1 開会の挨拶 東京都赤十字血液センター 中島一格 ご紹介いただきました血液センターの中島でございます 本日 皆様には週末のご多忙なところ 東京都輸血療法研究会にご出席を賜りまして 誠にありがとうございます 東京都輸血療法研究会も今年で7 回目を迎えました 当研究会は 都内で輸血医療に関係されている

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開会の挨拶

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平成20年度 献血功労者厚生労働大臣感謝状伝達式

　 東京都知事感謝状贈呈式

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献血の現状

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輸血療法Ｑ＆Ａ

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5.

シンポジウム

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閉会の挨拶

目 次

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開会の挨拶

中島　一格

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平成20年度 献血功労者

厚生労働大臣感謝状伝達式

東京都知事感謝状贈呈式

　　厚生労働大臣感謝状受賞者（4 団体）

東京電力労働組合東京総支部新宿支部

株式会社日立製作所マイクロデバイス事業部

日本光電工業株式会社

株式会社コトブキ村山工場

　　東京都知事感謝状受賞者（7 団体）

狛江明るい社会づくりの会

東京消防庁練馬消防署

株式会社鷺宮製作所

東京学芸大学附属大泉小学校ＰＴＡ

株式会社熊谷組

中央大学理工学部

株式会社丸井シティ池袋店

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献血の現状

岡崎　仁

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　前のスライドでお示ししたように、献血者数は 減っていますが、成分献血および 400 ミリリットル の献血の割合が大きいために、昨年より献血量とし ては微増しています。 　400 ミリリットル献血の推進を図っていますが、 この方策だけでは現在の献血量を維持するのは限界 でありまして、早急に他の対策を出さないといけな いと思います。厚生労働省の献血推進のあり方に関 する検討会でも、高校生の 400 ミリリットル献血を 解禁するなど、献血基準の見直し案が出され、作業 部会が設置されたそうです。 　これは全国および東京都の採血の供給実績です。 東京都では全国の約１割程度の採血・供給実績があ ります。製剤別に見ますと、血小板、血漿成分は全 国平均の１割をやや上回っている状況です。 　年代別の献血者数の推移のグラフです。10 代、20 代の若い献血者の減少が特に目立っていることがお わかりいただけると思います。 　現状、40 歳未満の方で４分の３を占めておりま して、若年献血者の減少は今後の血液事業への不安 材料であります。 　逆に輸血を受ける患者さんの年齢は、60 歳以上 の方で４分の３を占めるということで、少子高齢化 が進んでいることがわかると思います。 　このような患者さんがどのような病気をお持ちで あるかというと、やはりガンが半分を占め、血液疾 患、循環器疾患、消化器疾患と続いています。 スライド 3 スライド 4 スライド 5 スライド 6 スライド 7 スライド 8

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　月別の献血者の推移です。最近寒くなってきまし たが、だいたいこの時期から献血者の減少がありま す。はたちの献血のキャンペーンなどいろいろなこ とをやっていますが、１月、２月の時期になると、 やはり非常に献血者数が減ってくるという状況にあ ります。 　スライド２で報告したように、500 万人の献血者 がいるわけですが、実は 600 万人ぐらいの献血申込 者数があります。さまざまな理由で献血できない方 がいるわけですが、特に多いのは比重不足です。こ れは貧血で、若年者の女性に特に多いのが特徴です。 こういう方に、健康管理を指導して、献血できるよ うにしてあげるということも、われわれのやるべき ことの１つではないかと思います。 　問診該当②は、海外に行かれて時間がたっていな いということで、できなかった方などです。 　検査不合格者数の推移を示しています。A LT と いうのは肝疾患のマーカーですが、これで落ちる方 が約 13 万人いらっしゃいます。 　また、肝炎ウィルスのマーカーなどに関しては、 だんだん減少傾向にあります。 　全体の中での検査の不合格率の推移を示します。 現在、3.7 ％の方の献血が検査によって輸血には使 えないということです。 　HIV 陽性献血者の推移を表しています。エイズ 動向委員会でも報告がありましたが、昭和 60 年以 降、累計で全国で HIV の感染症は８万人を突破し ました。エイズ患者も含めると、１万 5000 人を突 破しているということです。 　2004 年から本人確認を取り入れましたが、一時 期落ちていた陽性件数はだんだん上がってきて、今 年は９月までの分を表しており、年間では 100 人を 突破してしまうのは間違いないのではないかと思い ます。 　全国の献血者 10 万人当たりにおける HIV 陽性者 の数を示したものですが、どんどん上がっているこ とがわかります。 スライド 9 スライド 10 スライド 12 スライド 13 スライド 11 スライド 14

第７回……東京都輸血療法研究会 　このような状況におきまして、日本赤十字社では 血液製剤の安全対策をこれまで以上に充実すること を考えております。スクリーニング検査として、新 しく CLEIA 法を取り入れ、核酸増幅検査に関して は新しい機械を導入して今まで以上に感染症を排除 できるようにしています。以上です。 スライド 15

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輸血療法Ｑ＆Ａ

田崎…哲典

藤田…浩

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臨床的に問題となる不規則抗体とは？

内川　誠

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　血液型抗原は、糖鎖からなる糖鎖抗原とタンパク 質からなるタンパク質抗原の２種類があります。中 には MN 抗原のように糖鎖とペプチドの両方から なるものもありますけれども、数は非常に少ない。 一般に糖鎖抗原に対する抗体は IgM が主体となり、 一方タンパク質抗原に対するものは IgG が主体と なっています。 　赤血球と抗体との反応を反応温度の面から見てみ ますと、糖鎖抗原に対する抗体は低温にしたほうが よく反応する冷式抗体、一方、タンパク質抗原に対 する抗体は 37℃付近でよく反応する、いわゆる温 式抗体である場合が多いと考えられています。 　冷式抗体と温式抗体についてもう少し詳しくみて みます。冷式抗体は、基本的に温度が下がるにした がって反応が強くなる性質を持っています。冷式抗 体の多くは、せいぜい 25℃程度までしか反応せず、 体温付近まで反応するものは例外です。この例外の 代表例は、ABO 血液型の抗 A と抗 B、p 型の人が 持つ抗 P、ボンベイ型の人が持つ抗 H などで、冷式 抗体としての性質は持っているものの、反応温度域 が上昇し 37℃でも反応してしまいます。こうした 抗体は、臨床的意義があります。 　一方、温式抗体は 37℃付近で最適に反応します。 温式抗体の場合は、温度を下げると抗原抗体反応が起こらないということではなく、反応速度が減少す るわけです。したがって、37℃で反応させることで最も効率よく温式抗体が検出できることになります。 スライド 5 スライド 6 スライド 7 　一方、輸血で日常的に問題となりやすい抗原陽性の頻度が数パーセントから 90％程度の多型性をもつ ものは、全体の 14％でさほど多くはありません。 　また、血液型抗原の頻度は民族によって異なっており、わが国では 20 種類弱の血液型抗原と抗体が輸 血検査で問題となっています。 　さて、赤血球系の輸血検査には２つの大きな柱が あります。１つは不規則抗体検査、もう１つは血液 型の判定です。不規則抗体検査で求められるのは、 臨床的意義のある抗体を検出し、臨床的意義のない 抗体は検出しないような検査です。また、不規則抗 体検査には、反応時間を短縮しても、感度よく抗体 が検出できるようにさまざまな反応増強剤が用いら れています。 　現在では、臨床的に意義のある抗体を十分な感度 で検出できるわけですが、臨床的意義のない抗体も しばしば検出してしまいます。こうした現象は特に 輸血検査にあまり慣れていない施設では、大きなストレスになっているのではないかと思います。 　さて、抗体の臨床的意義とはどういうことでしょ うか。大まかに２つのとらえ方があります。 　１つは不適合の輸血をした際、臨床症状を伴うも ので、特に重大な結果を招く恐れのあるものです。 もう１つは目立った臨床症状はないものの、検査結 果から輸血した赤血球が破壊されたことが疑われる ものです。 　例えば手術などで出血した赤血球を補うという目 的からは、少し赤血球寿命が短縮したとしても、輸 血の目的は十分果たしていると考えられます。それ に対して慢性的に輸血が必要な患者では、輸血回数 を少しでも減らすためにも赤血球寿命の短縮は好ましくないと考えられます。 　したがって、抗体の臨床的意義というものは、臨床の状況によって多少その意味合いが異なってくる ということがあります。 スライド 3 スライド 4

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　臨床的意義のある抗体は、抗グロブリン法で検出 できるということですが、抗グロブリン法で陽性と なっても、特異性によっては臨床的意義のない抗体 もあります。検出された抗体がスライド右の JMH などの特異性を示した場合には、抗原陰性血液を準 備する必要はなく、検査では不適合でも輸血して問 題ないことが多くの症例でわかっています。 　まん中の？マークは、不適合輸血の症例によって 副作用があったりなかったり、あるいは症例数が少 なく、その臨床的意義が明確ではないものです。そ のうち、抗 Jra_{は日本で比較的よく検出されていま} すが、不適合輸血での重篤な副作用例はきわめてまれです。抗 Jra_{が検出された場合、Jr(a-) 血液が入手} できれば、それを輸血します。Jr(a-) 血液が入手できないか、間に合わない場合には、あえて不適合輸血 を行ったとしても、臨床上大きな問題になる可能性は低いと考えられます。 　これは一般に検出される不規則抗体で、ここでは 12 種類並べてあります。東京都赤十字血液センター で、いろいろな医療機関から不規則抗体検査で問題 のあった例をいろいろ精査していますが、その中で 検出される割合の多いものです。 　この中で、よく検出される臨床的意義のある抗体 をこのスライドに示しました。 スライド 11 スライド 12 　検査で見つかった不規則抗体の臨床的意義の予測 については、確実な方法はありませんが、血清学的 な特徴によってある程度まで予測することができま す。まず、37℃での反応性です。次にその抗体の特 異性です。ただし、特異性によっては、37℃で反応 する抗体であっても、特異性によっては臨床的意義 を持たない抗体もあります。 　抗 A、抗 B など一部の例外を除いて、抗体の免疫 グロブリンクラスは IgG の場合のほうが IgM に比 べて、臨床的には問題となりやすい傾向があります。 このことに関係しますが、食塩液法や酵素法に比べ て、抗グロブリン法のほうが臨床的意義のある抗体を検出できるよい方法であると言えます。 　凝集そのものが弱く脆いものと比べて、強くしっかりしている抗体、さらに抗体価が高ければそれだ け臨床的には問題になりやすい傾向があります。 　輸血学会のガイドラインには、「臨床的意義のあ る不規則抗体は、ほぼ例外なく 37℃反応相からの 間接抗グロブリン法で陽性となる」と書かれていて、 抗グロブリン法が重要な検査であるとしています。 スライド 8 スライド 9 スライド 10

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　冷式抗体が存在したり、あるいはその存在が疑わ れたりした場合、抗原陰性血を選択すべきかどうか を見るために、検査する上でどのような点に注意し たらよいのでしょうか？ 　１つは 37℃での反応ということを少し意識する ことです。患者血清、血球浮遊液、反応増強剤など、 反応させるものを冷えたままの状態で不用意に用い ないことが大切です。例えば、血球浮遊液を調整す るための試薬管に適量の生理食塩液を入れ、これを 37℃恒温槽で温めておきます。試験管に患者血清を 数滴入れ、37℃恒温槽に移し５分間程度、患者血清 を温めます。温めておいた生理食塩液で血球浮遊液を作り、直ちに患者血清と混合し反応させます。 　抗グロブリン試験を行う際は、37℃での反応から、遠心判定をすることなく、そのまま抗グロブリン 法の洗浄操作に入ることが重要です。こうすることで、冷式抗体による無意味な陽性反応を少なくする ことができます。 　また、抗グロブリン試薬は IgG 単独のものを使用することも、冷式抗体による紛らわしい反応を減ら す上できわめて有効です。 　最後に、反応増強剤は使用しないことです。抗グロブリン試験での反応時間を 45 〜 60 分にすることで、 感度を大きく落とすことなく臨床的意義のある抗体を検出することができます。 　冷式抗体の中で、抗 M と抗 Lea_{、特に抗 M は 37℃} でも強く反応し、抗 IgG による抗グロブリン法で、 さらに反応が有意に強められる IgG タイプのもの が検出されることがあります。こうした抗体に遭遇 した場合には、抗原陰性血液による対応が必要にな ります。しかし、このような例はきわめてまれで、 私どもの検査室でも数年に１例程度しか経験してお らず、抗 M、抗 Lea_{の多くは溶血性輸血反応の原} 因となることはありません。 スライド 16 　これらの抗体は冷式抗体で臨床的意義がないとさ れているものです。ここに示した抗体のほとんど は、臨床的意義がありません。 　冷式抗体は臨床的に問題がないといっても、37℃ での検査で検出されてしまうことがあります。室温 で血清と血球浮遊液を混合した段階で抗原抗体反応 が起こり、凝集したり、補体成分が血球に結合した りしてしまいます。抗原抗体反応がいったん起きて しまうと、抗体が血球から離れにくくなり、凝集が 比較的強い場合には、37℃に加温しても凝集したま ま残り、一見 37℃でも凝集しているように見えて しまいます。また、補体成分は一度血球に結合する と 37℃に温めても血球から離れることはありませ ん。 　反応増強剤はもともとタンパク質抗原に対する抗原抗体反応の際に、反応時間を短くすることを目的 として開発されたもので、短時間の反応で感度よく抗体を検出できます。しかし、冷式抗体による反応 も無意味に強めてしまうというマイナス面もあります。アルブミン、PEG は凝集反応を、LISS は補体 の結合を強めてしまう傾向があります。抗グロブリン試薬は抗 IgG 単独のものを使用することで、冷式 抗体による紛らわしい反応の多くを避けることができます。 スライド 14 スライド 15 スライド 13

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 　　　 　冷式抗体に関しては、今の説明でよろしいでしょうか。輸血療法委員会や病院の中で決めなく てはいけないところもたくさんあると思いますが。きちんと各施設の輸血上のルールとして決め ておかないと、いわゆる責任問題といった面倒なものが出てくるかもしれませんので。 　　　 　では、37℃のクームス法が大事だということですが、私から先生に質問したいことがあります。 いわゆるエンザイムオンリーというものです。酵素だけ反応する抗体で、要するにクームス陰性 があれば酵素法はいらない、酵素法はいろいろ非特異的な問題もあるので、間接抗グロブリン試 験陰性であれば、酵素法はやらなくていい。あるいは、クームスでのスクリーニングが陰性なら クロスマッチなどやらなくていいという極端な考えもあります。これに関してはどうお考えでしょ うか。 内川：…　基本的には酵素法はいらないと思います。現在では、不規則抗体スクリーニングの間接抗グロ ブリン法に PEG などの反応増強剤を使用していることから、特に Rh 系の抗体検出では感度がす ごくよくなっています。したがって、以前は酵素法のみ陽性のように見えた Rh 関連の抗体でも、 現状では抗グロブリン法で検出できるものが多いのではないかと思います。また、酵素法のみで 検出される抗体に臨床的意義はないと考えられています。 　　　 　クロスマッチは、不規則抗体スクリーニングが陰性であれば、血清学的なクロスマッチは省略 できるのではないでしょうか。不規則抗体が検出された場合には、抗体の同定間違いや、見逃し た抗体、隠された抗体の有無などを確認するためにも、間接抗グロブリン法によるクロスマッチ の主試験は行う必要があると思います。 　　　 　酵素法の利点もありますが、問題なのは、酵素法では紛らわしい反応が多すぎることです。酵 素法による反応が意味あるものか、そうでないかをすみやかに鑑別できる検査室では問題ありま せん。しかし、そうではない施設では、そこで検査が止まって、輸血も止まってしまう。その結果、 輸血が必要なのにタイムリーに輸血ができない、輸血が大幅に遅れてしまう、といった事例が増 えているのではないかと心配しています。 　　　 　不規則抗体検査としては、間接抗グロブリン法だけをきちんとやっていれば、安全な輸血を確 保できると思います。 座長（…田崎）:_{一番最後のスライドにありましたが、患者さんの治療に遅れてはならないという言葉が、} 非常に印象的でした。 事務局…：　事務局から質問です。東京都センターの高橋です。日本では DAT の陽性血液は扱われなくて、 返品で戻ってきますが、英国では基準があって、ご存じのとおり、ドナーに溶血がなければ使用 可能であるわけです。実際問題どうであるか。 　　　 　また、臨床的意義のある抗体について、患者さんのほうのお話がありましたが、ドナーのほう の臨床的意義のある抗体はあるのでしょうか。 悩ましい問題です。それは抗グロブリン法による交差試験の主試験で陽性となってしまうこと 　抗 Leb_{、抗 P1、抗 N に関しては、溶血性副作用} の報告例はなく、抗原陰性の血液を輸血する必要が ないことが国際的にも容認されています。とくに、 抗 Leb_{のほとんどは、O 型を除く ABO 型の人に存} 在し、しかも O 型の Le(b+) 血球と強く反応する抗 LebH_{の特異性をもっています。つまり、O 型血球} で構成されている不規則抗体検査ではっきり検出さ れていても、ABO 適合の輸血では臨床的意義がな いことになります。 　血清学的検査では、さまざまな条件が複雑に重な りあって、予期しない問題が起こりやすいですが、 ちょっとした注意を払うことで、輸血がもう少しス ムーズにいくと思われます。輸血を必要とする患者 さんにとっては、不規則抗体が検出されようがされ まいが、輸血が必要であることに変わりありません。 特に、冷式抗体による検査上の問題をすみやかに解 決し、輸血をスムーズに行えるようにすることも大 事なのではないかと思います。 　どうもありがとうございました。 ＊＊＊＊＊ 座長（…田崎）：ありがとうございました。従来からいわれている 37℃で行うクームス法が非常に大事だと いうことですが、やはり実際の臨床の場では、どうしたらよいのかという場面に遭遇することが 必ずあろうかと思います。せっかくの機会ですから、フロアの方々からの質問をお受けします。 　　　 　先生から説明がありました抗 Leb_{、抗 P1はほとんど臨床的には問題ないといってよいと思いま} す。しかし、きわめてまれですが、副作用報告があるということで、私は慈恵医大におりますが、 長年こういった抗体に対しても、もし見つかった場合には陰性血を使うということになっており ます。 　　　 　実際、フロアの方の中で、冷式抗体をまったく意識しないといいましょうか、37℃で反応する ものだけを考慮しているという施設と、私の施設と同じように、そういう抗体まで合わせて抗原 陰性血を使っているという施設と、各施設の経験でもよろしいですのでお聞かせいただければと 思いますが……。あるいは、こうしたら冷式抗体をあまり問題視しなくなったということでも結 スライド 17 スライド 18

第７回……東京都輸血療法研究会 第７回……東京都輸血療法研究会 日本では長い間、酵素法つまりブロメリン法が交差試験の主流でした。ブロメリン法では一部の DAT 強陽性のものしか交差反応では陽性となりません。したがって、相当な数の DAT 陽性血液が 多数の患者に輸血されていたと推測されますが、DAT 陽性血液が原因で輸血後なにか問題があっ たかというと、私が知る限りでは報告例は一例もありません。 　　　 　これは何を意味するかというと、DAT 陽性血液を輸血しても臨床上問題が起こる可能性はきわ めて低いということだと思います。現状では、赤血球製剤が DAT 陽性であれば、それを輸血しな いという施設が多く、何らかの指針が必要ではないかと思っています。あくまで個人的な意見で すが、例えば交差試験（主試験）の陽性原因が DAT 陽性であれば、強陽性つまり凝集の強さで表 せば４+ の血液は輸血を控える、それ以外は輸血することができる、といったような基準を設ける 必要があるのではないかと考えています。 　　　 　献血者の不規則抗体が臨床的に問題になるとすれば、抗グロブリン法で検出され、しかも抗体 価が高いものに限定されると思います。この点からみますと、現在では輸血の既往歴のある方は 献血できませんので、以前と比較すれば抗体価が高く臨床的意義のある不規則抗体をもつ献血者 の方は、とても少なくなりました。しかし、皆無ではないことから、間接抗グロブリン法による 不規則抗体検査は必要ではないかと思っています。しかし、食塩液法や酵素法でのみ陽性となる 不規則抗体、さらに抗グロブリン法で陽性でも抗体価がさほど高くない不規則抗体が、溶血性輸 血副作用の原因となることはありません。 座長（田崎）：　内川先生、どうもありがとうございました。 　「交差適合試験の副試験を省略しても安全な輸血 は可能か？」 　質問に答えてしまうと、「はい」です。交差試験 の副試験を省略しても、安全性が損なわれることは ありません。これは言い切っていいことだと思いま す。これからその理由をお示しするとともに、その 代わり、ここは必ず守るべきところだ、輸血の安全 にとって本当に必要なところは何なのかということ をお話ししたいと思います。 　はじめに、輸血療法の実施に関する指針には、ど う記載されているかを復習します。 　Ⅴに不適合輸血を防ぐための検査（適合試験）と 書いてあります。輸血前に必要なのは、皆さんが交 差適合試験といってイメージされるクロスマッチと いう検査だけではなく、適合試験というのは患者さ んの血液型の再検査も含めた試験であるとお考えく ださい。それを実施する。しかも正しく実施すると いう前提で副試験はいらないという話になると思い ます。 　目次で交差適合試験について言及しているのは１ 番と４番ですので、ここを復習します。

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交差適合試験の副試験を省略しても

安全な輸血は可能か？

上村…知恵