 素 と い っ た 色 素 異 常 ， ま た は 肥 厚 性 瘢 痕 な ど の 合 併 症 が 生 じ る 危 険 性 が 高 い と い っ た 欠 点 が あ る ． ア ジ ア 人 な ど の 有 色 人 種 で は ， こ れ ら の 合 併 症 発 現 率 が 高 い こ と か ら 敬 遠 さ れ ， 国 内 で は 普 及 し な か っ た ．
1997 年に Goldberg らは Q-switched Nd:YAG Laser を用いた非剥皮的レーザーによ る 若 返 り 治 療 を 報 告 し た ．10) それ以降，ロングパルスアレキサンドライトレーザーやロ
8 ン グ パ ル ス Nd:YAG レーザー，色素レーザーなどの非剥皮的レーザーによるレーザーリ サ ー フ ェ シ ン グ が 広 く お こ な わ れ る よ う に な っ た ．11)12) 非剥皮的レーザーは組織への損 傷 が 少 な く ，剥 皮 的 レ ー ザ ー に 比 べ 低 侵 襲 で あ る た め ，副 作 用 が 少 な い と 考 え ら れ て い た ． し か し ， こ の 方 法 で も 皮 膚 表 面 を 面 状 に 照 射 す る こ と に 変 わ り は な い ． 照 射 部 位 の 皮 膚 は 全 体 的 に 熱 作 用 が 及 び ， 照 射 出 力 が 高 く な る と 剥 皮 的 レ ー ザ ー と 同 様 に 熱 傷 や 色 素 沈 着 ， 瘢 痕 化 を 生 じ や す い ． 従 来 の 面 状 照 射 に 対 し ，2004 年に Manstein らはフラクショナルレーザーの概念を発 表 し た ．13) これは fractional photothermolysis と呼ばれる理論に基づくもので，レーザ ー 光 線 を 多 数 の 微 細 光 に 分 割 し て 点 状 に 照 射 す る 方 法 で あ る ． こ の 理 論 で は 皮 膚 を 平 面 で は な く 立 体 構 造 と し て と ら え て お り ， 垂 直 方 向 に 細 く 深 く ま で 熱 作 用 が 及 ぶ ． そ の 結 果 ， 真 皮 内 で 立 体 的 に 膠 原 線 維 の 再 構 築 が お き ， 有 効 な し わ 改 善 が 得 ら れ る ． 加 え て ， 熱 作 用 を 受 け る 表 皮 の 面 積 が 少 な く ， 大 半 は 無 障 害 で 残 る た め ， 面 状 照 射 に 比 べ て 創 傷 治 癒 が 早 い ． そ の た め ， 色 素 沈 着 や 瘢 痕 形 成 な ど の 合 併 症 の 発 生 頻 度 を 大 幅 に 抑 制 で き る と 考 え ら れ て い る ．発 表 当 初 ，開 発 さ れ た フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー は 非 剥 皮 的 レ ー ザ ー で あ っ た が ， 現 在 で は 剥 皮 的 レ ー ザ ー も 市 販 さ れ て い る ． 一 方 ， し み な ど の 色 調 改 善 を 目 的 と し た 治 療 で は ， メ ラ ニ ン 顆 粒 の 選 択 的 破 壊 を 目 的 と し た 治 療 が 行 わ れ て お り ，SP 理論に基づき，600～1000nm 付近の波長光をメラニン顆 粒 の 熱 緩 和 時 間 で あ る50 ナノ秒よりも短い照射時間で照射することが有効とされている． 4)5) そのため，レーザーによるしみ治療ではナノ秒単位の短い照射時間で巨大なピークパ ワ ー を 発 生 す る こ と が で き る Q スイッチレーザーが広く用いられている．しかし，瞬時
9 に メ ラ ニ ン 顆 粒 を 破 壊 で き る 利 点 を 有 す る 反 面 ， 照 射 面 に 強 い 衝 撃 波 が 生 じ て し ま う ． こ の 衝 撃 波 は 照 射 さ れ た 表 皮 表 面 を 物 理 的 に 損 傷 し ， 痂 皮 形 成 を と も な う ． そ の た め 患 者 に は ダ ウ ン タ イ ム と 呼 ば れ る 日 常 生 活 の 制 限 が 生 じ る ．美 容 医 療 で は 術 後 の 腫 脹 や 皮 下 出 血 ， ガ ー ゼ の 貼 付 と い っ た ダ ウ ン タ イ ム の 期 間 を 可 能 な 限 り 短 縮 す る こ と も 求 め ら れ る ． フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 を 用 い た 治 療 は 光 治 療 と も 呼 ば れ る ． フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 は 波 長 が 単 一 で な く ， 照 射 時 間 が ミ リ 秒 単 位 と 長 く ， ピ ー ク パ ワ ー が 低 い ． メ ラ ニ ン 顆 粒 を 標 的 と し た 場 合 ， 周 囲 へ の 放 熱 に よ る 熱 作 用 が 主 と な る ． つ ま り ， フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 に よ る し み 治 療 は ， メ ラ ニ ン 顆 粒 を 過 剰 に 含 む 表 皮 細 胞 の 熱 変 性 と ， そ れ に 伴 う 表 皮 タ ー ン オ ー バ ー の 亢 進 に よ る も の と さ れ る ．5)14) そのため，Q スイッチレーザー に比して治療効果が低 く な る が ， 表 皮 表 面 の 物 理 的 損 傷 が 軽 微 か 伴 わ な い た め ， ダ ウ ン タ イ ム が 短 く て す む ． 患 者 は 照 射 当 日 か ら 化 粧 可 能 で あ る ． し み 治 療 の よ う に 表 皮 表 面 の 物 理 的 損 傷 を と も な う 場 合 ， 表 皮 が 再 生 す る 際 に ， 照 射 面 辺 縁 や 照 射 面 に 残 存 す る 色 素 細 胞 が 活 性 化 し ， メ ラ ニ ン 顆 粒 の 生 合 成 が 促 進 す る ． そ の 結 果 ，炎 症 後 色 素 沈 着 と 呼 ば れ る 色 素 沈 着 を き た す こ と が あ る ．15) Fitzpatrick Skin Type 分 類 16) では，人間の皮膚を色と紫外線に対する反応に応じてⅠ～Ⅵの 6 型に分類し，アジ ア 人 は Type Ⅲ（黄白色の皮膚で，日焼けで軽度発赤し，徐々に褐色 変化する）， Type Ⅳ （ 淡 褐 色 の 皮 膚 で ， 日 焼 け で 時 々 発 赤 し ， 褐 色 変 化 す る ）， Type Ⅴ（褐色の皮膚 で，日 焼 け に よ る 発 赤 は ご く 稀 で あ り ，す ぐ に 褐 色 変 化 す る ）の 3 型に分類され る．炎症後色素 沈 着 と 同 様 ， 日 焼 け に よ る 褐 色 変 化 も メ ラ ニ ン 顆 粒 の 生 合 成 亢 進 に と も な う 色 素 沈 着 で あ る ． そ の た め ， 褐 色 変 化 し や す い ア ジ ア 人 は ， Q スイッチレーザー後に炎症後色素沈着
10 を き た し や す く ， よ り 副 作 用 の 頻 度 の 低 い フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 が 好 ま れ る 傾 向 に あ る ． 14)17) 今 回 ， わ れ わ れ は 炎 症 後 色 素 沈 着 な ど の 副 作 用 を 生 じ や す い 日 本 人 に 対 し ， 安 全 で 有 効 な 皮 膚 若 返 り 治 療 法 を 確 立 す る 目 的 で ， 非 剥 皮 的 フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 を 組 み 合 わ せ た 複 合 治 療 を 行 っ た ． 治 療 前 後 に お け る 皮 膚 の 色 調 と 質 感 の 変 化 を ， 顔 面 皮 膚 画 像 解 析 装 置 な ら び に 分 光 光 度 計 を 用 い て 計 測 し ， 有 効 性 を 検 討 し た ． 副 作 用 に つ い て も 検 討 し た ． ま た ， 患 者 へ の ア ン ケ ー ト 調 査 も 行 っ た ． 客 観 評 価 と 自 覚 評 価 に つ い て 検 討 し た の で ， 報 告 す る ． 材 料 と 方 法 本 研 究 は ， 福 岡 大 学 臨 床 研 究 審 査 委 員 会 （ 福 岡 ， 日 本 ） の 承 認 を 得 た 治 療 プ ロ ト コ ル （ 整 理 番 号 ： 12-9-01 ）に基づいて行った． 1．対象 顔 の し わ ，し み の 患 者 の う ち ，本 研 究 に 同 意 し た 35 歳から 65 歳までの健康な中年の 日 本 人 女 性 25 名を対象とした（平均年齢 45.0±6.0 歳 (mean±SD) ）．肝斑，皮膚腫瘍， 炎 症 性 疾 患 を 有 す る 患 者 ， な ら び に 本 研 究 の 治 療 開 始 ２ ヶ 月 前 に 美 容 医 療 を 受 け た 患 者 は 除 外 し た ． 症 例 は Fitzpatrick Skin Type 分類に基づき，Type Ⅲ群（12 名）と Type Ⅳ 群 （13 名）の二群に分けた（表１）．
治 療 の 対 象 部 位 は 額 を 除 い た 全 顔 面 と し た ． 対 象 病 変 は ， 色 素 病 変 と し て 老 人 性 色 素 斑 と く す み ， お よ び 皮 膚 の 質 感 変 化 と し て 小 じ わ ， き め ， 毛 孔 と し ， 顔 面 画 像 解 析 装 置 と 分
11 光 光 度 計 を 用 い て 評 価 し た ．
2．治療方法
本 研 究 で は ，治 療 器 本 体 で あ る 複 合 型 治 療 器（ Harmony XL; Alma Lasers Ltd., Israel ） と そ れ に 接 続 す る 治 療 用 モ ジ ュ ー ル を 三 種 類 使 用 し た ． 本 機 は 単 体 で レ ー ザ ー と フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 の 治 療 を 行 う こ と が 可 能 で あ る ． 使 用 し た 治 療 用 モ ジ ュ ー ル は ， 非 剥 皮 的 フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー を 照 射 す る Fractional Q-switched 1,064-nm Nd:YAG laser （ ClearLiftTM module with the 5x5 pixel tip ; 同社）（以下 FQSW ），および波長を 570-950nm にカットオフしたフラッシュランプ光を照射する IPL （ AFTTM 570 SR module ; 同社）を使用した．補助治療として KTP レーザーと呼ばれる Q-switched 532-nm Nd:YAG laser （ ClearLiftTM module with the KTP tip ; 同社）（以下 KTP ） を 使 用 し た ．（ 表 2） 治 療 は IPL と FQSW を 4 週間隔で合計 6 回ずつ照射して行った．各回とも，まず IPL をパルス幅 15 msec，出力 16～18 J/cm2の 設 定 で ， 一 ヶ 所 に 二 発 ず つ 重 ね 打 ち し な が ら 額 を 除 い た 全 顔 面 領 域 に 照 射 し た ．出 力 は 全 例 で 3 回目，5 回目の治療時に ＋2 J/cm2 ず つ 上 げ て 照 射 し た ． 次 に FQSW を出力 1200 mJ/Pulse，4 Hz の設定で同部位に照射 し た ．FQSW について は，全領域を中顔面域と下顔面域をそれぞれ左右に分けた 4 区画と し ， 区 画 ご と に 照 射 し た ． そ の 際 ， 各 区 域 内 で 1 ヶ所に 40 発ずつ重ね打ちを行い ，区画 全 体 が 均 一 に び ま ん 性 紅 斑 を 示 し ， 皮 膚 表 面 温 度 が 38～39 度となることをエンドポイン ト と し た ． ま た ， 初 回 治 療 4 週後の診察で ，色調の改善を示さなかった色素斑に対して KTP を出
12 力 500 mJ/Pulse の設定で一度スポット照射した（表 3，表４ ）． 3．評価方法 治 療 前 お よ び 治 療 終 了 後 ４ 週 目 に ， 老 人 性 色 素 斑 ， 小 じ わ ， き め ， 毛 孔 を 顔 面 画 像 解 析 装 置 と 分 光 光 度 計 を 用 い て 計 測 し ， 治 療 前 後 の 変 化 を 検 討 し た ． ま た ， ス キ ン タ イ プ Ⅲ 群 お よ び Ⅳ 群 間 で の 治 療 効 果 な ら び に 合 併 症 発 生 の 差 を 比 較 検 討 し た ． 加 え て ， 治 療 後 の ア ン ケ ー ト 調 査 も 行 っ た ．
1) 顔面画像解析装置（ VISIA Evolution ; Canfield Scientific Inc., USA ）による計測 鼻 稜 部 ， 顔 面 輪 郭 部 ， 睫 毛 ， 鼻 唇 溝 を 除 い た 頬 部 領 域 を 解 析 範 囲 に 設 定 し ， そ の 領 域 内 の し み（ Spots ），しわ（ Wrinkles ），きめ（ Texture ），毛穴（ Pores ）の 4 項目につ い て ， ス コ ア に よ る 指 数 計 測 を 行 っ た ． 計 測 は 初 回 治 療 前 と 最 終 治 療 後 4 週目 に行 っ た ． 治 療 前 後 の 各 ス コ ア の 変 化 に つ い て ， 有 意 水 準 5％で両側検定の t 検 定 を 行 っ た ．
2) 分光光度計（ Crystaleye ; OLYMPUS Corp, Japan ）による計測
治 療 範 囲 内 に 存 在 す る 特 定 の し み（ Spots ）において，皮膚色の明度（ L* ） を測定し た ．色 素 斑 の な い 健 常 皮 膚（ Skin tone ）についても計測した．計測は初回治療前と最終 治 療 後 4 週目に行った．治療前後の L* の変化について，有意水準 5％で両側検定の t 検 定 を 行 っ た ． 3) 合併症 治 療 期 間 中 に 生 じ た 熱 傷 ， 紅 斑 ， 炎 症 後 色 素 沈 着 ， 色 素 脱 失 な ど の 合 併 症 の 有 無 を 調 査 し た ． 4) アンケート調査
13 最 終 治 療 後 4 週目に患者を対象に行った．
し み ，く す み ，小 じ わ ，き め ， 張 り ，つ や ， 毛 穴 ，乾 燥 の 8 項目における治療効果につい て Numerical Rating Scale を用いて調査した．0～10 までの 11 段階の目盛りを入れたス ケ ー ル 上 で ，0 を「全く感じない」，5 を「変化なし」，10 を「非常によい」と 付記し，患 者 自 身 の 効 果 実 感 の レ ベ ル を 数 字 で 示 し て も ら っ た ． 結 果 1．顔面画像解析装置（表 5，図 1） 1) しみ 「 し み 」 部 位 の 治 療 前 ス コ ア は 平 均 3.76±1.42（mean±SD）であった ．治療後，スコ ア は 平 均 3.2±1.16 となり統計学的に有意に改善した ．スキンタイプ別に比較すると，Type Ⅲ 群 は 治 療 前 4.05±1.6 から治療後 3.21±1.3，Type Ⅳ群では治療前 3.50±1.2 から治療 後 3.20±1.07 となり，両群ともに有意な改善を示した．しみの改善度は ，Type Ⅲ群では ス コ ア 上 20％の改善に対し，Type Ⅳ群では 9％の改善であり，Type Ⅲ群においてより 著 明 な 改 善 を 示 し た ． 2) しわ 「 し わ 」の 治 療 前 ス コ ア は 平 均 5.36±3.31 であった．治療後，スコアは平均 4.77 ± 2.95 と な っ た が ， 統 計 学 的 に 有 意 差 は 認 め な か っ た ． ス キ ン タ イ プ 別 に 比 較 す る と ，Type Ⅲ 群 は 治 療 前 5.29±3.1 から治療後 4.91±3.6，Type Ⅳ群では治療前 5.43±3.6 から治療後 4.65±2.2 となったが ，両群ともに有意 差は認めなかった ．しわの改善度は ，Type Ⅲ群で
14 は ス コ ア 上 7％の改善に対し ，Type Ⅳ群では 14％の改善であり ，Type Ⅳ群においてよ り 著 明 な 改 善 を 示 し た ． 3) きめ 「 き め 」の 治 療 前 ス コ ア は 平 均 2.93 ± 2.16 であった．治療後，スコアは平均 2.23 ± 1.70 と な り 統 計 学 的 に 有 意 に 改 善 し た ． ス キ ン タ イ プ 別 に 比 較 す る と ，Type Ⅲ群は治療前 2.96±2.5 から治療後 2.25±2.2，Type Ⅳ群では治療前 2.90±1.9 から治療後 2.28±1.5 とな り ，両 群 と も に 有 意 な 改 善 を 示 し た ．き め の 改 善 度 は ，Type Ⅲ群ではスコア上 26％の改 善 に 対 し ，Type Ⅳ群では 22％の改善であり ，両群において同程度の改善を示した． 4) 毛穴 「 毛 穴 」の 治 療 前 ス コ ア は 平 均 2.63 ± 1.27 であった．治療後，スコアは平均 2.38 ± 1.34 と な り 統 計 学 的 に 有 意 に 改 善 し た ． ス キ ン タ イ プ 別 に 比 較 す る と ，Type Ⅲ群は治療前 2.79±1.3 から治療後 2.45±1.3，Type Ⅳ群では治療前 2.49±1.2 から治療後 2.32±1.4 とな り ，両 群 と も に 有 意 な 改 善 を 示 し た ．毛 穴 の 改 善 度 は ，Type Ⅲ群ではスコア上 12％の改 善 に 対 し ，Type Ⅳ群では 7％の改善であり ，Type Ⅲ群で高い改善を示した． 2．分光光度計（表 6，図 2） 1) しみ（ Spots ）
し み は ，Type Ⅲ群，Type Ⅳ群ともに明るさが有意に改善した ．Type Ⅲ群の治療前の 明 度 は 54.3±5.2，治療後は 58.2±4.8 と 7％の改善を認め，明るさの変化は有意であった ．Type Ⅳ群では治療前 54.5±3.4，治療後 57.9±3.6 で 6％の改善を認め，この変化も有
15 意 で あ っ た ．
2) 健常皮膚色（ Skin Tone ）
健 常 皮 膚 の 明 る さ は ，Type Ⅲ群，Type Ⅳ群ともに変化しなかった．Type Ⅲ群の治療 前 の 明 度 は 63.1±3.2，治療後は 62.81±2.8 と 0.5％の低下を示し，この変化は有意では な か っ た ．Type Ⅳ群は，治療前 62.5±3.4，治療後 63.0±2.5 と 0.8％上昇したが，この 変 化 も 有 意 差 を 認 め な か っ た ．
3．合併症
治 療 期 間 中 ，25 例中 4 例（ 16.7％ ）に炎症後色素沈着（ PIH ）が出現した．グルー プ 別 に 見 る と ，Type Ⅲ群 12 名中 1 名（ 8％ ），Type Ⅳ群 13 名中 3 名（ 23％ ）と Type Ⅳ 群 に 多 く 認 め た（ 表 7）．全例において ，色素沈着は一過性で，最長 6 ヶ月以内に消退し た ．ま た ，軽 度 湿 疹 1 例を認めたが最長 3 日間で治癒した．他に重大な副作用の発現はな か っ た ． 4．治療後のアンケート調査 し み ， く す み ， 小 じ わ ， き め ， 張 り ， つ や ， 毛 穴 ， 乾 燥 の 8 項目全てにおいて，「変化 な し 」と す る 5 点よりも高値（改善）を示した．Type Ⅲ群に比べ ，Type Ⅳ群の方が，き め ， は り ， つ や ， 肌 の 乾 燥 の 項 目 に お い て 高 い 評 価 で あ っ た ． し み に つ い て は ，Type Ⅲ 群 で 7.5±1.2 点，Type Ⅳ群で 7.5±1.9 点，くすみについては Type Ⅲ群で 7.0±1.4 点，Type Ⅳ 群 で 7.5±1.7 点であり，色調に関する項目における満足度が両群 ともに高い傾向にあっ
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た ． 一 方 ， き め ， は り ， つ や ， 乾 燥 な ど 肌 質 に つ い て の 項 目 で は ，TypeⅣ群でそれぞれ 7.6±1.5，7.4±1.8，7.2±1.6，6.6±1.9 と Type Ⅲ群よりも高い傾向にあった ．(図 3)
症 例
【 症 例 1】37 歳，Fitzpatrick Skin Type Ⅲ
治 療 経 過 ： 下 眼 瞼 周 囲 の 細 い し わ と 頬 部 の 毛 孔 開 大 の 改 善 を 認 め た ．3 回目と 4 回目の治 療 後 ，両 頬 部 に 小 丘 疹 を 伴 う 軽 度 湿 疹 が 出 現 し た が ，自 然 経 過 の ま ま 最 長 3 日間で軽快し た ．（ 図 4）
【 症 例 25】63 歳，Fitzpatrick Skin Type Ⅲ
治 療 経 過 ： 老 人 性 色 素 斑 の 改 善 と 下 眼 瞼 周 囲 の 細 い し わ ， き め の 改 善 を 認 め た ． 合 併 症 は 特 に 認 め な か っ た ．（ 図 5）
【 症 例 18】46 歳，Fitzpatrick Skin Type Ⅳ
治 療 経 過：下 眼 瞼 周 囲 の 細 い し わ ，き め の 改 善 を 認 め た ．合 併 症 は 特 に 認 め な か っ た ．（ 図 6）
考 察
1．結果のまとめ
17 し み ， し わ ， き め ， 毛 穴 に 対 す る 客 観 的 評 価 を 行 っ た ． し み は 顔 面 画 像 解 析 装 置 に よ る 評 価 で Type Ⅲ群，Type Ⅳ群ともに有意な改善を認めた．分光光度計 でしみの L*（明るさ ）の 改 善 を 認 め ，本 治 療 法 が し み に 対 し て 有 効 で あ る こ と が 示 さ れ た ．写 真 評 価 で は ，Type Ⅲ 群 ，Type Ⅳ群ともに皮膚色の改善を示す症例が多く見られた ．また，患者アンケート に よ る し み ， く す み と も に 高 い 満 足 度 が 得 ら れ た も の の ， 分 光 光 度 計 で の 健 常 皮 膚 の 色 調 改 善 は 認 め ら れ な か っ た ． 本 治 療 の く す み に 対 す る 効 果 に つ い て は ， さ ら な る 検 討 を 要 す る と 考 え る ． 皮 膚 の 質 感 に 関 し て は ， き め と 毛 穴 と も に は 両 群 で 有 意 に 改 善 し た ． し か し ， し わ は 両 群 と も 改 善 傾 向 を 示 し た が 有 意 差 は 認 め な か っ た ． ア ン ケ ー ト で も 特 に Type Ⅳ群で低い 評 価 で あ っ た ． し わ は ， き め に 比 べ ， 皮 膚 の よ り 深 層 の 構 造 変 化 を 反 映 し て い る ． 本 治 療 法 で は ， 真 皮 浅 層 病 変 へ は 有 効 に 作 用 し て き め を 改 善 で き る が ， 真 皮 深 層 で あ る 網 状 層 ま で は 十 分 な 作 用 が 及 ば な い こ と が 示 唆 さ れ た ． 本 治 療 で の 副 作 用 と し て ， 炎 症 後 色 素 沈 着 が 最 も 多 く ，Type Ⅳ 群で は 23％に認 めた ． し か し ，い ず れ も 程 度 は 軽 く 全 例 ６ ヶ 月 以 内 に 軽 快 し た ．治 療 後 に 行 っ た ア ン ケ ー ト で も ， 両 群 と も に し み ， く す み と い っ た 色 調 に 関 す る 項 目 に お い て 満 足 度 が 高 か っ た ． 治 療 前 の イ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン ト を し っ か り と 行 っ て い れ ば ， 炎 症 後 色 素 沈 着 が 問 題 に な る こ と は な い と 考 え た ． 2．色素病変治療について 今 回 の 治 療 で 用 い た フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 は メ ラ ニ ン 顆 粒 の 光 吸 収 率 が 高 い 波 長 帯 に カ ッ ト オ フ し た 光 で あ り ， 良 好 な 治 療 効 果 を 示 し た ．さ ら に ，補 助 的 に KTP レーザーと呼ば
18 れ る 532nm Q スイッチ Nd:YAG レーザー のスポット照射 を行うことで，より高い治療 効 果 を 得 る こ と が で き た ． こ の レ ー ザ ー も 今 回 の 治 療 で 用 い た 治 療 機 器 で 照 射 す る こ と が で き る た め ， 簡 便 に 治 療 す る こ と が で き た ． 3．フラクショナルレーザーについて 今 回 使 用 し た フ ラ ク シ ョ ナ ル Q スイッチ Nd:YAG レーザーはこのような皮膚の質感 改 善 を 目 的 と し て 開 発 さ れ た 新 し い 非 剥 皮 的 フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー で あ る ． 従 来 ， 主 に 刺 青 治 療 に 用 い ら れ て き た Q switched 1064nm Nd:YAG laser を 5×5 列の合計 25 本 の 細 か な 光 束 に 分 割 し て フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と し た も の で あ る ．Q スイッチ Nd:YAG レ ー ザ ー の 1064nm の波長は深達性に優れ，標的物質のメラニン顆粒への吸収率が高くな い こ と か ら ， 真 皮 層 ま で 到 達 す る 光 強 度 が 高 い と い う 特 徴 を 有 す る ． 加 え て ， 今 回 用 い た レ ー ザ ー 光 は 焦 点 を 表 皮 表 面 か ら 100μm の深さに設定することで，表皮を損傷せずに真 皮 層 ま で の 到 達 度 を 高 め る 工 夫 が な さ れ て い る ．18) ま た ，Q スイッチレーザーはそのエ ネ ル ギ ー を 短 い 照 射 時 間 に 高 い ピ ー ク パ ワ ー で 照 射 す る が ， フ ラ ク シ ョ ナ ル レ ー ザ ー と し て 25 分割することで 各光線のエネルギーは低くなる．低エネルギーのレーザー光は真皮 内 で メ ラ ニ ン に 吸 収 さ れ て 加 熱 す る が ， メ ラ ニ ン の 温 度 は 破 壊 の 閾 値 ま で 到 達 せ ず ， 周 囲 組 織 へ 熱 拡 散 す る ． た だ し ， 短 い 照 射 時 間 の た め ， 熱 拡 散 す る 範 囲 は 狭 く ， 過 度 の 熱 損 傷 は 起 こ り に く い た め ， ダ ウ ン タ イ ム が ほ と ん ど な く 治 療 を 行 う こ と が で き た と 考 え る ． 今 回 の 治 療 に お い て 画 像 解 析 を 行 っ た き め と 毛 穴 は 有 意 な 改 善 を 示 し た が ， し わ に つ い て は 有 意 差 を 認 め な か っ た ． 今 回 用 い た 顔 面 画 像 解 析 装 置 で の し わ 計 測 は ， し わ に 対 し て 斜 め か ら 光 を 当 て て 生 じ る 陰 影 と そ の 周 囲 の 色 調 と の コ ン ト ラ ス ト 比 で し わ を 認 識 す る た
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め ， 陰 影 が 生 じ や す い 比 較 的 大 き な し わ を 対 象 と し て い る ． そ の た め ， 陰 影 を 生 じ に く い 細 い し わ は 認 識 さ れ に く く ， 今 回 視 診 上 し わ の 改 善 を 認 め な が ら 客 観 的 評 価 で 有 意 差 を 認 め な か っ た 原 因 と 考 え る ．
4．合併症について
合 併 症 と し て 軽 度 で は あ る が 炎 症 後 色 素 沈 着 を 認 め た ． 多 く が Fitzpatrick Skin Type Ⅲ ～ Ⅴ の darker skin に分類される日本人において，レーザー・光治療を行う際に 頻度の 高 い 合 併 症 で あ る ． 今 回 の 治 療 で は 対 象 者 そ れ ぞ れ の 反 応 に 応 じ た 機 器 設 定 の 調 整 を 行 わ ず ， 一 定 の 設 定 に お け る 反 応 を 計 測 ・ 評 価 し た ． 特 に IPL では階段状に出力を上げたこ と で ， 対 象 者 に よ っ て は 過 強 の 出 力 条 件 と な り ， そ の 加 熱 作 用 が 色 素 斑 周 囲 の 皮 膚 に も 炎 症 を 惹 起 し ， 色 素 沈 着 を 起 こ し た と 考 え る ． 皮 膚 色 が よ り 濃 い Type Ⅳ群に色素沈着が多 か っ た こ と か ら も ， こ の こ と が 示 唆 さ れ る ． 患 者 ご と に 皮 膚 の 反 応 に 応 じ て 設 定 を 調 整 す る こ と で ， よ り 安 全 に 治 療 す る こ と が で き る と 考 え る ． 5．複合治療について 今 回 ， 表 皮 を 損 傷 せ ず に 真 皮 層 ま で 到 達 す る フ ラ ク シ ョ ナ ル Q スイッチ Nd:YAG レー ザ ー と 表 皮 の メ ラ ニ ン 顆 粒 を 標 的 と し た フ ラ ッ シ ュ ラ ン プ 光 を 同 時 期 に 照 射 す る 複 合 治 療 を 行 っ た ．そ れ ぞ れ の 標 的 を 損 傷 し 合 う こ と が な い た め ，各 治 療 を 妨 げ る こ と な く ，真 皮 と 表 皮 の 治 療 を 同 時 に 行 う こ と が で き ，効 率 的 な 組 み 合 わ せ と い え る ．そ の 結 果 ， Type Ⅲ 群 ， Ⅳ 群 と も に ダ ウ ン タ イ ム を 生 じ さ せ る こ と な く ， し み と き め ， 毛 穴 の 改 善 を 得 た ． し か し ，一 回 の 治 療 効 果 が 低 い た め ，治 療 効 果 を 得 る ま で に 複 数 回 の 治 療 と 長 期 の 治 療 期 間 を 要 し た ．Fitzpatrick Skin Type Ⅲ～Ⅴのような皮膚色調が濃い 人種では，炎症後色
20 素 沈 着 の リ ス ク か ら ，高 出 力 も し く は 剥 皮 的 な 治 療 は 行 い に く い ．そ の た め ，本 治 療 法 は 日 本 人 を 含 め た ア ジ ア 人 に 適 し た 若 返 り 治 療 と い え る ． ま と め 若 返 り 治 療 を 目 的 に ， 表 皮 を 損 傷 さ せ ず に 真 皮 の 治 療 を 行 う フ ラ ク シ ョ ナ ル Q スイッ チ Nd:YAG レーザーおよび表皮のメラニン性色素異常を主な対象とした フラッシュラン プ 光 を 同 時 期 に 照 射 す る 複 合 的 治 療 を 行 っ た ．Type Ⅲ群，Ⅳ群ともにダウンタイムを生 じ さ せ る こ と な く ，し み と き め ，毛 穴 の 改 善 を 得 た ．し か し ，一 回 の 治 療 効 果 が 低 い た め ， 治 療 効 果 を 得 る ま で に 複 数 回 の 治 療 と 長 期 の 治 療 期 間 を 要 し た ．Fitzpatrick Skin Type Ⅲ ～ Ⅴ の よ う な 皮 膚 色 調 が 濃 い 人 種 で は ， 炎 症 後 色 素 沈 着 の リ ス ク か ら ， 高 出 力 も し く は 剥 皮 的 な 治 療 は 行 い に く い ． 本 治 療 法 は 日 本 人 を 含 め た ア ジ ア 人 に 適 し た 若 返 り 治 療 と 考 え る ．
21 文 献 1） 吉村浩太郎：皮膚アンチエイジング治療の考え方：治療法の選択．形成外科 48 増刊 号 ：S29-S33，2005． 2） 錦織千佳子：紫外線と光防御．宮地良樹・松永佳世子・古川福実・宇津木龍一（編） ： 美 容 皮 膚 科 学 ，pp.27-35，南山堂（東京）， 2005． 3） 今山修平：真皮結合織の機能と構造．宮地良樹・松永佳世子・古川福実・宇津木龍一 （ 編 ）： 美 容 皮 膚 科 学 ，pp.44-55，南山堂（東京），2005．
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24 図 脚 注 図 １ 顔 面 画 像 解 析 装 置 に よ る ス コ ア の 比 較 （a. しみ b. しわ c. きめ d. 毛穴） （ 青 ） 治 療 前,（緑）治療後 * p<.05, ** p<.01, *** p<.001, NS = not significant 図 ２ 分 光 光 度 計 に よ る L*値の比較 （a. しみ b. 皮膚色） （ 青 ） 治 療 前,（緑）治療後 * p<.05, ** p<.01, *** p<.001, NS = not significant 図 ３ ア ン ケ ー ト 結 果 の 分 布 図 図 ４ 症 例 1：37 歳，Type Ⅲ（a. 治療前 b. 治療後） 図 ５ 症 例 25：63 歳，Type Ⅲ （a. 治療前－全顔 b. 治療後－全顔 c. 治療前－拡大 d. 治療後－拡大） 図 ６ 症 例 18：46 歳，Type Ⅳ（a. 治療前 b. 治療後）
