金ケ崎町規則第１３号 金ケ崎町小学生医療費給付規則 （目的） 第１条 この規則は、小学生に対して医療費の一部を給付することにより、保護者の負担 を軽減し、もって小学生の健全な育成と福祉の増進を図ることを目的とする。 （定義） 第２条 この規則において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところに よる。 （１）小学生 ６歳に達する日以後の最初の４月１日から１２歳に達する日以後の最初の ３月３１日までの間にある者をいう。 （２）医療費 医療保険各法、障害者自立支援法(平成１７年法律第１２３号)その他医療 に関する法律等の規定による医療に要する費用の額をいう。 （３）保護者 小学生を現に監護する親権者、後見人その他の者で、町内に住所を有し、 住民基本台帳に記載され、又は外国人登録法(昭和２７年法律第１２５号)に基づき町 が備える外国人登録原票に登録されているものをいう。 （４）医療保険各法 健康保険法(大正１１年法律第７０号)、船員保険法(昭和１４年法 律第７３号)、私立学校教職員共済法(昭和２８年法律第２４５号)、国家公務員共済 組合法(昭和３３年法律第１２８号)、国民健康保険法(昭和３３年法律第１９２号)又 は地方公務員等共済組合法(昭和３７年法律第１５２号)をいう。 （５）保険証 被保険者証、組合員証又は被扶養者証等保険給付を受けるために発行され た証をいう。 （６）医療機関等 健康保険法第６３条第３項第１号に規定する保険医療機関若しくは保 険薬局、同法第８６条第 1 項第 1 号に規定する特定承認保険医療機関、同法第８８条 第１項に規定する指定訪問看護事業者又はこれらに準じる者をいう。 （受給者） 第３条 受給者は、町内に住所を有する小学生であって、医療保険各法に規定する被保険 者又は被扶養者に該当するものとする。 （受給者の制限）
第４条 前条の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する者は、受給者から除く ものとする。 （１）金ケ崎町乳幼児、妊産婦及び重度心身障害者医療費給付条例(昭和４８年金ケ崎町条 例第２７号)又は金ケ崎町ひとり親家庭医療費給付規則(昭和５４年金ケ崎町規則第 １６号)の規定により医療費の給付を受けることのできる者 （２）前号に掲げるもののほか、法令の規定により医療費の給付の全額を受けることので きる者 （給付の額) 第５条 給付の額は、受給者に係る医療費について、医療機関等の診療報酬明細書(訪問看 護療養費明細書を含む。)又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに、医療保 険各法その他医療に関する法令等の規定により受給者が負担すべき額(国又は地方公共 団体の負担により給付される額を除く。以下「受給者負担額」という。)から、入院外 に係る医療費については 1,500 円、入院に係る医療費については、5,000 円を控除した 額に相当する額とする。ただし、医療保険各法の規定により同一の世帯について一部負 担金等を合算することにより高額療養費及び高額介護合算療養費(以下「高額療養費等」 という。)が算定される場合においては、受給者負担額は、当該合算した額から高額療 養費等を控除した額を一部負担金等の額に応じて按分することにより算定した額とす る。 ２ 前項の規定にかかわらず、受給者及び扶養義務者等が、地方税法（昭和２５年法律第 ２２６号）の規定による当該年度分の市町村民税（同法の規定による特別区民税を含む ものとし、同法第３２８条の規定によって課する所得割を除く。）が課されない者（市 町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除される者を含むものとし、当該 市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）である場合 の給付の額は、受給者負担額に相当する額とする。 ３ 入院に伴う給付の額の算定にあたっては、前２項の規定により算定された額から当該 入院に係る入院時食事療養費標準負担額相当額及び生活療養標準負担額相当額を控除 した額とする。 （受給者証の交付申請） 第６条 この規則による給付を受けようとする者は、あらかじめ町長に対して、小学生医 療費受給者証交付(更新)申請書(様式第 1 号。以下「受給者証交付(更新)申請書」とい
う。)により、申請しなければならない。 （受給者証の交付） 第７条 町長は、前条の規定により交付の申請があった場合において、この規則による給 付を受ける資格(以下「受給資格」という。)があると認めたときは、受給資格を認めた 者に対し、小学生医療費受給者証(様式第２号。以下「受給者証」という。)を交付する とともに小学生医療費受給者証交付台帳（様式第３号）に記載し、不適当と認めた者に ついては、小学生医療費受給者証交付(更新)申請却下通知書(様式第４号)によりその旨 を申請者に対し通知するものとする。 ２ 受給者証は、毎年８月１日に更新する。 （受給者証の再交付） 第８条 受給者又はその保護者（以下「受給者等」という。）は、第７条の規定により交 付された受給者証を破損又は亡失したときは、町長に対し小学生医療費受給者証再交付 申請書（様式第５号）により再交付の申請をすることができる。 （受給者証の提示） 第９条 受給者等は、受給者が医療を受けようとする場合には、医療機関等に保険証とと もに受給者証を提示するものとする。 （給付の申請) 第１０条 受給者等は、この規則による医療費の給付を受けようとする場合には、医療機 関等に医療費の一部負担金を支払ったうえ、町長に対して医療費給付申請書（様式第６ 号）により申請をしなければならない。 （給付の決定） 第１１条 町長は、第１０条による申請があった場合は、その申請の内容を審査し適当と 認めたときは、小学生医療費給付決定通知書（様式第７号）により、不適当と認めた者 については、小学生医療費給付却下通知書（様式第８号）によりその旨を通知するもの とする。 （届出の義務） 第１２条 受給者等は、受給者証に記載されている次の各号について変更があったときは、 小学生医療費受給資格変更届（様式第９号）により、受給資格を失ったときは、小学生 医療費受給資格喪失届（様式第１０号）又は給付事由が第三者の行為によって生じたも
のであるときは第三者行為傷病届（様式第１１号）により、速やかにその旨を町長に届 け出なければならない。 （１）受給者又は保護者の氏名又は住所 （２）保険種別 （３）被保険者名又は組合員名 （４）保険者名又は組合名 （５）保険者証の記号又は番号 （６）附加給付の内容 （７）口座番号、金融機関名その他振込先に係る事項 （８）受給者及び扶養義務者等等の市町村民税の課税の有無 （損害賠償金との調整） 第１３条 町長は、医療費の給付事由が第三者の行為によって生じた場合であって、受給 者等が受給者の疾病又は負傷について損害賠償を受けたときは、損害賠償の額の範囲に おいて医療費を給付せず、又は既に給付した医療費の額に相当する金額を返還させるこ とができる。 （医療費の返還） 第１４条 町長は、偽りその他不正の手段により、医療費の給付を受けた者があるときは、 その者から給付した医療費の額に相当する金額の返還を小学生医療費返還通知書(様式 第１２号)により命じることができる。 （医療費給付台帳） 第１５条 町長は、次に掲げる帳簿を備え付けるものとする。 （１）医療費受給者証交付台帳 （２）小学生医療費給付台帳（様式第１３号及び第１３号の２） （３）小学生医療費助成事業収入金等整理台帳（様式第１４号） （補則） 第１６条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。 附 則 この規則は、平成２３年７月１日から施行する。ただし、第７条第２項の規定は、平成 ２３年度に限り、適用しない。
様式第１号（第６条関係） 小学生医療費受給者証交付（更新）申請書 年 月 日 金ケ崎町長 殿 申請者 住 所 氏 名 次のとおり医療費受給者証の交付（更新）を申請します。 該 当 要 件 受 給 者 （フリガナ） 氏 名 （男・女） 生 年 月 日 年 月 日生（満 歳） 住 所 保 護 者 （フリガナ） 氏 名 （男・女） 生 年 月 日 年 月 日生（満 歳） 住 所 受 給 者 と の 続 柄 同 居 ・ 別 居 の 別 同居・別居 生 計 関 係 生 計 同 一 ・生 計 維 持 加 入 医 療 保 険 等 被 保 険 者 氏 名 受 給 者 との続 柄 医 療 保 険 の 種 別 記号・番号 保 険 者 名 所 在 地 資 格 取 得 年 月 日 年 月 日 付 加 給 付の 有 無 振 込 先 口 座 名 義 人 金 融 機 関 銀行 金庫 農協 店 口 座 番 号 預 金 種 別 （課税台帳閲覧同意書） 上記申請に係る所得確認のために、課税台帳の閲覧を行うことに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名
様式第２号（第７条関係） （表） 小学生医療費受給者証 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 住 所 氏 名 男・女 生 年 月 日 年 月 日 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 医療機関等へのお願い 医療保険各法等による一部負担金、食事療養費標準負担額及び生活療養標準負担額 をお受取ください。 市 町 村 名及び印 交 付 年 月 日 年 月 日 （Ｂ７）
（裏） 注 意 事 項 １ この証は、医療費の助成を受けることができる証ですから大切に保持してくださ い。 ２ 医療機関等において診療を受ける場合は、保険証に添えてこの証を必ず窓口に提 出してください。 ３ 医療機関等から請求があった一部負担金等は、窓口で支払い、月の最終受診日に 一部負担金給付申請書を窓口に提出することにより、後日、食事療養費標準負担額 及び生活療養標準負担額を除く一部負担金相当額から、医療機関等の診療報酬明細 書（訪問看護療養費明細書）又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに、 入院外にかかる医療費については1,500 円、入院に係る医療費については 5,000 円 を控除した額が還付されます。 （受給者が出生の日から３歳に達する日の属する月の末日までの間にある場合、又 は受給者及び扶養義務者等が市町村民税非課税である場合は、食事療養費標準負担 額及び生活療養標準負担額を除く一部負担金相当額が還付されます。） ４ 受給者の資格がなくなったとき、又は有効期間を経過したときは、速やかに、こ の証を町長に返してください。 ５ 次のことが生じたときは、この証を添えて町長にその旨を届け出てください。 (１) 氏名に変更があったとき (２) 住所を変更したとき (３) 加入保険に変更があったとき (４) 振込口座に変更があったとき (５) 受給者及び扶養義務者等に市町村民税が課されなくなったとき ６ この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、再交付を受けてくださ い。 ７ 不正にこの証を使用したものは、刑法により処罰されることがあります。 （Ｂ７）
様式第３号（第７条関係） 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 台 帳 受給者証番号 第 号 申 請 書 受 理 年 月 日 年 月 日 受 給 者 証 交付年月日 年 月 日 再交付 年 月 日 （フリガナ） 受 給 者 氏 名 （男・女） 住所 （ ・ ・ 変更） 生 年 月日 年 月 日生 認 定 要件 （フリガナ） 保 護 者 氏 名 （男・女） 住所 （ ・ ・ 変更） 受 給 者 との続柄 生 計 関係 同 居 ・ 別 居 生計同一・生計維持 所 得 判 定 保護者・その他（） 所得金額 円 扶 養 人 数 人 市町村民税の課 税 の 有 無 有・無 有 効 期 間 始期 年 月 日 終 期 年 月 日 加 入 医 療 保 険 等 保 険 種 別 記 号 ・ 番 号 被保険者氏名 続 柄 保 険 者 名 所 在 地 附 加 給 付 の 内 容 備 考 （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） 公 費 負 担 医 療 種 別 公 費 負 担 保 険 者 公 費 負 担 受給者番号 振 込 口 座 等 口 座 名 義 人 金 融 機 関 名 本 ・ 支 店 名 口 座 種 別 口 座 番 号 （そ の 他 特 記 事 項） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更） （ ・ ・ 変更）
様式第４号（第７条関係） 第 号 年 月 日 様 金ケ崎町長 小学生医療費受給者証交付（更新）申請却下通知書 年 月 日付けで申請された小学生医療費給付規則による受給者証交 付（更新）申請については、下記の理由により交付できませんので通知します。 記 理 由 付記 この決定に不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に、金ケ崎町長に対して、書面で不服申立てをすることができます。 さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の異議申立てに対する 裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に金ケ崎町を被告として（訴訟に おいて金ケ崎町を代表する者は金ケ崎町長になります。）提起することができます。
様式第５号（第８条関係） 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 氏 名 男 ・ 女 年 月 日生 保 険 種 別 保 険 証 記 号 番 号 保 険 者 名 再 交 付 申 請 理 由 １ 破損（汚損） ２ 紛失 ３ その他（ ） やぶいたり、なく し た 理 由 を 詳 し く書いて下さい 上記のとおり、受給者証の再交付を申請します。 年 月 日 届出人（受給者等） 住 所 氏 名 金ケ崎町長 殿
様式第６号（第１０条関係） 区 分 １入 ２外 医療費給付申請書 年 月 日 金ケ崎町長 殿 申請者（受給者等） 住 所 氏 名 印 年 月分の医療費一部負担金の給付を申請します。 事業名 小学生 受 給 者 名 受給者番号 男・女 １・２ 保健種別 １協会けんぽ ・２日雇健保 ・３組合健保 ・４国保一般 ５国保退職 ・６国保組合 ・７共済組合 ・８船員保険 区 分 本人 0・家族 1 保険証記号番号 給 付 金 の 受 領 方 法 受給者証交付申請書に記載した金融機関に振込してください。 給 付 申 請 額 円 一 部 負 担 金 （ Ａ ） 附 加 給 付 金 等 （ Ｂ ） 給 付 決 定 額 （ Ａ － Ｂ ） 円 注）ア 太枠内を記入し、月の初回の受診の際、医療機関等の窓口に提出してくだ さい。 イ 医療機関等を経由しない申請の場合は領収書を添付してください。 ウ 二重線の枠内は、記入しないでください。 （Ａ５）
様式第７号（第１１条関係） 第 号 年 月 日 様 金ケ崎町長 小学生医療費給付決定通知書 年 月診療分の 様にかかる医療費の一部負担金について、審査の結 果、下記のとおり給付することに決定したので通知します。 記 給 付 額 円 受診医療機関等名 口 座 振 込 払 金 融 機 関 名 口 座 番 号 直 接 払 支 払 期 日 支 払 場 所 付記１ 直接払のときは、この通知書と一緒に受給者証、印鑑を持参してください。 ２ この決定について不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起 算して 60 日以内に、金ケ崎町長に対して、書面で不服申立てをすることができ ます。 さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の異議申立てに対 する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に金ケ崎町を被告とし て（訴訟において金ケ崎町を代表する者は金ケ崎町長になります。）提起すること ができます。
様式第８号（第１１条関係） 第 号 年 月 日 様 金ケ崎町長 小 学 生 医 療 費 給 付 却 下 通 知 書 年 月診療分の 様にかかる医療費の一部負担金について、審査の結 果、下記の理由により給付できませんので通知します。 記 （理 由） （付記） この決定に不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に、金ケ崎町長に対して、書面で不服申立てをすることができます。 さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の異議申立てに対する 裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に金ケ崎町を被告として（訴訟 において金ケ崎町を代表する者は金ケ崎町長になります。）提起することができます。
様式第９号（第１２条関係） 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 変 更 届 受 給 者 証 番 号 第 号 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 受 給 者 氏 名 住 所 保 護 者 氏 名 続 柄 続 柄 住 所 加 入 医 療 保 険 等 保 険 種 別 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 記 号 番 号 振 込 先 口 座 名 義 人 金 融 機 関 銀行 店 銀行 店 口 座 番 号 預 金 種 別 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日 上記のとおり変更があったので、受給者証を添えて届出ます。 年 月 日 届出人（受給者等） 住 所 氏 名 金ケ崎町長 殿
様式第１０号（第１２条関係） 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 喪 失 届 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 氏 名 資格を喪失する にいたった理由 １ 該当要件を満たさなくなった（年齢、障害程度等） ２ 他市町村に転出 ３ 死亡 ４ 医療保険の被保険者等の資格の喪失 ５ その他（理由 ） 喪 失 年 月 日 年 月 日 上記のとおり、受給資格を喪失したので、受給者証を添えて届出ます。 年 月 日 届出人（受給者等） 住 所 氏 名 金ケ崎町長 殿
様式第１１号（第１２条関係） 第 三 者 行 為 傷 病 届 受 給 者 氏 名 性 別 男・女 受給者証番号 第 号 加 害 者 氏 名 性 別 男・女 生年月日 年 月 日生 加 害 者 住 所 被 害 の 状 況 受診医療機関名 所 在 地 上記のとおり、第三者行為により治療しましたので届出ます。 年 月 日 届出人（受給者等） 住 所 氏 名 金ケ崎町長 殿 （注）１ 警察署で事故証明書を作成してもらい、この届に添えて提出してください。 ２ 示談成立のときは、示談書の写しを添えて提出してください。
様式第１２号（第１４条関係） 第 号 年 月 日 様 金ケ崎町長 小学生医療費返還通知書 さきに支給した下記の医療費について、返還されるよう通知します。 記 １ 返還医療費 支 給 年 月 日 支 給 金 額 返 還 金 額 年 月 日 円 円 ２ 返還理由 ３ 返還金納付期日 年 月 日 ４ 返還金納付場所 （注）返還金納付の際は、この通知を必ず持参してください。
様式第１３号（第１５条関係） 小 学 生 医 療 費 給 付 台 帳 （ 総 括 ） 事業名 年 月決定分 区 分 件数 日数 費 用 額 保険者負担額 保 険 優 先 高額療養費 自己負担額 給付決定額 備 考 被 用 者 保 険 分 医科 入入 院 外院 歯科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 国 保 分 医科 入 院 入 院 外 歯科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 後 期 高 齢 分 医科 入 院 入 院 外 歯科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 合 計 医科 入 院 入 院 外 歯科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計
様式第１３号の２（第１５条関係） 小 学 生 医 療 費 給 付 台 帳 （総 括） 保険種別 受給者証 番 号 受 給 者 氏 名 保護者氏名 自己 負担 区分 保険医療機関番号 入 ・ 外 診療年月 診 療 日数 合計点数 給付 割合 負担区分 自己負担額 給付決定額 銀行名 店番 口座番号 備 考 生年月日 性別 保険医療機関名 費 用 額 保険者負担額 保険優先 高額療養費
様式第１４号（第１５条関係） 小 学 生 医 療 費 助 成 事 業 収 入 金 等 整 理 台 帳 請 求 年 月 日 領年 月 日 収 請（被保険者名等） 保険種別 求 先 合 計 摘 要 請 求 額 領 収 額 合 計 内 訳 被 用 者 保 険 国 保 （注）１ この台帳には、高額療養費、附加給付、損害賠償及び不正利得等によって収 入となるべき金額等について記入すること。 ２ 「保険種別」欄には、国保一般、国保退職、被用者本人等と記載すること。
