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道路占用権承継許可申請書

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Academic year: 2018

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(1)

様式第4号(第6条関係)

平成 年 月 日

(あて先)入 間 市 長

承継人 住 所

氏 名 ㊞

電 話

法人にあつては、主たる事務所の所在地 並びにその名称及び代表者氏名

下記のとおり、道路占用の権利義務を承継したいので許可願いたく申請します。

占 用 の 場 所

路線名( )幅員( )道路の種類(舗装・砂利)

自 入間市 番地

至 入間市 番地

先の間

占 用 の 目 的

占 用 の 数 量

占 用 の 期 間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで

年(月)間

許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号

平成 年 月 日 許入道管第 号

承 継 の 事 由

承 継 前 の 道 路 占 用 者 の 住 所 及 び 氏 名

参照

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