第55回 日本視能矯正学会
一般講演
近視を伴う非屈折性調節性内斜視22年間の経過
横山 和香・大沼 学・湯泉真規子・小川 美沙・猪狩栄利子・
薄井 紀夫・内海 通
総合新川橋病院 眼科Follow-up of nonrefractive accommodative esotropia
with myopia 22 years
Waka Yokoyama, Manabu Ohnuma, Makiko Yuizumi, Misa Ogawa,
Eriko Ikari, Norio Usui, Tooru Utumi
Synthesis Shinkawabashi Hospital 要 約 【目的】近視を伴う非屈折性調節性内斜視の1例を22年間という長期期間に渡り経過観察したので 報告する。 【症例】5歳女児。初診時眼位は、遠見8⊿X（T）、近見25⊿ETʼ2⊿LHTʼ。1％アトロピン硫酸塩 による調節麻痺下での屈折検査にて両眼+1.00Dの軽度遠視をみとめ、両眼視機能は遠見のみ立体 視を確認できた。8歳3ヶ月時の屈折値は両眼約-1.50Dとなり、眼位は遠見18⊿X（T）16⊿LH （T）、近見13⊿E（T）ʼ3⊿LH（T）ʼ、近見+3.00D加入では15⊿XPʼ。AC/A比は9.3⊿/Dであっ た。8歳5ヶ月時に、近見の内斜視が顕性化したため、斜位維持を目的に単焦点眼鏡の下部に両眼 10⊿Base outのフレネル膜を張付した。 同年、遠見の外斜視に対し左眼の内直筋短縮術、外直筋後転術を施行。遠見の外斜視はほぼ消失 したが、近見の内斜視は25⊿ETと増加した。術後、近見眼位を矯正するため近見使用部に+3.00D 加入の二重焦点眼鏡を処方した。その後は眼鏡とフレネル膜で眼位を矯正し経過観察を続けた。現 在27歳5ヶ月の屈折値は両眼約-5.75Dであるが単焦点眼鏡を希望しているため、両眼約-5.00Dの 近視低矯正眼鏡を使用しており、眼位は遠見、近見共に安定し両眼視も良好である。 【考案】非屈折性調節性内斜視は成人になり近視化しても高AC/A比は残存し、完全治癒は困難で あることが多い。治療の第一選択は二重焦点眼鏡の装用であるが、近視の場合、遠見視力を多少犠 牲にすることで単焦点眼鏡への移行も可能である。また、QOLを高めるために患者の意見も考慮 し、眼位の変動及び屈折値の両方の側面を考慮した治療法の選択が求められる。 別冊請求先（〒210-0013） 神奈川県川崎市川崎区新川通1-15 総合新川橋病院 Tel. 044（222）2111 Fax. 044（245）4839 Key words： 非屈折性調節性内斜視、高AC/A比、近視 non-refractive accommodative esotropia, high AC/A ratio, myopiaⅠ． 緒言
非屈折性調節性内斜視は、調節性内斜視のう ち高AC/A比により近見眼位が遠見眼位より10 ⊿以上大きくなるタイプの内斜視である。治療 法は近見時の過剰な調節性輻湊を防ぐため、二 重焦点眼鏡や累進屈折力眼鏡を用い、眼位・両 眼視機能予後は良好であることが多い。しかし 過去の報告では、近視に移行する例も稀にみら れ、その場合、屈折変化に伴い眼位変動が大き くコントロールが難しいとされている1）。 今回我々は、基礎眼位が外斜視で、更に成長 と共に近視化した非屈折性調節性内斜視の症例 を22年間という長期期間に渡り経過観察するこ とができたので報告する。Ⅱ． 症例
患者：5歳女児 主訴：内斜視 既往歴、家 族歴 ：特記事項なし 現病歴：5歳時、健康診 断にて内斜視を指摘され、当科受診となった。 初診時、1％アトロピン硫酸塩調節麻痺下の 矯正視力は右眼（1.2×+1.00D cyl-0.50D 160°）、 左眼（1.0×+1.00D cyl-0.50D 50°）であった。 眼位は遠見8⊿X（T）、近見25⊿ETʼ 2⊿LHTʼ であった。初診時の遠見眼位を図1に示す。眼 球運動は左眼下斜筋過動を認め、輻湊は良好で Abstract 【Purpose】To report a case of non-refractive accommodative esotropia with myopia, which we have followed up for 22 years. 【Case】The patient was a female and was 5 years old at the fi rst medical examination. The initial eye positions were 8⊿X(T) (far) and 25⊿ETʼ2⊿LHTʼ (near). Under accommodative palsy by 1% atropine, objective refractive error of＋1.00 D in both eyes and stereopsis at far only were confi rmed. When the patient was 8 years old, the subjective refraction was -1.50 D in both eyes and the eye positions were 18⊿X(T) 16⊿LH(T) (far) and 13⊿E(T)ʼ 3⊿LH(T)ʼ (near), 15⊿XPʼ with addition power of ＋3.00 D for near vision. The near gradient AC/A ratio was 9.3 ⊿/D. Two months later, esotropia manifested and two Fresnel fi lms of 5⊿ base-out each were added to the bottom of the single focus glasses for phoria maintenance. In the same year, the patient received medial rectus muscle resection and lateral rectus muscle recession on the left eye because of exotropia at far position and the exotropia almost disappeared. However, esotropia at near had increased to 25⊿. To correct the eye position at near, bifocal glasses with addition power of ＋3.00 D for near vision were prescribed. After that, the patientʼs eye position has been controlled using glasses and Fresnel film, and we have continued to follow up the case. The patient is currently 27 years old with myopia of -5.75 D in both eyes. Because the patient preferred single focus glasses, low correction single focus glasses with a power of -5.00 D for both eyes were prescribed. Eye positions for distance and near visions and binocular function were all stable. 【Discussion】Non-refractive accommodative esotropia in adults with myopia is diffi cult to be completely cured because the high AC/A ratio still remains. Bifocal glasses are usually the fi rst-choice treatment. However, in cases with myopia, single focus glasses can also be considered even if acuity for distance vision has to be somewhat compromised. To improve patientʼs QOL, patientʼs opinions should also be considered in addition to changes in eye position and refraction to determine the best treatment. 図1 初診時の遠見眼位、右眼固視の外斜視を示す。あった。近見立体視検査はTitmus stereo test （以下、T.S.T.）（-）であった。大型弱視鏡に よる自覚的及び他覚的斜視角は±0°L/R2°、 同時視（+）、融像幅（-10°〜 +17°）、立体視 （+）であった。5歳以後3年間は、遠見は間欠 性外斜視、近見は変動があり外斜位や内斜位、 内斜視で経過観察をしていた。 8歳時の眼位は遠見18⊿X（T）8⊿LH（T）、 近見18⊿E（T）ʼ 10⊿LH（T）ʼであり、交代性上 斜位を伴っていた。1％シクロペントラート塩酸 塩調節麻痺下の矯正視力は右眼（1.0×-1.25D）、 左眼（1.2p×-1.25D cyl-0.50D 25°）であり、同 度数で眼鏡処方をした。眼鏡装用2ヶ月後の眼 位は遠見 18⊿X（T）16⊿LH（T）、近見13⊿ E（T）ʼ3⊿LH（T）ʼ、 近 見+3.00D加 入 で は15 ⊿XPʼであり、遠見での外斜視が著明であった ため眼位矯正目的で手術予定とした。またAC/ A比 は、Near Gradient法 に て9.3⊿/Dと 高 値 であった。近見眼位が遠見眼位よりも10⊿以 上大きいこと、またAC/A比が高値であること から非屈折性調節性内斜視と考えられ、二重焦 点眼鏡、又は累進屈折力眼鏡の処方も検討した が、この時点で手術計画があることや2ヶ月前 に単焦点眼鏡を作成していることから、経済面 を考慮し手術施行までは10⊿Base outのフレ ネル膜を両眼眼鏡下方部分にのみ張付し経過観 察とした。フレネル膜眼鏡装用化でのT.S.T.に よる近見立体視はF（+）A（2/3）C（2/9）で あった。半年後、遠見での外斜視が著明であっ たため眼位矯正を目的に内直筋短縮術5mm、 外直筋後転術5mmを施行した。術後6ヶ月後 の 眼 位 は 遠 見12⊿ET、 近 見25⊿ETʼ、 近 見 +3.00D加入では4⊿EPʼであった。そのため、 近見+3.00D加入の二重焦点眼鏡を処方し、両 眼の遠用部に5⊿Base outのフレネル膜を張付 することで遠見近見共に斜位を保つことができ た。T.S.T.による近見立体視はF（+）A（3/3） C（3/9）であった。術後10ヶ月目、眼位は遠 見3⊿ET、 近 見33⊿ETʼ3⊿RHTと な り 左 眼 のみフレネル膜5⊿Base outとした。眼鏡で の眼位は遠見4⊿XP、近見16⊿XPʼであった。 その後、10歳時での眼位は、遠見1⊿XP4⊿ RHP、近見20⊿ETʼ、近見+3.00D加入では16 ⊿XPʼ、+2.00D加入では14⊿XPʼであったため、 眼鏡度数R:-2.00、L: -2.25D cyl-0.50D 25°、近 見加入度は+2.00Dにし二重焦点眼鏡を処方し た。更に12歳時、眼位は遠見4⊿XP 2⊿RHP、 近 見17⊿E（T）ʼ 4⊿RH（T）ʼで あり、眼 鏡 度 数R:-3.00、L: -2.75D cyl-0.50D 15°、加入度は +1.00Dにした。近見+1.00D加入での眼位は7 ⊿XPʼであった。その後、19歳時の眼位は遠見 5⊿RHP、近見4⊿E（T）ʼ 4⊿RH（T）ʼであり、 遠見完全屈折矯正では近見時に内斜視が出現 するが整容的に単焦点眼鏡を希望したために、 眼 鏡 度 数R:-4.75D、L: -4.25D cyl-1.00D 180° の単焦点眼鏡を処方した。25歳時では眼位は遠 見4⊿E（T）4⊿LH（T）、 近 見14⊿E（T）ʼ 4⊿LH（T）ʼであった。矯正視力は右眼（1.2× -5.50D）、 左 眼（1.2×-5.50D cyl-0.75D 170°） であった。斜位の保持を目的に近視低矯正眼鏡 に両眼2⊿Base outでのプリズム眼鏡処方とし た。T.S.T.による近見立体視はF（+）A（3/3） C（8/9）であった。現在、プリズム眼鏡での視 力は右（0.8）、左（0.8）であり患者は不満を訴 えていない。プリズム眼鏡での眼位は遠見近見 共に3⊿EPʼであった。27歳時の遠見眼位を図 2に示す。また、T.S.T.による近見立体視はF （+）A（3/3）C（8/9）であった。
Ⅲ． 考案
本症例は間欠性外斜視、交代性上斜位を伴う 非屈折性調節性内斜視であった。視力・眼位・ 両眼視機能・使用矯正眼鏡の経過、及び矯正具 装用下の眼位を表1及び図3に示す。基礎眼位 は外斜視だが、高AC/A比を有することによ り近見眼位を正位に保ち、両眼視機能を獲得し たと考えられた。本来、非屈折性調節性内斜視 に対する手術に関しては慎重な考慮が必要であ るが1）、本症例は遠見での外斜視が著明であっ たため、整容目的にて手術を施行した。その結 図2 27歳時、現在の遠見眼位。プリズム眼鏡装用 下で、正位を示す。表1 視力・眼位・両眼視機能・使用矯正眼鏡の経過、及び矯正具装用下の眼位を示す。
図3 屈折矯正及び矯正具装用下の眼位を示す。縦軸に眼位（⊿）、横軸に経過（歳）を示す。 は遠見眼 位、 は近見眼位を示す。▽は眼鏡処方を示し、▼は手術時期を示す。
視力・眼位・両眼視機能・使用矯正眼鏡の経過、及び矯正具装用下の眼位を示す。
JB：Jetzig Brille X(T)：exo(tropia) ET：esotropia LHT：lefthypertropia XP：exophoria LH(T)：lefthyper(tropia) E(T)：eso(tropia) EP：esophoria RHT：righthypertropia RHP：righthyperphoria RH(T)：righthyper(tropia) LHP：lefthyperphoria sl：slight
果、遠見近見共に眼位は内斜視となったが、遠 見眼位は眼鏡上方にフレネル膜を貼付し、近見 眼位は調節の介入を防ぐために近見+3.00Dを 加入した二重焦点眼鏡を処方することで、眼位 は遠見近見共に正位を保つことが可能となっ た。これもまた両眼視機能の維持に大きく影響 したと考えられる。交代性上斜位は通常、1歳 半から3歳程度の間に顕性化するが、本症例に おいては8歳時に初めて検出された。低年齢の 間は固視等が曖昧であるため、検査上で検出で きなかったのか、それとも8歳時に発症したの かは不明であるが、早期発症型の水平斜視で下 斜筋過動を伴う症例は交代性上斜位を合併して いることがあるので、注意する必要がある。2） 通常の非屈折性調節性内斜視に対する治療法 は二重焦点眼鏡や累進屈折力眼鏡3〜9）である。 また本症例の場合は、両眼の中等度近視である ことから、通常の眼鏡矯正の他にコンタクトレ ンズ装用に近用眼鏡を使用すること、近視低矯 正眼鏡の使用なども考慮した。本症例において も、成人後患者は整容的に単焦点眼鏡を希望し た。しかし、完全屈折矯正眼鏡では近見時に調 節が介入し、眼位は内斜視となってしまうため 近視低矯正の眼鏡を装用し遠見近見ともに良好 な眼位を保つことができた。 過去の報告同様本症例においても眼位変動が 大きかったため、眼位変動に合わせた光学的治 療や観血的治療が必要であると考えられた10）。 また、将来的には調節力の低下や術後の戻りな どの可能性があるため今後も長期的な経過観察 が非常に重要である。 本症例のように長期的な経過観察が必要な場 合は特に患者との信頼関係が重要であり、QOL を高めるために患者の意見も考慮し、眼位の変 動及び屈折値の両方の側面を考慮した最良の治 療法を提供することが1つの要点であると考え られる。 参考文献
1 ） Arnoldi KA, Tychsen L : Surgery for esotropia with a high accommodative convergence/accommodation ratio: effects o n a c c o m m o d a t i v e v e r g e n c e a n d binocularity. Ophthalmic Surg Lasers 27 : 342-348, 1996. 2 ） 丸尾敏夫、久保田伸枝、深井小久子：視能学 第2版.文光堂：362‐363,2011 3 ） Procianoy E, Justo DM : Results of unilateral medial rectus recession in high AC/A ratio esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 28 : 212-214, 1991.
4 ） Pratt-Johnson JA, Tillson G : Sensory outcome with nonsurgical management of esotropia with convergence excess (a high a c c o m m o d a t i v e c o n v e r g e n c e / accommodation ratio). Can J Ophthalmol 19 : 220-223, 1984. 5 ） P r a t t - J o h n s o n J A , T i l l s o n G : T h e management of esotropia with high AC/A ratio (convergence excess). J Pediatr Ophthalmol Strabismus 22 : 238-242, 1985. 6
） Ludwig IH, Parks MM, Getson PR : Long-term results of bifocal therapy for accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 26 : 264-270, 1989. 7 ） 内海隆、中村桂子、澤ふみこ、野邊由美子、 濱村美恵子：小児における二重焦点レンズの 適応とその評価.眼臨紀83：615-622, 1989. 8 ） 深井小久子、早川友恵、筒井純、新井紀子、 内田冴子、白井尭子：内斜視治療における累 進多焦点レンズの使用経験.日視会誌 18： 137-141, 1990. 9 ） 若林慶章、横谷千晴、江口甲一郎：調節性内 斜視に対するprogressive-addition lensesの 有効性について 眼臨紀86：1701-1705, 1992. 10） 溝口亜矢子、安藤亮、山口淑子、石垣さや か、石田晋：単焦点眼鏡へ移行できた後に眼 位変動を来した非屈折性調節性内斜視の長期 経過 日視会誌, 42：239, 2013.
