平成２９年１１月
福 岡 市
事業所の皆様へ
本市税務行政につきましては，日頃からご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます。 地方税法の規定により，所得税の源泉徴収義務がある事業者（給与支払者）は，前年中に給与の支払 いをしたすべての方（給与所得者）について給与支払報告書を作成し，給与所得者の平成３０年 1 月 1 日における住所地の市町村長に提出していただくことになっています。（地方税法第 317 条の６に規定） 給与所得者の平成３０年度個人住民税（市民税と県民税）の税額につきましては，この給与支払報告 書に基づいて計算し，特別徴収税額の通知等の手続きを行います。 給与支払報告書は，個人住民税の課税の根拠となる重要な書類ですので，正しく記入のうえ，必ず提 出していただきますようよろしくお願い申し上げます。 福岡県内全市町村は，平成２９年度より個人住民税の特別徴収を推進するため，特別徴収義務者の指 定および普通徴収としている従業員の方の特別徴収への切替えを徹底する取組を実施しています。 給与所得者（従業員の方）の個人住民税納付方法は原則特別徴収となり，特別徴収が困難な理由があ る従業員の方につきましては，「普通徴収申請書」の提出が必要となります。１ 提出対象者
平成２９年１月から１２月までに給与等を支払った方全員について，支払額の多少にかかわらず提 出をお願いします。 特別徴収の手続きに，給与支払報告書の提出が必要です 給与支払額が２千万円を超え年末調整を行わない方や，個人で税務署へ確定申告される方についても給与 支払報告書の提出が必要です。また，平成２９年中に退職された方につきましても，支払額が３０万円を超 える方については提出の義務があります。なお，３０万円以下の退職者の給与支払報告書につきましても， 適正課税のためできる限り提出にご協力をお願いします。２ 提出先の市町村
給与所得者の平成３０年１月１日現在における住所地の各市町村へ提出してください。退職された 方につきましては，退職時の住所地の各市町村へ提出してください。 提出先が福岡市の場合は，市内の全区分を総括表１件にまとめて，下記提出先へ提出してください。 従業員の方へ平成３０年１月１日における住所地の確認をお願いします 住所地とは，原則住民票がある住所地をさしますが，実際に居住している住所地が住民票と異なる場合は， 日常生活の中心である住所地をさします。単身赴任者等勤務の都合上家族のもとを離れて生活している方の 住所は，一般的には赴任地の住所となります。ただし，週末など勤務を要しない日には毎週必ず家族のもと で生活を共にしているような方で，住民票が家族のもとの市町村にある場合は，住民票の住所地となります。３ 提出期限
平成３０年１月３１日（水）まで
期限直前は大変混み合います。受付は１月４日から行いますので早めのご提出にご協力ください。 期限後の提出は，税額通知書の送付が遅くなる場合があります。４ 福岡市の提出先・問い合わせ先
福岡市 財政局 法人税務課 特別徴収係
〒８１０-８６２０ 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 福岡市役所 北別館３階 電話 ０９２ （ ７１１ ） ４２１１ 受付時間：８時４５分～１７時１５分（土日祝日年末年始を除く）給与支払報告書の提出と特別徴収の実施について
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平成 年度 - １ -今回提出分のうち、前職・他社分等の給与を合算して年末調整している方の報告 書がありますか。（どちらかを囲んでください。） フ リ ガ ナ フ ク オ カ シ チ ュ ウ オ ウ ク テ ン ジ ン 〒 ８１０－ ８６２０ 所 在 地 （ 住 所 ） 給 与 支 払 者 の 名 称 又 は 氏 名 ある （該当者の摘要欄に前職分を必ず記入してください。） ・ 合算しているものはない 個 人 番 号 又 は 法 人 番 号 フ リ ガ ナ 9 8 7 連 絡 者 の 氏 名 及 び 所 属 課 、 係 名 な ら び に 電 話 番 号 総務 課 給与 係 月給 毎月２５日 特 別 徴 収 税 額 の 振 込 を 希 望 す る 金 融 機 関 (名 称 ） 株 式 会 社 ● ● 銀 行 氏 名 博多 花子 (所 在 地 ） 福 岡 市 中 央 区 天 神 ● 丁 目 ● 番 ● 号 Ｔ Ｅ Ｌ （ ０９２） ７ １ １ － ４ ２ １ １ 平成30年度給与支払報告書(総括表） 前 年 度 分 の 特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 10123456 (あて先） 福岡 市長 平成 ３０ 年 １ 月 ９ 日提出 事 業 種 目 サ ー ビ ス 業 6 5 4 3 2 1 0 9 8 受給者 総人員 報 告 人 員 10 7 特別徴収 在職（給与引去可能） 普通徴収 90 合計 所 轄 税 務 署 100 税 務 署 人 人 人 (退職・乙欄等） 福岡 給 与 支 払 者 が 法 人 で あ る 場 合 の 代 表 者 の 氏 名 福岡 太郎 印 給 与 の 支 払 方 法 及 び そ の 期 日 カ ブ シ キ ガ イ シ ャ フ ク オ カ ハ カ タ シ ョ ウ ジ 株式会社 福岡博多商事 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 北別館ビル１０階 人 150
５ 給与支払報告書の提出方法について（福岡市へ提出する場合）
○総括表，個人別明細書，普通徴収申請書を，下記の順番に並べて提出してください。 ○福岡市提出分の個人別明細書は，１人につき１枚の提出でも結構です。（副本は不要です。）６ 給与支払報告書（総括表）の書き方について
○総括表は，特別徴収義務者指定番号があらかじめ印刷（またはスタンプ）された「福岡市提出用 総 括表※」を使用してください。会計ソフト等で作成される場合は，特別徴収義務者指定番号（福岡市 分）を必ず記載してください。 ※『平成２９年度 福岡市市民税県民税 特別徴収関係書類綴』（平成２９年度 税額決定通知書に同封）の１頁目 に綴込みしています。 ※福岡市から平成２９年度特別徴収税額通知を受けていない事業所様へは，１２月に総括表を送付します。平成２９ 年中の新設事業所様など，指定番号が印刷された総括表がお手元にない場合は，８ページの総括表を切り取って使 用してください。 ◆普通徴収 今回提出分給与支払報告書のうち，特別徴収できない理由があ り，普通徴収申請書（略号Ａ～Ｆ）に記載した人の合計の数。 「普通徴収申請書」の合計人数欄に記入する人数に一致します。 ●前年度分の特別徴収義務者指定番号 提出先市町村の平成２９年度特別徴収義務者指定番号を記入し て下さい。平成２９年中新設である場合は，「新規特別徴収」と 記入してください。 ●受給者総人員 平成３０年１月１日現在において，福岡市外の受給者も含めた給 与等の支払いをしている総人員数（平成２９年中退職者は除く） を記入してください。 ②特別徴収分 個人別明細書 ①総括表 ③普通徴収 申請書 ●報告人員 ④普通徴収分 個人別明細書 ◆特別徴収 今回提出分給与支払報告書のうち，住民税を６月から貴事業所で 給与引去できる人の数。在職の方は原則，特別徴収となります。 ●実際の様式はＡ５縦であり、上記は一部抜粋です。 ●前職分等合算確認欄 今回提出する給与支払報告書のうち，前職分等の他 社支払給与を合算して年末調整しているものがあ れば，必ず該当者の個人別明細書摘要欄に，その合 算した他社分給与について，「事業所名」，「給与支 払額」，「社会保険料額」等を記入してください。①を表紙に、②～④の括りを上から順番に重ね、一束にしてください。
- ２ - ※ ※ ※ 区分 受給者番号 内 千 円 千 円 内 千 円 内 千 円 千 円 人 内 人 人 人人 人人 人 内 千 円 千 円 千 円 千 円 円 円 円 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 円 円 30 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書） ０９２－７１１－４２１１ (電話) 9 8 7 (右詰で記載してください) 住所(居所) 又は所在地福岡市中央区天神1丁目10番1号 5 4 3 2 1 0 支 払 者 個人番号又は 法人番号9 8 7 6 氏名又は名称株式会社 福岡博多商事 年月 日 月日 明大 昭平 勤 労 学 生 中途就・退職 受給者生年月日 特 別 そ の 他 一 般 特 別 就職退職年 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 寡婦 寡 夫 個人番号 個人番号 区 分 氏名 氏名 個人番号 4 フリガナ 区 分 4 フリガナ 個人番号 区 分 5人目以降の16歳 未満の扶養親族 の個人番号 氏名 氏名 個人番号 3 フリガナ 区 分 3 フリガナ 個人番号 2 フリガナ 区 分 2 フリガナ 5人目以降の控 除対象扶養親族 の個人番号 氏名 氏名 個人番号 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 1 フリガナ 区 分 区 分 氏名 氏名 控 除 対 象 扶 養 親 族 1 フリガナ 区 分 個人番号 氏名 国民年金保 険料等の金 額 旧長期損害 保険料の金 額 住宅借入金等特別 控除区分(２回目) 住宅借入金等 年末残高(２回 目) 控除対象配 偶者 フリガナ 区 分 配偶者の合 計所得 住宅借入金等特 別控除可能額 居住開始年 月日(2回目) 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除適用数 居住開始年 月日(1回目) 個人番号 住宅借入金等特別 控除区分(１回目) 住宅借入金等 年末残高(１回 目) 新個人年金 の金額 旧個人年金 の金額132,000 (摘要) Ａ 退職予定（Ｈ３０年３月３１日） 生命保険料の金額の 内訳 新生命保険 料の金額 旧生命保険 料の金額 介護医療保 険料の金額 64 500 社会保険料控除等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 住宅借入金特別控除の額 その他 有従有 従人 従人 従人 給与 800 000 0 控除対象 配偶者 配偶者特別 控除の額 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 16歳未満扶 養親族の数 障害者の数非居住者で ある親族の 数 老人 特定 150 ０００ 444 500 老人 その他 特別 5 6 7 8 種別 給与所得控除後の金額給与所得控除後の金額 所得控除の合計額 源泉徴収税額 ※ 種 別 ※ 整理番号 支払い を受ける 者 住 所 ００100 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 福博マンション５０１号 個人番号 8 9 0 1 2 9 役職名 氏 名 (フリガナ) フクオカ ハナコ 福岡 花子 3 4 ※ ※ ※ 区分 受給者番号 内 千 円 千 円 内 千 円 内 千 円 千 円 人 内 人 人 人 人 人 人 人 内 千 円 千 円 千 円 千 円 円 円 円 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 円 円 2 3 ,0 0 0 ,0 0 0 27 住宅借入金等特別控 除区分(１回目) 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 住宅借入金等年 末残高(１回目) 住宅借入金等年 末残高(２回目) 1 2 3 0 ,0 0 0 住（特定） 居住開始年月 日(1回目) 居住開始年月 日(2回目) 8 2 5人目以降の控除対象 扶養親族の個人番号 5人目以降の16歳未満 の扶養親族の個人番 号 年 月 日 受給者生年月日 明 大 昭 平 ○ 43 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 就職退職 年月日 特 別 そ の 他 一 般 特 別 本人が障害者 乙 欄 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 フリガナ フ ク オカ フ ユコ 区 分 氏名 福岡 冬子 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 7 8 区 分 福岡 一郎 フク オカ ナツコ 区 分 福岡 夏子 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 控除対象配偶 者 氏名 個人番号 控 除 対 象 扶 養 親 族 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 区 分 フク オカ イチロウ フ ク オカ アキコ 前職分： 福々運送（株） 給与収入3,513,000円 社会保険 309,717円 （１）福岡春子（配特） 1 4 4 ,0 0 0 1 3 2 ,0 0 0 フクオカ タロウ 福岡 太郎 非居住者で あ る親族の数 759 534 100 000 50 000 82 400 従人 従有 260 000 1 老人 その他 氏 名 源泉徴収税額 住 所 支払い を受ける 者 住宅借入金等特別控 除可能額 住宅借入金等 特別控除の額 の内訳 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 福博マンション１００１号 ※ 種 別 ※ 整理番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (摘要) 種別 個人番号 住宅借入金特別控除の額 特定 9 7 6 5 福岡市中央区天神1丁目10番1号 株式会社 福岡博多商事 (電話)０９２－７１１－４２１１ 支 払 者 個人番号又は法 人番号 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 9 8 4 3 2 1 0 8 7 (右詰で記載してください) 4 中途就・退職 区 分 ○ 2971 3 個人番号 寡婦 寡 夫 勤 労 学 生 新個人年金の金 額 旧個人年金の金 額 フリガナ 534 控除対象 配偶者 1 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 1 特別 4 区 分 5 6 4 5 6 7 8 9 住宅借入金等特別控 除適用数 生命保険料の金額の内 訳 新生命保険料 の金額 旧生命保険料 の金額 介護医療保険 料の金額 1 20 2 3 0 1 2 3 4 5 2 4 0 1 福岡 秋子 5 6 7 8 9 2 3 配偶者の合計所 得 国民年金保険料 等の金額 旧長期損害保険 料の金額 520,000 166,200 22,000 ００ ００５ 0 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 16 歳未満扶養 親族の数 障害者の数 その他 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 役職名 000 4 888 500 3 239 (フリガナ) 給与所得控除後の金額 給与所得控除後の金額 30 給 与 支 払 報 告 書（ 個 人 別 明 細 書） 0 1 2 給与 従人 配偶者特別 控除の額 社会保険料控除等の金額 6 765 所得控除の合計額 1 2 従人 1 老人 有 平成30年度 給与支払報告書(総括表）前 年 度 分 の 特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 (あて先） 福岡市長 平成 年 月 日提出 個人番号 又 は 法 人 番 号 事業 種目 フ リ ガ ナ 受給者 総人員 人 給与支払者 の名称又は 氏 名 報 告 人 員 特別徴収 在職（給与引去可能） 人 フ リ ガ ナ 普通徴収 所 在 地 （住 所） 〒 － (退職・乙欄等） 人 合計 人 所 轄税務署 給 与 支 払 者 が 法 人 で あ る 場 合 の 代 表 者 の 氏 名 給与 の支払方 法 及びその 期日 氏名 税務 署 ある （該当者の摘要欄に前職分を必ず記入してください。） ・ 合算しているものはない 連 絡 者 の 氏 名 及 び 所 属 課 、 係 名 な ら び に 電 話 番 号 課 係 特 別徴収税 額 の 振込を希 望 す る金融機 関 (名称 ） (所在 地） ＴＥＬ（ ） － 今回提出分のうち、前職・他社分等の給与を合算して年末調整している方の報告書 がありますか。（どちらかを囲んでください。） ※給与支払報告書（個別明細書）の摘要欄に，Ａ～Ｆまで の略号を記載し，普通徴収申請書と一緒に，右の提出方法 により提出してください。 提出期限 平成３０年１月３１日（水）まで ≪普通徴収として申請できる者≫ （普通徴収） （特別徴収） 総括表 個人別明細書 普通徴収申請書 ※一束にしてご提出ください。 個人別明細書 【提出方法】 A B C D E F 年間の給与の支払金額が９３０，０００円以下の者 退職者又は退職予定者（５月末まで） 事業専従者（事業主が個人の場合のみ該当） 給与受給者総数が２人以下 ※全従業員数からA～Eの該当者を除く人数 給与の支払いがない月がある者 他の事業主から特別徴収されている者（乙欄該当者） 印 印７ 特別徴収の徹底と普通徴収申請書等の書き方について
○住民税の特別徴収の徹底について ・福岡県内全市町村は，個人住民税の特別徴収を推進するため，特別徴収義務者の指定および普通徴 収としている従業員の方の特別徴収への切替えを徹底する取組を実施しており，全従業員の方の給 与所得に係る住民税納付方法は原則特別徴収となります。 ・特別徴収が困難な理由（下記Ａ～Ｆ）に該当する従業員の方について普通徴収とする場合は，必ず 「普通徴収申請書」により申請してください。併せて該当の方の各給与支払報告書（個人別明細書） の摘要欄に，特別徴収が困難な理由の略号Ａ～Ｆと略語を必ず記載してください。 ・普通徴収申請書の提出がない，または記入漏れがある場合や，摘要欄に理由の記載がない場合は特 別徴収として取り扱うこととなりますので，漏れなく記入のうえ必ず提出してください。 ｅＬＴＡＸや光ディスクで給与支払報告書を提出する場合について 普通徴収とする従業員の方の給与支払報告書個人別明細書の普通徴収項目にチェック（光ディスクの場合 は普通徴収のコード入力）を行い，摘要欄に上記略号Ａ～Ｆを入力してください。この入力がない場合，書 面での提出の場合と同様に特別徴収となります。なお，普通徴収申請書の提出は不要です。 普通徴収申請書（福岡県内市町村用） 指定番号 10123456 事業主名 株式会社 福岡博多商事 この申請書以降の者は、下記理由により特別徴収できないため、普通徴収として申請します。 人 理 由 人数 福岡市 長 宛 略号 A 平成30年度 10 ○ 普通徴収を申請する従業員の方の個人別明細書の摘要欄に、上記略号のＡ～Ｆを記入してください。 人 ◆重要 2 2 1 人 人 人 人 人 C D B ○ 普通徴収申請書の提出がない場合、特別徴収となります。 ※記載要領もご確認ください。 他の事業主から特別徴収されている者（乙欄該当者） 退職者又は退職予定者（５月末まで） 給与の支払いがない月がある者 年間の給与の支払金額が９３０，０００円以下の者 事業専従者（事業主が個人の場合のみ該当） 給与受給者総数が２人以下 ※全従業員数からA～Eの該当者を除く人数 普通徴収申請書 合計人数 5 ○ 上記要件に該当する従業員の方であっても、特別徴収することができる場合は申請の必要はありません。 E F （普通徴収） （特別徴収） 総括表 個人別明細書 普通徴収申請書 ※一束にしてご提出ください。 個人別明細書 【提出方法】 ※ ※ ※ 区分 受給者番号 内 千 円 千 円 内 千 円 内 千 円 千 円 人 内 人 人 人 人 人 人 人 内 千 円 千 円 千 円 千 円 ※ 種 別 ※ 整理番号 支払い を受け る者 住 所 ００100 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 福博マンション５０１号 個人番号 8 9 0 1 2 9 役職名 氏 名 (フリガナ) フクオカ ハナコ 福岡 花子 3 4 5 6 7 8 種別 給与所得控除後の金額 給与所得控除後の金額 所得控除の合計額 源泉徴収税額 給与 800 000 0 控除対象 配偶者 配偶者特別 控除の額 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 16 歳未満扶 養親族の数 障害者の数 非居住者で ある親族の 数 老人 特定 150 ０００ 444 500 老人 その他 特別 その他 有 従有 従人 従人 従人 社会保険料控除等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 住宅借入金特別控除の額 (摘要) Ａ 退職予定（Ｈ３０年３月３１日） 64 500 30 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） ●普通徴収申請書 と 給与支払報告書（個人別明細書）摘要欄 の記入について ・「普通徴収申請書」に「理由」ごとの人数を記入し，その合計を「普通徴収申請書 合計人数」に記入し ます。 ・該当する従業員の方の個人別明細書の摘要欄に，該当する「理由」の略号（Ａ～Ｆ）と略語を記入します。 ・福岡県内統一基準である下記の略号（Ａ～Ｆ）以外の理由では，普通徴収とすることはできません。 ・一人の従業員の方が複数の「理由」に該当する場合は，上位の略号（Ａが最上位）と略語のみ記入します。 ・前年退職者（略号Ａに該当），乙欄該当者（略号Ｄに該当）については，それぞれ中途就職退職欄や乙欄 該当欄を記入することで，摘要欄への略号の記載を省略することができます。 普通徴収申請書 記入例 給与支払報告書（個人別明細書）摘要欄 記入例 ●普通徴収申請書、給与支払報告書の実際の様式はＡ５縦（新様式）であり、上記は一部抜粋です。 - ３ - 略号 理 由 内容 略語 A 退職者又は平成３０年５月末 までの退職予定者 平成２９年１２月３１日までの退職者，または平成３０年５月３１日までに退職予定の方。 ・退職予定（平成３０年○月○日） ※平成２９年中の退職の場合は， 「中途就・退職欄」に日付を記入 してください。 B 給与の支払いがない月 がある者 給与の支払いが隔月や季節払いであるなど，毎月の支払いではない 方。または繁忙期だけの勤務であるなど支払いが不規則である方。 （アルバイト・パートの方であっても，通年で毎月給与支払いのある方 は特別徴収となります。） ・給与年○回払 ・毎月給なし ・日給丙欄 ・休職 C 年間の給与の支払金額が ９３０，０００円以下の者 今回提出の給与支払報告書の給与収入額が930,000円以下の方。 ・９３万円以下 D 他の事業主から特別徴収 されている者（乙欄該当者） 貴事業所が従たる給与（乙欄）の支払いをする方のうち，他の事業所（主たる給与支払者）において特別徴収が行われる方。 ・乙欄該当 E 事業専従者（事業主が個人の場合のみ該当）所得税の青色（または白色）申告を行う個人事業主から給与の支払いを受ける同一生計の親族の方。 ・専従者 F 給与受給者総数が２人以下 ※全従業員数からA～Eの 該当者を除く人数 平成３０年1月1日現在において，福岡市以外の給与受給者も含め， 総人員が２人以下の事業所については，普通徴収とすることができま す。 ・２人以下 ● 特別徴収が困難な理由（普通徴収申請理由） － 福岡県内統一基準 －８ 給与支払報告書（個人別明細書）の記入について
○平成２９年度から社会保障・税番号制度の導入等に伴い，給与支払報告書の項目やレイアウト等が 大幅に変わっており，用紙サイズもＡ６版からＡ５版へ変更されています。必ず新様式で提出して ください。 記入方法について詳しくは国税庁ホームページをご覧ください ここでは抜粋した留意点のみ説明しています。さらに詳しくは，国税庁作成による「平成２９年分給与所 得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引」をご覧ください。 ※ ※ ※ 区分 受給者番号 内 千 円 千 円 内 千 円 内 千 円 千 円 人 内 人 人 人 人 人 人 人 内 千 円 千 円 千 円 千 円 円 円 円 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 円 円 30 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） 0 1 2 給与 従人 配偶者特別 控除の額 社会保険料控除等の金額 6 765 所得控除の合計額 1 2 従人 1 老人 有 配偶者の合計 所得 国民年金保険 料等の金額 旧長期損害保 険料の金額 5 2 0,00 0 1 6 6 ,2 00 22 ,0 0 0 ００ ００５ 0 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 1 6 歳未満扶養 親族の数 障害者の数 その他 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 役職名 000 4 888 500 3 239 (フリガナ) 給与所得控除後の金額 給与所得控除後の金額 2 3 0 1 2 3 4 5 2 4 0 1 福岡 秋子 5 6 7 8 9 2 3 住宅借入金等特 別控除適用数 生命保険料の金額の 内訳 新生命保険料 の金額 旧生命保険料 の金額 介護医療保険 料の金額 1 20 4 区 分 5 6 4 5 6 7 8 9 新個人年金の 金額 旧個人年金の 金額 フリガナ 534 控除対象 配偶者 1 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 1 特別 区 分 ○ 2 9 7 1 3 個人番号 寡婦 寡 夫 勤 労 学 生 4 中途就・退職 9 7 6 5 福岡市中央区天神1丁目10番1号 株式会社 福岡博多商事 (電話) ０９２－７１１－４２１１ 支 払 者 個人番号又は法 人番号 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 9 8 4 3 2 1 0 8 7 (右詰で記載してください) 氏 名 源泉徴収税額 住 所 支払いを 受ける者 住宅借入金等特 別控除可能額 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 福岡市中央区天神１丁目１０番１号 福博マンション１００１号 ※ 種 別 ※ 整理番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (摘要) 種別 個人番号 住宅借入金特別控除の額 特定 従有 260 000 1 老人 その他 前職分： 福々運送（ 株） 給与収入3 ,5 1 3 ,0 0 0 円 社会保険 3 0 9 ,7 1 7 円 （ １） 福岡春子（ 配特） 1 4 4 ,0 0 0 1 3 2 ,0 0 0 フクオカ タロウ 福岡 太郎 非居住者で あ る親族の数 759 534 100 000 50 000 82 400 従人 控除対象配 偶者 氏名 個人番号 控 除 対 象 扶 養 親 族 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 フリガナ 氏名 個人番号 区 分 フ ク オカ イ チ ロウ フ ク オカ ア キ コ 区 分 福岡 一郎 フ ク オカ ナツコ 区 分 福岡 夏子 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 フリガナ フ ク オカ フ ユ コ 区 分 氏名 福岡 冬子 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 7 8 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 就職 退職 年 月 日 特 別 そ の 他 一 般 特 別 本人が障害者 乙 欄 8 2 5人目以降の控除対 象扶養親族の個人 番号 5人目以降の16歳未 満の扶養親族の個 人番号 年 月 日 受給者生年月日 明 大 昭 平 ○ 4 3 2 3 , 0 0 0 , 0 0 0 27 住宅借入金等特別控 除区分(１回目) 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 住宅借入金等年 末残高(１回目) 住宅借入金等年 末残高(２回目) 1 2 3 0 , 0 0 0 住（特定） 居 住開 始 年月 日 (1回目) 居 住開 始 年月 日 (2回目) 住所・氏名・生年月日欄 ◆平成３０年１月１日現在の住所を本人に確認の上記入してください。平成３０年度の住民税は平成３０年１月１日現 在の住所地で課税されます。区名，町名，番地，方書，アパート名，部屋号数等を詳しく記入してください。 ◆電算処理しますので，氏名のフリガナ，生年月日，個人番号（マイナンバー）について，誤りがないか確認のうえ， 必ず記入してください。 摘要欄 ◆中途就職者で前職分の給与と （１）合算している場合 ・前職分の会社名 ・給与支払金額 ・社会保険料等の金額 （２）合算していない場合 ・「前職分無し」と記入します。 ◆配偶者特別控除の対象となる 配偶者がいる場合 ・氏名及び「（配特）」を記入しま す。 ◆年末調整が済んでいない場合 ・「年末調整未了」と記入します。 ◆住民税を特別徴収できないた め普通徴収とする場合 ・３ページ「７特別徴収の徹底と 普通徴収申請書等の書き方に ついて」を参照してください。 生命保険料の金額の内訳欄 ◆平成２９年中に支払った生命 保険料がある場合，各種保険料 の支払金額を記入します。 ※この支払金額の内訳の記入が ないと正しい控除額の計算が できない場合がありますので， 必ず記入して下さい。 ※介護保険法の規定による介護 保険料は，「社会保険料控除」 の対象です。 控除対象配偶者欄 ◆控除対象配偶者がいる場合 ・「氏名」，「フリガナ」，「個人番号（マイナンバー）」について，誤りがないか確認の上記入してください。 ・控除対象配偶者が非居住者（国外居住親族）の場合は，「区分」の欄に「○」を記入します。 ◆控除対象配偶者ではなく，配偶者特別控除の対象配偶者がいる場合 ・「配偶者の合計所得」（配偶者が給与所得者である場合は，平成２９年中の給与所得金額（給与収入から給与所得控除を 差し引いた後の金額））を記入します。 ・この場合の配偶者氏名は，この欄ではなく，③摘要欄に記入します。 - ４ - 5 3 1 11 1 3 2 4 7 8 11 9 10 6 4 6国民年金保険料等，旧長期損害保険料の欄 ◆社会保険料控除，地震保険料控除の計算の基礎となった各支払金額の内訳を記入します。 ・「国民年金保険料等の金額」は，社会保険料等の金額の内に，国民年金保険料等の支払金額がある場合に，その支払金 額を内訳として記入します。 ・「旧長期損害保険料の金額」は，地震保険料控除の対象とした平成２９年中の支払保険料の金額の内に，旧長期損害保 険料がある場合は，その支払金額を内訳として記入します。 ※この記入がないと正しい控除額の計算ができない場合がありますので，該当の支払金額があれば必ず記入して下さい。 控除対象配偶者・扶養親族の数などの欄 - ５ - 控除対象扶養親族（氏名）の欄 ◆控除対象扶養親族または１６歳未満の扶養親族（年少扶養親族）がいる場合 ・扶養親族の氏名，フリガナ，個人番号（マイナンバー）について，誤りがないか確認の上記入してください。 ・扶養親族が非居住者（国外居住親族）の場合は，「区分」の欄に「○」を記入します。 ◆配偶者特別控除の対象配偶者がいる場合 ・配偶者特別控除の適用を受ける場合は，対象となる配偶者の個人番号（マイナンバー）の記入は不要です。 8 住宅借入金等特別控除の額の内訳の欄 ◆住宅借入金等特別控除（住宅ローン控除）の適用がある場合は，適用件数，居住開始年月日，住宅借入金等特別控除可 能額等を記入します。 ・「住宅借入金等特別控除区分」欄には，適用を受けている控除の区分を下記のように記載します。 住・・・一般の住宅借入金等特別控除の場合 認・・・認定住宅の新築等に係る住宅借入金等特別控除の場合 増・・・特定増改築等住宅借入金等特別控除の場合 ※特定増改築等・・・バリアフリー改修工事又は省エネ改修工事を含む増改築等 ・特定取得に該当する場合は，上記控除区分の後に「（特定）」を付記します。（例：一般分の特定取得該当は「住（特定）」） ※特定取得・・・住宅等を購入した際の消費税が，新税率（８％）の場合に該当 5 7 中途就・退職の欄 ◆平成２９年中に就職または退職された場合は，「就職」「退職」いずれか一つの欄に「○」を付し，その年月日を記入し ます。就職・退職両方の事由に該当する場合は，後に発生した事由についてのみ記入します。前職分給与の合算に必要 となります。「退職」の記載がないと，在職者として原則「特別徴収対象者」となりますので，ご留意ください。 10 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 ( 配 偶 者 を 除 く ) 16歳未 満扶養親 族の数 障害者の数 （本人を除く） 老 人 特定 配偶者特別 控除の額 控除対象 配偶者の 有無 老人 その他 特別 その他 有 従有 円 人 従人 内 人 従人 人 従人 内 人 人
