神経筋電気刺激による深部静脈血栓症の予防法とその実用性

理 学 療 法 学 　 第

30

巻 第

6

号 　

352

〜

356

頁 （

2003

年 ）

報 　 　告

神 経 筋 電気 刺 激

に よ る

深 部 静 脈

血

栓 症

の

予

防

法

とそ

の

実

用

性

＊

　　　　　　

全 人

工

膝 関 節 置 換 術 後 症 例 を対

象

に

し

て

高 取 克 彦

D

　

梛 野 浩 司

り

　

山

本 和 香

2 ）

　

下

平 貴 弘

3

）

　　　　

森

下

慎

一

郎

3）

　

立

山

真 治

3 ）

　

庄 本 康 治

4｝ 要

旨

　

変 形 性 膝

関

節 症

に て

全

人

1

／

膝

関

節 概 換 術

（

total

　

knee

　arthroplasty ：以 ド

TKA

）

を受

け た

症

例 に 対 し て

，

深

部 静 脈

血

栓 症

（

deep

　venous 　

thrombosis

：以 ド

DVT

）

の 予

防 を

凵

的 と

し た ド肢の

神

経

筋 電 気 刺 激

（

neuromuscular 　electrical 　s

．

　

timulation

：以

1

・

．

　

NMES

_）

_を

_{実 施}

_し

，

_その 臨

床 的 実

用

性

を

検 討

し た

。

対 象

は

，

本 研 究

に

対

して

1

司意

を

得

ら れ た

16

例

〔

男 性

2

名

，

女

性

ユ

4

名

，

平 均 年 齢

68

．

6

±

8

歳 ） と し た

．

NMES

は

_術

直 後

か ら

離 床

まで

継 続

的に

実 施

し

，

その臨

床

的 実 用

性

を 以 ドの

3

項

凵

（

1

，

電

気 刺

激に

対

する コ ンプラ イ ア ン ス

，

2．

刺 激 強 度

σ）

定 常 性

，3，

電 極

の

皮 膚

へ の

影 響 ）

で

評 価 し

た。

DVT

の

有 無

につ いて は

，

腫 脹

，

Homan ’

s

徴 候 な

どの

理 学 的 所 見

と

凝

固

線 溶 系

マ

ー

カ

ー

の

FDP

　

D

−dimer

_（

_{以 ド}

D

−dimer

_{） 値}

に よる ス クリ

ー

ニ ング評 価 にて実

施

した

。

刺

激

に 対 する コ ンプ ラ イア ン ス は

15

例 が

手 術 直 後

か ら ドレ

ー

ン チ ュ

ー

ブ

抜

去 ま で

NMES

が 実 施 可 能 で あ り

良

好 で あっ た

。1

例の み

刺 激

に 対 す る 不

快 感

に よ り

NMES

を

一

時

中

断

し た

。

刺

激 強 度 は

麻酔

の

_影

響

，

発 汗 な どに よ り

定 期

的 な 調 節 が 必 要であっ た

。

電 極の

皮 膚

へ の

影 響

は

1

例の み皮

膚

の発

赤

が 認 め ら れ た

。

DVT

ス ク リ

ー

ニ ン グ 評 価で は 明 ら か な 下 肢 腫 張 が

3

例

，

腓 腹 筋 把 握 痛 が

3

例

に

認

め ら れ た が

，

D

−

dimer

値

は 全

症 例

正

常 範 囲 内

で

あ

っ た。

今 回

の

結 果

か ら

，

本 法

は

刺 激 強 度

の

定常

i

生 や

皮 膚

へ の

影 響

など の

課

題 を

改 善 す

る ことで

，

臨床 的 実

用

性

が

獲 得

で

き

る

も

の と

考

え られ た。 キ

ー

ワ

ー

ド

　 神

経

筋 電 気 刺 激

，

深

部 静 脈

血

栓

症

，

全 人工

膝 関節 置換 術

は じ め に

　

人工 関

節 置 換 術 後

に お

け

る

深 部 静 脈

rfTt

栓

症 （

deep

venous 　

thromb

（，sis ：以 下

DVT

）の

発

生

頻 度

は

高 率

で

あ り

，

診 断

に

静 脈 造 影 検 査 を

用い た

本 邦

の

多施 設 疫 学 調

査の結 果では

，

人

Il

股 関 節 全 償 換 術

（

total

　

hip

　

arthro

−

plasty

：以 ド

THA

） 後

27

_．

4

％

，

人工

膝

関

節 全 置 換 術

（

total

　

kllee

　

arthroplasty

：以 下

TKA

）

後

50

，

0

％と

報

告 さ れてい る

D

。

こ れ に よ る 術 後

肺

塞 栓 症 は 致 死

性

の 口_∫能

性

も ある こと か ら

，

その

予

防 は

極

めて重 要 と

考

え ら れて い る

。

DVT

の危 険

因 子

には

，

 

術

式

（

TKA

）

，

 

肥

満

，

  高 齢

，

  安 静 臥 床 期 間 な

ど が

挙 げ

ら れる

（

表

1

）。

従

っ て

，

高齢

や 肥

満

の

多

い ド

肢 人

1

：関

節 概 換 術 後

の症

例

に

，

安 静 臥 床期

間か ら

適 切

に予

防的 手段

を

実 施 す

る ことは

極

＊

　

PracucabFli匸

y

　of 　

Prophylnxis

　

f

〔，r　

D

ピep 　

Vem

　

Thrornbosis

　

Using

　 Neuromu 雪cular

　

ETe

〔／t

．

rlc

・

aL

　

Snmulatlc

〕n

D

奈良友紘 会 病 院　リハ ビ リ テ

ー

ショ ン科

　 〔〒

6390212

奈 良 県 北 葛 城 郡 上 牧 町 服 部 台

5

丁

H2

番

1

号 ）

　

KHtsuhiko

　

Takatc

〕n

，

　

RPT

．

　

Ko

．

₁±

Nag

］no

「

RPT

　

Departmelit

〔，

f

　

RehabLhkahoTl

．

　

Nara

　

YukokaL

　

Ho

〜Plta［

2

） 茨 木 友 紘 会 総 合 病 院　リハ ビ _{リ テ}

ー

_シ

ョ

ン科

　

Waka

　

Yamamoto

、

　

RPT



D

｛／partment ⊂〕

f

　

RehabihLahon

，

　

Osaka

　

Yukokal

　

H

｛｝SPital

3

）大阪厚 牛 年 金 病 院 　リハ ビ リ テ

ー

シ ョン科

　

Takahirc

〕

ShLinohira

，

　

RPT

，

　

Shli

〕ichiro 　Mor

［

shlta

、

　RPT

．

　Sh

凵

IJl

　

Tateyama

，

　

RPT

　

DeparLment

　ol

’

Rehab

山

tlltlc

〕n

．

　

Ostikn

　Kosemenkm

　

Hospitui

4

）畿 央 大 学 健康 科 学 部　 理 学 療 法学 科

　

Koll

　

ShmmoLo

，

　

RPT

　

Department

　of　PhysicaL　Therapy

、

　Fa…ilty

〔

，

f

　

I

’

leaLth

　

Scle

［lces

．

　

K

置o しIllx

・

ersl 匸v

　 （受 付

1

］　 2002 年 11「

II

日 ／受 理

El

　 _{2003 年 4 月 26}　Fl） 表

1DVT

の危 険因

r

・

と発 生 時期

1

．

危 険 因 子

Crisk

　

factDr

） 　 a

．

術 式 （

TKA

） 　

b

．

肥満 　c

．

高 齢 　

d

．

5H

以 上の臥 床 期 間 　（

・

．

DVT

の既住

　

f

．

合併症 〔下 肢 静 脈

瘤

，

動 脈 硬 化

，

糖 尿病 ） 　

g

，

先 天 的 要 因 （ア ンチ トロ ンビ ン皿 欠 損 症 な ど ｝

2

．

発 牛時期 　 a

．

術 後

1

週 間 以 内の 安 静 臥 床 時 に 好 発

．

　

b

，

術 後

35

日 問 は リスクが 高い ま ま で あ る

．

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

神 経 筋 電 気 刺 激に よ る深 部 静

脈

［

flT

栓症 の予防

法

と そ の実用性

353

めて重

要

であ る2〕

。

術

後

の

DVT

予

防 法

に は

，

物

理

的 方

法

と

抗 凝 固 療 法

の

2

種 類

が

あ

る。

物

理

的 方 法

には

弾 性

ス

ト

ッ

キ

ン グ の

着 用

，

足 底 背 屈 運 動

，

聞 欠 的

空

気

圧

迫 法

（

intermittent

　

_pneumatic

　compression ：以下

IPC

） な

ど が あ り，

抗

凝 固

療 法

に は

低 分 子

ヘ パ リン

，

ワ

ー

_フ ァ リン

等

の 投 与 が

挙

げ ら れ る

。

抗 凝

固

療 法

に は

術 後

の

出

血の リ ス ク や適 切 な 用 量の決 定

，

コ ス トな どの問 題 な ど が あ る こと か ら

，

無 侵 襲

で

副 作 用

の

少 な

い

物

理

的 方 法

が

推 奨

さ れ てい る3）

。

しか し

，

弾性

ス トッ キ ン グ に は

適 切

に

装 着

さ れ な け れ ば 逆

効

果である といっ た問 題 が

指摘

され てお り4，

，

足

底

背 屈 運 動 は 就

寝

時 に は

実 施

で き ない

。IPC

に

関

して も

Comerota

ら5〕 は 急 性 期 ケア施 設に お い て

48

％

，

ナ

ー

シング ホ

ー

ムでは

33

％し か

適 切

に

使 用

さ れ な かっ た と

報 告

して い る。

　

・

方

，

ド

肢

の

神 経 筋 電 気 刺 激

（

neuromuscular 　elec

−

trical

　

_stimulation

：以 下

NMES

）

に よ る

律 動 的

な

筋 収 縮

が 静

脈

lfi1

の 鬱

滞

を 防 ぎ

，

術 後

DVT

の発 生

率

を

減 少

させ た と

す

る

先 行 研 究

が

あ

る6

−

lo 〕。 し か しこれ らの

多 く

は

，

腹 部 外 科 領 域

で

実 施

さ れてお

り

，

下肢 人

工

関 節 置 換 術 後

の

症

例に

継 続 的

に

実 施

され た

報 告

は

無

い。

ま

た

初 期

の

先

行

矧

究

での

NMES

は

直 流 刺 激 を 使

用 し てい る

も

のが

多

く

elo ）

，

ド

腿 筋 群

の

一

卜

分

な

筋 収 縮 を 得

る た め に は か な り痛 み を 伴 う 強 度 が 必 要 と な る

。

この た め 霓 気 刺 激 は 麻

酔

ドであ る

手 術 中

のみで の

実 施

と な

り

，

DVT

発 生 リス ク の

高

い

術 後 安 静 期 間

に は

行

われ てい ない 。

　

そこ で

今

回

我

々は

，

TKA

後 患 者

に

対

し て

疼 痛

や不

快

感 を軽 減 さ

せ

た 刺 激 特 性 を持

つ

NMES

を術 直 後

か ら

離

床 ま で 継 続 的 に 実 施 し

，DVT

予 防 法 と しての 臨 床 的 実 用

性

を

検 討

した

。

ま た

，

術 後

の

DVT

発 生に

関

して

も

ス ク リ

ー

ニ ン グ

評 価

を

実 施

し た

。

対 　

象

　 対 象

は

’

r

成

13

年

6

月

か

ら平 成

14

年

2

月 ま

で に

変 形 性

関

節 症

に て

TKA

を

受

けた症 例の

内

， 本 研 究 に 対 して 同

意

を

得

ら れ た

16

例

（

男

性

2

名

，

女

性

14

名

，

平

均

年 齢

68

，

6

±

8

歳 ）

と し た

、

、

心 臓ペ

ー

スメ

ー

カ

ー

を

挿

入 して い る 症 例

，

電 気 刺

激 に

対

して

拒 否 的 な

症

例

は

除 外

し た。 こ

の内

，

BMI

（

body

−

mass 　

index

） が

26

を

_越

え る 肥

_満

症

_例

が

6

例

，

7

 歳 以 上の

高 齢 者

が

8

例

で あ

り

，

2

例

は

DVT

の

既 往 を有 し

てい た、、

方 　

法 工

．

NMES

　

電 気 刺 激 装 置 は ポラ リス

・

カ イ ネ

PO

一

ユ

（

ミナ ト

医 科

学 社 製 ） を

川い

，

刺 激 筋

は 術 側の

前

脛 骨 筋

，

腓 腹 筋

，

大 腿 四 頭

筋

，

ハ ムス ト リングス の

4

筋 と し た

。

今

同

使

用 し た

刺 激 装 置

は 下 肢 遠

位

か ら 静

脈

灌 流 を 促 進 で き る よ

う

に

，

下

腿 筋

か ら

大 腿 筋

の

順

に

各

々

30

秒

の

収 縮

が 引 き

起

図

1

電 極 装 着 部 位 こさ れ

一

部

重 な

り合 う様

に

設 定

さ れてい る

。

刺

激パ ラ メ

ー

_タ

ー

_は

_，

_{波 形}

_が正

_{弦 波 （}

パ ワ

ー

タ イ ダ ル ウ ェ

ー

ブ

）

，

電 流 幅

50mA

以 下

と

し

，

治 療 周 波 数

は

刺 激

の不

快 感

が 最 も

少

ない ユ

〜

5Hz

の

変 動

パ タ

ー

ン

を

選 択 し た

。

ま た

出 力

は

20

〜

40mA

の

問

で

調 節

し た。

運 動 点

の

探 索

は

Bourguignon

に よ る

運 動 点

を

参 照

し

，

各 症 例

の

術 前 評

価 時

に 上

記

の

4

筋

に

行

っ たtt

ま

た

術 後

NMES

実 施 時

に

適

切 な

刺 激 部位 を

冉 現

出 来

る よ

う

に ポ ラロ イ ド写

真 撮 影

を 行

っ た

。

術 直 後

よ り

自 着

型 竃 極

（

PALS

，

　

AXEL

−

GAARD

祉 製

，

5

×

5cm

_{） を 各 運 動 点に装 着 し （図}

1

_）

．

術 後

2

日 目の ドレ

ー

ンチュ

ー

ブ

抜 去

まで

連 続

して

NMES

を

実 施

した。

刺 激 強 度

は

疼 痛

を

伴

わ

ず

，

筋 収 縮

が

視 認

で

き

る

程 度

とし た。

尚

，

足 底 背 屈

運

動

は両 側に

適 時 実 施 す

る よ

う指 導

し た

。

経 過

は

NMES

開

始 後

2

時

間

毎

に

刺

激

強 度

，

筋 収 縮 状 態 お よ び 皮

膚

の状 態 を

確

認 し

，

必

要

に応 じて

，

電 極

の

位 榿

の

変 更

や

刺 激 強 度

の

調 節 を行

っ た。

2

．

評 価

　 本 法

の

実

用

性 獲 得

に は

，

良 好

なコ _{ンプ ラ イアン ス を 有} し

，

夜

間 な

ど

に

頻

同 な

機 器

の 調

整

を 必

要

と せ ず

，

副

作

用 が 無い

_事

が 必 要

条 件

と

考

え ら れ る

。

従

っ て

，

以

下

の

3

_点

（

1

．

電

気 刺

激 に

対 す

るコ ンプラ イア ン ス

，

2

．

刺 激 強 度

の

定 常 性

，

3

．

電 極

の

皮 膚

へ の

影 響

） を

実

用

性 評価

の

指

標

と

し

た。

DVT

の

発 生

に

関

して は

，

理

学 的 評 価

な ら び に

凝 固

，

線 溶 系

の

亢 進 状 態 を 鋭 敏

に

示 す 指 標

で あ る

FDP

　

D

−

dimer

_（

以 ド

D

−dimer

） 値

をス クリ

ー

ニ _{ング 評 価}

と

し て 用いた

。

理

学

的 評

仙

は

NMES

終 了 時

の

Homan ’

s

徴

候 や 腓

腹 筋

把

握

痛

，

お よ び 明 ら か な 腫 脹の有 無で

評

仙 した

。

D

−dirrier

の測 定 は 全 例 術 後

3

口 目 に 行い

，

　cut

−

off

値 を

1000ng

， ’

_ml

_に

_{設 定}

_した

。

結

　

果

（

表

2）

1

．

臨 床 的 実 用 性 評価

1

）

電

気 刺

激に

対

す るコ ンプライア ン ス

　

15

例 は 手 術 当口か ら ドレ

ー

ンチ ュ

ー

ブ

抜 去 ま

で

連 続

N工 工

一

Eleotronio _Library

354

理学療 法 学 　第

30

巻第

6

号

表

2

　結 果

症 例

No

　

’

IW

」 年齢　

BNI1

　手術 歴　術 側　

DVT

既 イ

i

．

コ ン_{プ ラ イ}ア _ンス　平均刺激 弾1度

OIFI

　

11

厂芝晦への ［

1

彡響　 　鈩

1

】_{学 的II}

．

1

．

IIII

_［

_D

．

_dlmer

女 久 女 女 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男 女 1 　

2

　

，

∂ 　 4

　

一

b6789 の 1112B1415 博

75

・

1

₃₅₈₁₁

_{初 回　 　左}

63

　 　

337

：

　 初回　 　 右

S2

」

1

₂₈₈₁

_初 」則　　　　∠

圏

：

61

　 　

3

四

．

工

　 初 回 　 　 ∠i：

70

．

・

　　

296

「

，

　　 初

jlL

鬘［　　　

1

［

．

56　　　2611

，

　　

1

又弐

・

1

．

仙11_冶

_f

ア4

「

L　　 247 　　 再 ［

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’

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F

67

　　　

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1

国　　　　∠［三

74

「

L

₂₄₂

_拘

_J

［lr［　　　右ゴ b8　 　21S　 　 初

1

巳「　 　 左 f｝〔〕　　　

242

　　　 初

J

［甘［　　　 イ

．

1 64 　　　235 　　　 拘

J

［ヨ［　　　イ

．

f

53 　 　Lt

．

91 　 　 初 囲 　 　 右

79

‘

L

₂₄

．

₃



i

−

_JJ ［LI「　　　右：

82

囁

L

₂

｛ト

7

　　　 拘

J

匱「　　　

1

（L： 70

‘

L 　　

2

、

12

　　　　初

J

匝「　　　 イ

．

［ 無 し　 　 　 良好

jl

鴫 し　　　　　　

jklJ

丁 無し　 　 　 　 良好 無 し　 　 　 　 　良好 無 し　　　　

一

・

時

NMESIP

断 無 し　 　 　 　 良好 イ

r

り　匸_良岳

f

無し　 　 　 　 良 好 斯し　 　 　 　 良 嬉 無 し 　 　 　 良 好 無し　 　 　 　 良 好 無 し　 　 　 　 良 好 無 し　 　 　 　　 良 好 イ

1

り

’

　 　 　 　 良好 瞳し　 　 　 　 良 好 旺 し　 　 　 　 良 好

271

、

22

−

3Q

〕

．

3

〔1「

26

．

−

34

_｝ 37 〔35

・

．

‘

1〔〕｝ 27　〔24

．

132

； 19u5

・

1．

22〕

31

　130

…

32

ヨ

39

　132

…

423

3112

〔〕

．

、

・

31

〕1

38

　13δ　

、

・

401

2｛，

122

．

・

・

32丿 3〔〕　

c241

　

361

21　116

−

261 3D　〔28

−

32〕

23

　〔

2

〔〕

−

28

〕

38

　〔

3

．

1

一

_ユ

D

_：1

36

　128

−

321

※

DVT

危 険囚 子

＝

a

’

」

1_赫齢 「7〔〕歳 以

1

．

1

、

1

，

．

肥 満 CBN

．

II

冫

26

〕

．

〔

1．

DVT

既

fl

．

の 有 無

．

定 常

’

1

／

1

．

_{は平均 刺1放強 度} 1_幅） て衣71天 〔｝

ii

_位m 八 ；

．

　な

L

　 　 　 　 な

L

　 　 　

2

〔〕

0

星1g

广

mL 以 卜

．

　な し　 　 　 　 把 握 痛　 　 　

200n

挿 n1L 以

1

・

　な し　 　 　 　

一

ド「_{抜脚 脹 　 　 2}〔X｝n9

’

mL 以 卜

．

　な し　 　 　 　 　な し　 　 　 20〔｝ng 　 mL 以 卜

．

　 な し 　 　 　 　 な し 　 　 　

200ngm

し以

一

ト

．

　な し　 　 　　 把 握 繍　　 　

2ue

「lg

，

．

［uし

LV

、

．

卜

．

　な し　　　 　　 な し　　　

20C

｝n9

・

mL 以

一

1

；

．

　な

L

　 　 　 な し　 　 　

200

［ユ9rn し以

一

［

，

．

　な

L

　 　 　な し　 　 　

20

〔〕n9川／し以

．

卜

．

　な し　 　 　

．

ド肢 腫 脹

・

把｝

1

馬｝：_{脂 　2UO} ［〕9

，

”

tnl

．

L

’

J

，

．

ド な

L

　 　 　 　 な し　 　 　

200ng

・

［111

，

以 下 ／邑　／

t

　@’

　

‘

β

，　　_：　〕　　　　　　　

1、

．　_ト∫　斐

@



　



r



F

_】最　　2〔）｛　｝　　　【　］　

　

　

，

　’　［　驢　1　

1

　‘　　

以

　

．

．

［

． な

L

　　 　　_なし 　　　LtOO 　 n9／「

HL

以

卜． な し 　 　　 　 なし　　2〔X

〕

［］

9

，

旧

L

1

・． 　 な ［ ， 　　 　 　なし　LtoO 　

ng

／

以 卜． な し 　　 　 　なし　　　20c〕ng〆

”

niL

一［

・ ．

し

て

実

施 口

∫

能

で

あ っ た 。

1

例 は

NMES

開

始

ﾉ

刺

激

に 対 する不快 感

か

ら

NMES

を

一

時 中 断

し

た ，

し か

し

，

刺

激 強 度 調 整後 は

継

続

可 能 であ っ た 、 、 全 例

の

平均総

刺

激時 _間は

42

．8

2

時

間 で あ っ

た

。

j

刺 激

強

度 の

定

常 性

　

麻 酔

の 影

響， 発

汗な

ど の

影

響

よ り 術後

24

時

間

以 内 は多く の 症 例 で定 期的 な 強

度

調節

が

必

要

で

あ

っ

た が ． そ の後は

概

ね

・

定

強

度 で 推

移

し い

た

、： 、 代表症

例

〔

症 例

［

〜

5

｝

に おけ る刺 激

強

度

経

時 的変

化

を 図

2 に

示 す

．

3

）

電 極 の

皮

膚 へ

の

影響

　

15

例

は 刺

激 後

の

皮

に 異 常 は な く ，1 の

み

皮膚 の

発

赤 が 認 られ た

。

2

ス ク

リー

ニ

ン

グ評 価

1

） 理

学

的 評価

　 明 ら か

な

．

肢 腫

張

を

認

め たも の

が

3

例

，

腓腹

筋

把 握

痛

が

2

例

に認

_め

れ た 。 その他の 症 例 では ，

DVT

示

II

菱 する徴 候 は

認

ら

れ な かっ た 、 ．

2

） 　

D

−

dirne

l

　術後

₃

日

目 の測

定

に お

い

て

全例正 常

範

内 （

0

　

ng

〆”

m1

以

1

・

』

で あ っ た

。

l

　

　

察

刺 激

度

_（

_mA505

05050

44332211

症

例

1

† 症 例

2

．

t

症例3 … −x−

i

症脅i亅

41

申蠅慟 　手術 後 肺塞 栓 〔

pulmonary

　

enlboiisin

： 下

PE

〕 の

発 生は 致

死

性

の 可 能性 があ る ため

，

整形 外 手 術後の

合

併症 と して

は

最

も

電

篤な も のと

さ

れ て

い

る

p

。

PE

の 発生

は下 肢 静脈

での

DVT

発

生，形

成

さ た

血

栓 の 移 動， 肺

動

脈

で

の

塞

栓

と

い

う

経

過

を

辿

る 。

従 っ て

PE

の発 生 予

防 に

は

DVTO

） 予

防 が重．要

_とな

_る

D

． 物 埋 療 法

に

よ

る

DVT

予

防効果 は抗 凝固

療 法と

同

度で

あ

る

と

い

う

報 告 も

なさ

れ お

m

，

PE

の予防にも有 効な可能性があ

。

一 一

一 ． ． ． 一 一．． 一 一．⊥

8

6

　

　　

24

　 　 　

32

　 　 　

40

　

　 　 時 間

2

刺

激強度の変

化 （ 症 例

⊥

〜

5

、

中

で も 足 底

背 屈運動は ， 下 腿 の ポ ン プ作用

に

よリ

ド

肢 静 脈

iflL

_の

灌流 速度を一ヒ昇させ 静 脈 鬱

滞

を

防

IL

す

るこ

と

か ら

DVT

予防

の 基 本 と

れ

る も

の

であ

る。

Marke1

ら

lz

｝ は足関

節 の

自 動 運

動 に

り ，安静

時

に 比 較 し

て

大 腿静

脈

胤

流 量が平

均

50

％，

lL

流

_速

度

が

平

均

35

％

増 加

し

_た

と報

告

し て い る．

、

し

か

し ，

の

効 果 は患 者 のモチベー ショ ン や 運 動

のt

［ 的

に

対 す る 認 識の 程 度 に 影 響 ；されや す い 、．

t

本 研 究に

よ

る

ES

は

こ

れ

ら の 問 題を 解 決 し，足関 節 自 動 運動 と同 レベルの

果 を

24

時 間 得 る こ と が 期 待 で

き る 、 ，

　 一 ト 肢 のNMESに

よ

るDVT

予防 に 関 す る 研 究 は

1970

年代を

心 に 腹

部 外 科 領 域 や 脳 外 科 領 域 で 行わ

れ

て

い

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

神 経 筋 電 気 刺 激 によ る深 部静 脈

m1

栓 症の予 防法と その実 用性

355

Faghri

ら13：114〕に よ

り下 肢 循 環

改

善

目 的の

NMES

が 注

U

さ れ る

様

に なっ た。 こ の

背 景

に

あ

る のは

NMES

機 器

の

性 能

の

向

E

によ る

も

の と

考 え

ら

れ

る。

初 期

の

先 行研 究

に おい て 使 用 さ れ てい る

NMES

機

器は

，

ほ とん どが

当

時

の

低 周 波

刺 激 装 概 と 同

様

の 直 流 刺

激

を 用いてい る6

−

1ω

。

前

述 し た よ

う

に

，

これ ら は 下 腿 筋 群の収 縮 時に

生

じ る

疼

痛

や

不 快 感

とい っ た

問

題 を 避 け ら れ ない

。

この

様

な

NMES

機 器

に

お け

る

性 能

一

ヒの

問 題 が 臨 床 的 実 用 性

を

低

下 させてい た 原 因で はないかと

考 え

られ る

。

現

在

のバ

ー

ス ト波 や

干

渉 波 を 用い た

NMES

機

器は こ れ ら に 比

較

し て

，

か な

り不快 感

を 伴 わ ず に 下 腿 お よ び 大 腿

筋

の 収 縮 を 発 生 させる こと が 可

能

である

。

ま た 初 期の

先 行研

究で は

NMES

は

．

ド

腿 筋 群

の みへ

_{実 施 さ}

_れてお

り

，

下 肢

の

ト分

な 静 脈 血 流 改 善 効 果が 得

ら

れ なか

っ た

可 能性 も 考 え

ら れ る

。

　

近

年

の 下 肢 静

脈

【

flL

流 に 及 ぼ

す

NMES

の

影 響 を検

討 し た ものに

Faghri

らの研

究

が あ る

。

彼

ら は 健

常 者

の下 腿 お よ び

大 腿 筋

へ の

NMES

が

静 脈

血

流

の

改 善

に

及

ぼ

す 影

響

をス トレインゲ

ー

ジ

脈 波 （

air　

_{ptethysmograph}

：

APG

）

を 用い た

流 体 学 的 評 価

で

実 施

し てい る 。 その

結 果

，

NMES

と随 意 的 収 縮 と

の

組

み

合

わ せ が

最 も静 脈 灌 流

の

改 善

に 優 れてい た が

，

NMES

単 独

で

も

ド肢

鬱

lllL

の

減 少

や 静 脈【

flL

流 改 善 に 役 立つ 叮 能 性 を 示 して いる14〕

。

長 時

間

の

継 続

した

下肢

へ _の

NMES

が

DVT

_発

生

_率

に

_及

ぼ す

_効

果

を

検 討

した

先 行 研 究

に は

Merli

らの

研 究

が

あ

る。

彼

ら は

脊 髄 損 傷 後 患 者

に

対

し て

23

時 間

の下

腿 筋 電 気 刺 激

（

electrical

　

_calf

　

_stim

_しユ

lation

：

以

下

ECS

）を

4

週 間実 施

し

，

ヘ パ _リン群

，

ECS

とヘ パ _リン

併

用 群 お よ びプ ラ セボ 群 に お け る

DVT

発 生

率

を1251

−fibrinogen

　uptake 　

test

を 用

い て 比 較 し た

，

その 結

果

，ECS

とヘ パ リン

_併

用 群 が 他 の群 よ り も 有 意に

DVT

発 生

率

を

減

少 さ せ た と

報 告

して い る 15）。

　

今 回

の

研 究

で は

初 期

の

先 行 研 究

の

問 題 点

や

Faghri

ら B）囲 や

Merli

ら 1fi）の

結

果

を 踏 ま

え，

疼 痛

や 不

快 感

を 極 力 伴

わ ない

刺 激

パ _ラメ

ー

タ

ー

を 使

用 し た

。

ま た

DVT

発 生

リス クの

高

い

安 静 臥 床 期

間 中 に

継 続

し た

NMES

を 実 施 で き る よ

う

に 言

1

』

画 し た

。

その

_{結 果}

か ら

，

本

法

の 臨

床

的 実 用 性 に 関 わ る 幾つ かの

_課

題 が

明

ら か と な っ た

。

電

気 刺 激

の コ ン プライア ン ス に関 しては

，

電

極

の

材 質

に よ る

影 響

，

運 動 点

を 正

確

に

刺 激 出 来

ている か ど

う

か

，

麻 酔

か らの

覚 醒

に

伴 う術 創 部

の

疼 痛

の

増 強

，

鎮

痛 薬

の 使 用 状 況 な ど が 刺 激に対 する

不 快

感に大 き く

影 響

して い ると

_考

え ら れ た

。

中

で も 電

極

の 形 状

，

材 質

は

我

々が

調

査

し た 予 備 研 究 で は 刺

激

感 に か な り 影 響 が 強 かっ た

。

ま た

千 術 前

に

鎮 痛

目

的

と し て

膝 周

囲へ の

経 皮 的 電 気 刺 激

な どを

長 期

に

渡

り

実 施

し てい た症 例で は_，

NMES

に対 す る コ ンプ ラ

イ

ア ン スが

良 好

で

あ

っ た

。

刺 激

強

度

の

定 常 性

に

関 連 す

る

因 ∫

・

に は

，

麻 酔

の

影 響

の

残 存

や

発 汗

による

皮

膚 抵 抗

の

変 化

な

ど

が

考 え

ら れ

た

e

す な わ ち

，

術 直 後

は

刺

激

を

感

じに

く く疼 痛

を

伴

わ ない

_最

適 な

刺

激 強 度 が 決

定

し に

く

い こ と や

皮 膚抵 抗

の変

化

に よ り

筋収

縮 強 度 が 変 化 す る ことで

あ

る。 ま た

長 時 間

の

電 極

装

着

に よる皮

膚

へ の

影

響

につ _{いて は}

，

_{今 後 術 前}

_に

_{各症 例}

へ の

皮 膚 耐 性 評 価 が 必

要 と 考 え

ら れ る

。

予 め

各症 例

に

電 極

の み

を数 時 問 装 着 し

．

発 赤 や 水 胞 形 成 な ど が 出 現 し ないか を 評 価 す る

等

の対 応 を

現 在 検 討

して い る

。

これ らの

課

題 は

残

さ れている もの の

，

今

回の

症 例

で は

1

症

例

を

除

いた 全て が

術 後

2

目

目

ま で

継 続

した

NMES

が可

能

で

あ

っ た。 こ の ことか ら

我

々 は

，

本

法

は

臨 床 使

用 に

耐 え う

る

も

の で

あ

る

と 考 え

ている

、

、

ま た

今

回

，

ス ク リ

ー

ニ ン グ 検 査 に 用 い た

D

−dimer

は

，

一

_般

_に

_そ

_の

_{特 異性}

_に

_{限 界}

_が

_{指 摘}

_{さ れて}い る が

，

感 受 性

は

比 較 的 高

い

検 査

と さ れてい る， し た がっ て

今 回

の症

例

全 てが

低 値 を示

した ことは

本 法

の

DVT

予

防 効 果

に

も期 待

が

持

て る

も

の

と考

え てい る

。

理

学 的

評

価

に 関 し て は

，

DVT

の

大 半

が

浮 遊

lllL

栓

（

fioating

　

thromb

しls

）

で あ り

，

臨 床

症

状

を 呈

す

るこ と は

少

ない L

’

〕 こ と か ら

，

参 考 程 度

の

位 置

づ

_け

と

す

るべ

_き

であろ

う

。

　 今 後

は

，

今

回

明

ら か に

な

っ た

課 題

に

対 応

した

研 究

プロ トコ

ー

ル の

見 直

し に よ

り本 法

の

臨 床 的 実

用

性 を高

め るこ と が

重 要

であ る

。

ま た

診 断法

に

，

信 頼 性

の

高

い

静 脈 造 影

検 査 を 用いるこ とで

，

本 法 に よ る

DVT

予 防 効 果 を 明 ら か に

す

る た めの

臨 床 研 究

が

実 施

ロ

_∫能

と

_な

る_。 さ らには

抗

凝

固

療 法

との 比

較

，

IPC

な ど

従 来

の

物

理

的 方法

との比

較

臨床 研 究

が可

能

と

な

る の で はないか と

考 え

てい る

。

謝 辞 ：稿 を 終 え る に あ た り

，

御 協 力 頂 き ま し た 大 阪 厚 生

年

金

病

院 整 形

外 科

の 諸 先 生

方

に

深

謝

致

し ま

す

。

文 　

献

1

） 藤 田 　悟

，

富

．

ヒ武 史

・

他：股 関 節 また は膝 関 節 全置 換 術 後 　 における深 部静 脈血栓 症および肺 塞栓 症の発牛頻 度

．

整 形 　 タト奉卜　

51

・

745

−

749

，

2000

．

2

〕藤田　 悟 ：下肢 人

一

「：関節 榿 換 術 後に お け る 深 部 静脈血 栓 症

　

の発 生 頻 度 と 危 険因 子 の検詞

．

整

・

災 外

44

：

ll65

−

1168

．

　

2001

，

3

）

原凵 圭司

，

菅 野 伸 彦

・

他：_{抗 凝 固 剤}を使 用しない_{股 関 節 手} 　 術 後の肺塞栓の 予防

．

整

・

災 外

44

：

1189

−

1

］

94

．

2001

．

4

）

Burke



DT

：

Prevention

　

of



deep



venous



thrembosis

：

　 Qverview 　of　available 　

therapy

　options 　

for

　rehabilitation

　

patients

．

　

Am

　

j

　

Phys

　

Med

　

RehabiL

　

79

：

S3

−

S8

．

2000

．

5

）

Comerota

　

AJ

，

　

Katz

　

ML

，

　et α

1

．

l　

Why

　

does

　

_prophylaxis

　 with external 　

_pneumatic

　cQmpression 

for

　

deep

vein

　 lhrombosis 　

fail

？

Am

　

J

　

Surg

　

164

：

265

−

268

．

1992

．

6

）

Doran

　

FS

，

　

White

　

rlM

　et 　al

，

：

Ac

⊥

illicElt

　trial　

desTgned

　to

　

lest　the



rekative



value



of 　two　sirrlplc



rneth エ）

ds

　of　reduc

−

　

ing

　

the

　risk　of　verlous 　stasis　

im

　the　

tower

　

timbs

　

during

　 surgical 〔）peratioms

，

　lhe　

danger

　of　

thro

エnbosis

，

　and 　a　sub

−

　 sequent 　

pulmollary

　embolus

，

　with 　a　survey 　o［　

the

　

prob

−

　

lein

．

　

Br

　

J

　

Surg

　

57

’

20

−

30

，

1970

，

7

）

Becker

　

J，

　

Schampi

　

B

：

The

mcidence 　of　

p

〔｝stoperative 　 venous 　

thrombosTs

　of　

the

　

legs

，

　

A

　colnparative 　study 　on

　 し

he

　

prophyiactic

　effect 〔）

f

　

dextran

　

70

　and 　etectricnt　

l

　calf

一

356

JV.

tt,:

es

il

ijg

dnusclc sUinulatioTi.

Autu

ChirugLc

a

Scandinavica

I39

357

tt67･,

1973,

8)

Nico]aides

,4N,

Ku]{kar

VV,

et al.'

Optima}

eaectricai

uaus

for

_pr{/ventien

of

deep

veiii

thr<nnbesis.

Br

ts4ed

J

3i

756-7･58,

1972.

9)

Rosenbersr

TL,

Eva"s

N,T.

et al/

Pi'ophyLuxis

of

aLive

leg

veim thrombosis

by

low

dose

subcutaneous

hepariai

er

pc/ropernLive

ca]f rnuscle stirnulation a

trollcd clin]cul

t'riaL

Br

N{ed

_J

l/

649-651,

1975

le)

T.illdstroim

B,

IIo]nidar

C,

ee al'

Prediction

and

laxis

of

postoperative

t'hroinl}olisni

a uoinparison

bez",een

peroperaiive

cuLf niuscLe st]muLation ",ith

greups

ei'

impulses

arid

dextrusi

40.

Br

J

Surg

69

fi:33-637,

19S2

11)

XVarwicl"

D,

Harrison

J,

et al:

Conipanson

c]r the use of u

foot

pump

",ith

the

use of

low-rnol

¢eular-",eight

ij

3U

ts

ijt･

6

heparin

for

the

_prex,ention

of

deep

vein thronibosis niter

tolal

hip

rcplacenient/ a

pvospective,

randomized tnni

J

Bene

_Jomt

Surg

80-A

1158-1166,

l998.

12)

)vlarkel

DC,

IJrquhart

B,

et al.,

Effect

of epidural

gesia

on

blood

tlovv

after

hip

arthroplasty

CLin

Orthop

334.

168-174,

1997

13)

F'ughri

PD,

Glaser

RM,

et at,,

Electrical

Lnduced con[raction to redLicc/

biood

sTasts

during

pLasty.

iEEE

TrHns

Rehabil

Eng

5'

62

68,

1997,

14)

Faghrr

PD,

Votto

JJ.

etai.'

X'c/nous

heinodynamius

of

the

to",er

extremities m response lo eleclrical sumLLIation,

Arch

Phvs

)v･ied

Rehabil

79'

842''848,

]998,

1,i))

)'IerEi

GJ,

Herbison

GJ,

et al./

Deep

vein rhrombosls/

phylaxLs Ln acute spinal cord

injured

_patients.

iXrch

I'hys

Med

Rehabil

69

S6]-664,

1988

'/,Abstraet>

Practicabilityof

Prophylaxis

for

Deep

Vein

Thromb

Electrical

StimulationosisUsing

Neuromuscular

Katsuhiko

TAKATORI.

RPT,

Koji

NAGTNO,

RPT

Department

ofRehabititation,

Ndra

Vufeoleai

Hbspital

W'aka

YAMAMOTO,

RP'r

Department

ofRehabitita.tion,

Osaha

Yrtkokai

Uospital

Takahiro

SHI",IOHIRA,

RPT,

Shinictiiro

MORISHITA,

RPT,

Shinji

TATEYAMA

Department

ofRehabilitation,

Osaha

Kbseinenhin

Hospital

Koji

SHOMOTO,

RPT

Departtnent

of

Physical

Therop,y,

Facult.y

of

Heatth

Sciences.

Kio

Univensity

RPT

The

purposc

of

this

study was

to

evaluate

practieability

of

prophylaxis

using neuromuscutar

electrical stimulation

(Nts,IES)

to

prevent

deep

venous

thrombosis

after

total

knee

arthroptlisty.

Sixteen

patients.

{2

mcn,

14

woinen, mean age:

68,fi

±

8)

were

inclLLded

into

this

study. i'Ul

_patients

were

given

informed

consent

before

this study.

Practicability

of current method was evaluated

by

cempliance with

the

use of electrical srimulation,

balance

of stiinulation

intensity,

and

presence

of electrode-indueed skin

troubLe,

De

¢

p

vc'nous

thrombosis

was evaluated

by

obvious swelling,

Homan's

sign and

FDP

D-dimer

value.

"iith

regard

_to

cempliance

with

the

use of eleetrical stimulation,

15

patients

wcre iolerabLe

for

N"･'IES

from

postoperaiion

to

remeve

drainage

tube

from

operaled

legs,

Regular

adjustment oE'

intensity

was oficn needed.

None

of

_patients

showed elc'.ctrode-induced skin

trouble,

OnLy

one

_patient

showed redness of skin under electrodes.

Although

3

patients

showed obvious swelLing

in

operated

legs

and

3

patients

showed

tenderness

of

gastrocneniius,

al]

_patients

deinonstrated

tiormal value of

D-dimcr.

These

results suggest

that

the

proph},laxis

using

NMES

to

prevent

deep

venous

thrembosis

is

practicable

in

the

clinical setting. and

if

necessity

for

regular adjustment such as stirnulation

intensity

is

improx,ed,

our

technique

wilL

obtain

greater

improvement

in

_{practicability.}

Further

studies will

be

lleeded

to

demonstrate

thc

preventix,e

effect of cleep venous