様式第4号(第6条関係)
道
路
占
用
権
承
継
許
可
申
請
書
平成 年 月 日
(あて先)入 間 市 長
承継人 住 所
氏 名 ㊞
電 話
法人にあつては、主たる事務所の所在地 並びにその名称及び代表者氏名
下記のとおり、道路占用の権利義務を承継したいので許可願いたく申請します。
記
占 用 の 場 所
路線名( )幅員( )道路の種類(舗装・砂利)
自 入間市 番地
至 入間市 番地
先の間
占 用 の 目 的
占 用 の 数 量
占 用 の 期 間
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
年(月)間
許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号
平成 年 月 日 許入道管第 号
承 継 の 事 由
承 継 前 の 道 路 占 用 者 の 住 所 及 び 氏 名