安全で効果的ながん治療を
通院で可能にする
公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院
2017.8
42
No.
外来化学療法室
勤医協中央病院
※乳がんは一度再発すると根治はかなり困難ですが、単臓器再発 の中には治癒可能な症例もあります 0 2 4 6 8 10 12 14 （g/㎗） 診療科担当医 患 者 さ ん へ の 説 明、 治療方針の決定、抗 がん剤の選択、治療 効果の判定、副作用 の確認と対策
外来
で
の
が
ん化学療法
の
流れ
来院 帰宅 抜針、安静、観察 ミキシング 薬剤部で抗がん剤を 診察 問診 検温・血圧測定、 採血診療科外来で
外来化学療法を選択
投与外来化学療法室
専任看護師 がん化学療法看護認定 看護師 1 人 ソーシャル ワーカー 外来化学療法室室長 日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 専任薬剤師（3 人） がん薬物療法認定薬剤師 1 人 （8 人） 3 2 がんは全身に及ぶ疾患です。臓器別診療で は病態やその変化が見えにくいことから、外 来化学療法室では専門知識を持つ多職種が診 療科を越えたチームをつくって診る体制を整 えました。 がん化学療法を安全に行うために最も重要 なのは 「患者状態の把握」 「副作用の早期発見 ・ 迅速な対応」といったリスクに対するモニタ リングです。医師・看護師・薬剤師がそれぞ れの立場から副作用に対する症状マネジメン トを行い、問題がある時には全員が意見を出 し合って最善の対処法を見いだしています。 副作用を予防し軽減させることが、患者の Q O L （生活の質）の向上と治療の継続につ ながり、治療効果を向上させます。 長い間、がん治療は手術療法が主流で、抗 がん剤を使った化学療法は補助的な位置づけ でした。しかし、抗がん剤の安全な使用法が 確 立 さ れ、 外 来 で の 施 行 が 可 能 に な る な ど、 がん治療の流れが大きく変わりました。 現在、勤医協中央病院の外来化学療室で抗 がん剤治療を施行している主な疾患は、呼吸 器がん、乳がん、消化器がん、血液がんなど です。外来でがん治療を受ける患者数は年々 増加傾向にあります。 がん治療の中でも抗がん剤を使った化学療法は、「強い副作 用がある大変につらい治療」というイメージがありましたが、 近年になり副作用の少ない新薬や副作用を抑えることができ る薬が開発され、治療効果が向上しました。勤医協中央病院 では「通院によるがん治療」に積極的に取り組んでいます。外来化学療法室
勤医協中央病院
安全で効果的ながん治療を通院で可能にする
外来化学療法
での
「がん治療」
外来化学療法室 室長
血液病センター長石
いしはら原 敏
としみち道
●日本内科学会認定内科医 ●日本がん治療認定医機構がん治療認定医 がん治療のさらなる発展のため、多くのス タッフと共に頑張りたいと思っています 24 時間のバックアップ体制治療当日
（投与前・投与中・投与後） 医師・看護師・薬剤師がそれぞれ の視点で患者の状態を観察し、問 題がある場合は迅速に協議を行 い、治療について再検討する ※万一重篤な副作用が発現した場合は、 救急医の協力を得ることができる 外来化学療法室で電話対応する帰宅後
救急外来で対応する夜間・休日
チー
ム
医療
に
よ
る
リ
ス
ク管理
で
治療効果向上
へ
入院か
ら外来
へ
移行した
が
ん治療
●ベッド7床 ●リクライニングチェア3床 ※カーテンで区切られ、それぞれにモニタと ヘッドフォンがありTVやDVDを鑑賞できる 肝転移巣に対し、 ドセタキセル肝動注（40mg / body / q3w）、 アナストゾール 1mg 内服を開始 治療 現在 138カ月経過。 外来通院にて経過観察も、再再発なし 経過 観察中 アナストゾール投与 寛解後 10年間 50 歳代・女性左乳がん T2N0M0 stage Ⅱ A
臨床経過
再発 タモキシフェン内服中であったが、 術後 17カ月で多発肝転移 肝両葉に最大径 1.8cm の転移巣が多発 他臓器転移なし 症例1
転移巣が縮小 完全寛解 経過 観察中 ［診断から2年弱］ 完全寛解 CT 画像上では 10カ月で転移巣が見られなくなった 腫瘍マーカーは 24カ月で正常化 6カ月後 12カ月後 乳房温存手術を施行 現在、元気に外来治療を継続 ※女性の基準値：11 ～ 15g/㎗ 治療開始時 4.5g/㎗が、ほぼ基準値に戻りました 赤血球輸血 ビダーザ投与 80 歳代・女性貧血（汎血球減少）で当院来院
臨床経過
身体所見・ 検査結果 白血球・赤血球・血小板の数が著しく減少 赤血球と血小板の輸血が必要で、 感染症にかかりやすい状態 血液内科 で診断 血液内科に紹介となり、 骨髄異形成症候群（血液のがん）と診断 骨髄細胞の31%を芽球（白血病細胞）が占める 症例2
入院して抗がん剤ビダーザを開始 （1カ月ごとに 7 日間、点滴を受ける治療） 入院 次第に効果が出て、白血球・赤血球・血小板はいずれも増加 4コース終了した時点で輸血不要となり、11コース目から外 来治療に切り替え その後も同じ治療を計 23コース実施 外来 貧血の度合いを示すヘモグロビン濃度の変化（※） 治療後 入院治療 外来治療 骨髄細胞の芽球（矢印）は診断時の 31％から 1 ～ 2%まで減少 初診時専門職
の
有機的
な
つながり
が
看護師
医師
働きながら、子育てや家事をしながら
がん治療を受ける患者さんを支えたい
誰もが最適な治療を選択できるよう
医療費の相談に迅速に対応
患者指導と副作用モニタリングで
患者さんの QOL 向上に貢献
外来化学療法の安全性を守ります
外来化学療法室の室長を務める石原敏道医師と薬剤師、看護師、ソー シャルワーカーがチームを組み、安全に適切に外来で化学療法を実施 しています。専門職種間の垣根がない情報交換・情報共有が副作用の 早期発見、迅速な対応を可能にしています。 外来化学療法室には、化学療法に 5年以上 の ス キ ル を 持 つ 専 任 看 護 師 が 所 属 し て い ま す。一人一人の患者さんから「困っているこ と」 「大切にしていること」 を引き出してチー ムで共有し、治療中のケアや意思決定を支援 します。患者さんが重症化した場合はプライ マリーナーシングを併用し、患者さんやご家 族との関係性を深めながら支援します。 免疫チェックポイント阻害剤や分子標的治 療薬などの新薬導入時には、学習会開催やマ ニ ュ ア ル 改 定 な ど に 積 極 的 に 取 り 組 み ま し た。外来化学療法の対象疾患が増え、治療の 選択の幅は広がっています。がん患者さんに は、仕事や家事、趣味などを楽しみ、自分ら しい生活を送っていただきたいと思います。 また、他部署への連絡も看護師の重要な役 割です。病棟や在宅のスタッフ、ソーシャル ワーカーと連携しながら、シームレスながん 治療を提供し、 地域包括ケアへとつなげます。 患者さんの外来化学療法初回指導依頼の連絡は、外 来化学療法室の医師から看護師を通して入ります。看 護師が聞き取った患者情報は事前に電子カルテに記録 されているため、患者背景を理解した上で、患者さん とコミュニケーションを取ることができます。副作用 の説明や予防薬の情報を事前に提供し、安心して治療 を受けられるようにサポートしています。 薬 剤 師 が 得 た 患 者 情 報 は 随 時、 医 師 や 看 護 師 に フィードバックします。副作用の発現には個人差があ るため、治療中の患者さんを専門的な視点でモニタリ ングし、薬剤の追加や減量・中止を医師に提案するな どレジメン （治療計画） の精査や変更にも関わります。 投与中に吐き気などの副作用が発現した場合は、薬 剤師にも連絡が入り、医師・看護師と協力して対応し ています。 外来化学療法室の担当薬剤師は 3人。医師や看護師 と頻繁に連絡し合う体制が「安全管理」につながって います。 がん化学療法を受けている患者さんの自己負担額 は、高額療養費制度の利用によってある程度は軽減 できますが、家計に与える影響はかなり大きなもの です。治療を進めるうちに経済的に困窮し、治療を 中断せざるを得なかったケースもありました。 特 に 治 療 効 果 の 高 い 新 薬 は 高 額 な た め、 「 払 え る か、払えないか」が治療法の選択を左右しているこ とから、無料・低額診療の対象になる場合は制度を 紹介し利用を勧めます。制度を知らずに治療を諦め ている患者さんをゼロにしたいと思っています。 診察室の医師や外来化学療法室の看護師からの連 絡が入ると、 8人いるソーシャルワーカーのうち誰 かがすぐに駆けつけて相談に応じます。がん治療は 時間的な猶予がないことから、当日対応が重要だと 考えています。 また、外来化学療法を受けるために介護サービス を利用することもできます。訪問看護が必要になっ たら、私たちが手続きを行い、シームレスな医療を 提供しています。 （がん化学療法看護認定看護師）岡本 麻子
外来看護師長 患者さんのQOL維持向上のための ケア用品についても説明します 外来化学療法室の看護スタッフ菊池 健
がん薬物療法認定薬剤師（左） 薬剤部渡邉 大毅
主任（右） 医療福祉課 (ソーシャルワーカー )古田 陽介
課長ソーシャルワーカー
薬剤師
点滴ルートの確保や介助、投与中の観察、副作用に対する症状マネジメント、
セルフケア支援、意思決定支援、各部門との連携
高額医療費の問題解決支援、活用できる制度の手続き支援、地域医療連携
患者への治療説明
（抗がん剤の効果と副作用）、
副作用と有効性のモニタリング、
副作用対策の処方提案、レジメンの管理、抗がん剤調製
「がん化学療法委員会」
がん化学療法に関わる多職種が一堂に会する 「がん化学療法委員会」は毎月第 3 木曜に開 催され、エビデンスに基づいた抗がん剤治療 が病棟でも外来でも適切に行えるよう、がん 化学療法全般に関わる審議を行っています。多職種を束ねる
勤医協中央病院外来化学療法室のあゆみ
実績
勤医協中央病院が外来化学療法室を開設したのは 2006 年 5 月。外来中央処置室のベッド 6 床を使い、 主に乳がんの患者さんを対象に化学療法を始めました。医師、薬剤師、看護師がチームを組み、共に学 びながら、それぞれの専門性も高めました。11 年目の現在も「安全・安心・快適」をポリシーに、患 者さんの心身をサポートする看護と副作用・有害事象対策を重要視しながら実績を日々重ねています。副作用
の
軽減と
治療効果
の
向上を目指し
て
外来化学療法室開設当初に室長を務 めた私が看護スタッフにお願いしたの は、 患 者 さ ん が「 体 調 の わ ず か な 変 化」を気軽に相談できる雰囲気づくり でした。化学療法は副作用管理が治療 効果を左右することから、点滴や処置 中の会話から副作用の発現を捉えるこ とが、重要なケアのひとつです。 2007 年 度 の 延 べ 患 者 数 は 年 間 634 人でしたが、 2016 年度には 2300 人を超えています。担当医の 治療方針に従った外来化学療法が専任 スタッフ下で進められています。 化 学 療 法 は 今 後、 さ ら に 多 様 化 し、 対象疾患も施行件数も増加することが 予想されていますが、当院には積み重 ねてきた経験と患者さんや家族を支え るスキルがあります。治療を受けなが ら、仕事や子育てを続ける患者さんを 私たちは、これからも支え続けます。進化し続ける化学療法に対応するため
2004 年 10 月 がん化学療法委員会を設置 中央処置室で「外来化学療法」を実施 2006 年 5 月 外来化学療法室を 6 床で開設 医師・看護部・薬剤部と共同で学習会を開催 2008 年 4 月 外来化学療法室加算Ⅰを取得 2008 年 6 月 リウマチ・膠原病の生物学的製剤治療を開始 2011 年 7 月 がん化学療法看護認定看護師を配属 2013 年 4 月 北海道がん診療連携指定病院に指定 2013 年 5 月 病院の新築移転に伴い 10 床に増床 部署再編成による新メンバーで再スタート 2015 年 4 月 血液内科標榜に伴い、がん化学療法患者数が増加 2017 年 4 月 部署再編成し、専任看護師 1 人増員で 8 人体制に 外来化学療法室カンファレンス延べ患者数の推移
疾患別管理患者数
（2017年7月） 3,000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2016 （年度） 2015 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 （人） 6 7 委 員 長：河島 秀昭（副院長） 事務局長：渡邉 大毅（薬剤部主任） 事 務 局：石原 敏道（外来化学療法室室長、血液病センター長） 岡本 麻子（外来看護師長） 委員：診療科医師 薬剤師 外来化学療法室看護主任 病棟看護主任 事務 委員会を中心とした院内連携
■
レジメンの登録・管理
■
医薬品適正使用の推進
■
安全にがん化学療法を
行う環境整備
など看護部
ソーシャルワーカー
薬剤部
事務
各診療科
●呼吸器センター
●消化器センター
●乳腺センター
●血液病センター
レジメン登録申請
承認
がん化学療法委員会
全職員
セミナーの実施
が ん 化 学 療 法 委 員 会 で は 多 職 種 の メ ン バーがそれぞれに専門的な視点で、抗がん 剤治療の有効性と安全性の確保を確認しな がら、レジメン（治療計画）の登録や精査 を行っています。関連するインシデントの 迅速な共有と対策の検討も委員会の重要な多職種
の
専門的
な視点
で
治療
の
有効性
と
安全性
を
確保
役割です。 抗がん剤の曝露対策や化学療法パ ス・投与基準の整理、説明同意書の 見直しなども行い、患者さんにとっ ても医療者にとっても安全で適切な がん化学療法を目指します。 患者ケアの充実、変化への迅速な 対 応 の た め に、 日 常 的 な 情 報 交 換・ 情報共有も積極的に行っています。 乳腺センター センター長鎌田 英紀
委員会メンバー
スキルをさらに高めて
より安心・安全・快適な外来化学療法を
78人 35人 12人 4人 11人 3人 リウマチ・膠原病 乳がん 肺がん クローン病など 10人 血液疾患 消化器がん 前立腺がん 2016年度 2,374人 リウマチ治療薬が 皮下注射に移行たまねぎ通信 42号 発行／公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院 発行責任者／事務長 松田 安正 制作／有限会社 慶文社
