福岡新生児乳幼児呼吸ケア研究会の開催

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2016（平成 28）年度（後期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 「福岡新生児乳幼児呼吸ケア研究会の開催」. 申請者：上島隆秀所属機関：九州大学病院提出年月日：2018 年 1 月 20 日.

(2) １．はじめに申請者の所属する九州大学病院は、「福岡県小児等在宅医療推進事業小児在宅医療シンポジウム」などを開催しており、小児等医療提供ネットワーク構築にも協力している。しかしながら、小児の在宅ケアに関わる関係者向けの実技セミナーは開催されていない。申請者は、呼吸ケアが必要な小児の理学療法を担当することがあり、呼吸ケアをリハビリの立場から行っている。退院後は、訪問看護ステーションや療育センターのスタッフが引き継ぐが、退院前カンファレス以外には情報を共有する場がほとんどない。そこで、申請者は、当院スタッフと在宅に関わるスタッフを対象とした呼吸ケア研修会を企画した。２．多職種研修会 10 月 19 日は、呼吸ケアに関する基礎から実際に関しての講義であった。37 名の参加があり、内訳は、理学療法士、作業療法士、看護師、保育士、社会福祉士、児童指導員であった。 10 月 20 日は、呼吸介助手技に関する実技が行われた。16 名の参加があり、内訳は、理学療法士、作業療法士、看護師であった。大学病院は、急性期医療を実施するだけではなく、在宅に寄与する役割も非常に大きい。訪問看護ステーションや療育センターからの参加があった点は今後の情報共有を進める第一歩となったと考える。今後は、研究会を情報共有の場として活用しながら、発達ケア支援などの研修会も行ってゆきたい。３．感想医師会や保健福祉センターにも研修会開催案内を送付したが、今回は参加を得られなかった。しなしながら、幅広い職種の参加があった点は評価できると自負している。また、日頃から情報交換している「N っ子ネットワーク（早産や病気などで小さく生まれた NICU でがんばった子どもたちの家族会）」の写真展を併催できたことで、本研修会は地域貢献にもつながったと思われる。４．謝辞本研修会は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を得て実施することができた。勇美記念財団に深く感謝する。.

(3) 研修会の様子 2017 年 10 月 19 日講義の様子. 2017 年 10 月 20 日実技研修の様子.

(4) 2017 年 10 月 20 日実技研修の様子.

(5) 福岡新生児乳幼児呼吸ケア研究会. 第１回日時平成29年10月19日（木） 18時～20時（開場17時半）. 講義定員40名. 第２回日時平成29年10月20日（金） 18時～20時（開場17時半）. 実技定員20名. 対象在宅での呼吸ケアに関心のある方会場九州大学病院リハビリテーション部（南棟１階）講師. 静岡県立こども病院理学療法士稲員惠美先生. 入院中から行う在宅での呼吸ケア指導、在宅でどのように呼吸ケアを実践したらよいかなどについて、幅広い職種・立場の方を対象に、リハビリの視点から知識と技術を学びます。申し込み多数の場合、選考させて頂きます。お申し込み先九州大学病院リハビリテーション部上島隆秀メール [email protected] FAX 092-642-5864. お名前. 所属（職種）・連絡先. 該当箇所を○で囲んでください第１回参加. 第２回参加. ＊お送りいただいた個人情報は、本研修会以外には使用しません。. 参加費無料 Nっ子ネットワークカンガルーの親子写真展併催予定. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(6) 静岡県立こども病院１９７７年の開院以来１９７７年の開院以来、、40周年目 40周年目内科系診療部救急総合診療科（小児救急センター）新生児科（NICU）血液腫瘍科遺伝染色体科内分泌代謝科腎臓内科免疫アレルギー科神経科循環器科（循環器センター）小児集中治療科（PICU）皮膚科こころの診療部発達小児科こころの診療科（こころの診療センター）. 小児呼吸障害の呼吸ｹｱ在宅呼吸ケア姿勢管理と排痰手技. 静岡県立こども病院稲員恵美. 外科系診療部小児外科心臓血管外科（循環器センター：CCU）循環器集中治療科（循環器センター）脳神経外科整形外科形成外科眼科耳鼻咽喉科泌尿器科産科（周産期センターMICU）歯科麻酔科臨床病理科. リハビリテーション室リハビリテーション室…全科から全科から直接依頼から直接依頼理学療法作業療法言語治療. 1. はじめに. 今日のお話対象）病院と地域で関わる様々な職種. • 呼吸障害を伴う障害児は急性期治療後の在宅期にも呼吸ｹｱが必要となる． • 慢性呼吸障害をもちながら，呼吸器感染などにより入退院を繰り返す．. 内容）「小児の呼吸障害」についての理解 ①こどもの呼吸障害について気道・胸郭（肺）・ﾎﾟﾝﾌﾟ機能 ②呼吸障害に対する対応について気道確保・換気改善・排痰 ③体位管理の実際 ④排痰手技の実際. • 呼吸ｹｱについて，慢性維持期の問題点と関わりについて，ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの視点で解説したいと思います．. 3. 4. 小児呼吸障害を伴う障害児に対するﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの問題点. 当院における訪問看護利用者数と在宅人工呼吸管患者数. • 低い発生率と疾病の多様性により，在宅移行に時間がかかる • 「成長発育」(量的)と「発達」(質的)の初期に関わる • 上記に加え，こどもが個々の機能的、器質的障害を持ちながら「成長発育」と「発達」をし，さらに環境との関わりで変化し続けるため,介入の結果が不明確⇒ｴﾋﾞﾃﾞﾝｽに乏しい • 結果が明らかになるのは数年後あるいは10年後？ ⇒長期的な視点で関わることが重要. 訪問看護新規開始患者の訪問看護新規開始患者の推移 120. 45. 40. 100. 35 80 30 60 25 40. 20. 20. 15. 0. 10. 機能障害の悪循環（股関節脱臼と脊柱・胸郭変形）⇔呼吸障害. 5. 訪問看護利用者数. 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013. 積極的な機能障害予防（関節拘縮・喉頭機能）将来の呼吸機能の温存⇒ 将来の呼吸機能の温存 ⇒「肺にやさしい呼吸管理」戦略. 在宅人工呼吸器患者数. 5. 6. 1.

(7) こどもの呼吸理学療法の対象. 幼児期早期の肺機能低下は成人まで影響する • • • •. 年齢：胎生24週から18歳体重：500g～80㎏病期：慢性期から急性期呼吸障害病態：先天性の障害を背景に持っている重症心身障がい児. ＋ • 医療の進歩による治療過程や術後管理の変化 • 医療の進歩による治療（手術）の変化. Stern, DA. et al. Poor airway function in early infancy and lung function by 22 years : a nonnonselective and longtuidalcohort study. Lancet. 370（ 370（9589 9589））, 2007, 758758-64.. 新生児期から幼児期早期の呼吸障害があった場合, 新生児期から幼児期早期の呼吸障害があった場合, さらなる呼吸器感染に注意を払い, さらなる呼吸器感染に注意を払い, 栄養や運動に対して総合的な指導を早期から開始する必要性. 病態や治療の個別性が高いだけでなく年々医療が変化するため，ｴﾋﾞﾃﾞﾝｽが乏しい．成人におけるｴﾋﾞﾃﾞﾝｽを治療に用いるときには熟考と柔軟性が必要. 小児疾患におけるﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ. 小児呼吸障害における小児呼吸障害におけるﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝのの3本柱 ‣集中治療後遺症（術後・臥床） ‣中枢性機能障害（意識・運動・感覚） ‣外傷・手術・治療に伴う機能障害，合併症咳嗽減弱唾液の喉頭吸引換気障害(ﾎﾟﾝﾌﾟ障害) 排痰困難. 機能改善. 呼吸管理の長期化抜管困難. 身体発育・発達障害（長期化，反復入院による停滞） ‣未頚定…気道狭窄・喉頭機能不全 ‣未座位…気管軟化症・胸郭未発育. 発達援助. 呼吸理学療法. 咳嗽減弱唾液の喉頭吸引陥没呼吸・換気障害排痰困難. 発達援助. 臥床の長期化. ３）呼吸障害をもつこどもの＜在宅維持期＞呼吸障害をｺﾝﾄﾛｰﾙしながら身体発育・発達を促す. 機能改善呼吸理学療法. 機能改善. 発達援助. 呼吸理学療法. ‣呼吸器疾患やその術後 ‣呼吸器合併症‣気道疾患（分泌物増加・気道狭窄・換気不全） ‣無気肺 ‣排痰困難 ‣気道狭窄. 機能改善. １）＜急性期＞呼吸器疾患呼吸器合併症 9. 8. 呼吸理学療法. ２）＜回復期＞中枢性障害・熱傷・内部障害集中治療後症候群. 10. 小児と成人の大きな相違点 • 気道障害＜喘鳴・狭窄音＞ ①上気道狭窄(鼻腔狭窄,ｱﾃﾞﾉｲﾄﾞ,舌根沈下,喉頭軟化症)＝主に吸気性抵抗. 小児の呼吸障害. ②鼻口腔分泌物（唾液・鼻汁）の気道への吸引 ③胃食道逆流症（嘔吐など）による喉頭への嘔吐物の誤嚥, 気管支攣縮） ④下気道狭窄（気管・気管支軟化症）＝呼気性抵抗 • 胸郭の形態と脆弱性＜陥没呼吸＞気道抵抗＋（肺コンプライアンス＜胸郭コンプライアンス）・下側肺障害＜下側肺の呼吸音減弱＞側臥位（上側肺↑＞下側肺↓）仰臥位（上葉＞下葉）・ﾎﾟﾝﾌﾟ機能の障害（気道抵抗，陥没呼吸などを総合したﾎﾟﾝﾌﾟ機能）呼吸筋が未発育（未発達），神経筋疾患，呼吸ﾄﾞﾗｲﾌﾞ障害，睡眠時無呼吸 11. 2.

(8) 呼吸を規定する3 呼吸を規定する 3要素. 呼吸理学療法の3要素１病態評価. ２. 病変部位. ３. 胸郭肺. ポンプ機能. 病期. 1.気道確保 2.酸素化優先期. 1.肺全体の状態気道. 【気道：気道：気質的/ 気質的/機能的狭窄】機能的狭窄】・上気道舌根沈下・喉頭軟化症（鼻腔狭窄・嚥下機能障害・喉頭機能不全・咳嗽反射減弱）・下気道気管・気管支軟化症急性・慢性気管支炎 RS感染（細気管支炎・気道過敏性）喘息分泌物貯留. 2.腹側＜背側右側or左側. 3.主要病変部位治療期. 【胸郭・胸郭・肺：肺容量（肺容量（機能的残気量・機能的残気量・一回換気量）一回換気量）/拡散障害】拡散障害】・胸郭…拘束性呼吸障害・肺実質慢性肺疾患細菌性（肺胞性）肺炎ウィルス性（間質性）肺炎（無気肺，肺胞低換気，胸水）・ARDS. 【ポンプ機能ポンプ機能：機能：中枢呼吸ドライブ中枢呼吸ドライブ/ ドライブ/呼吸筋力】呼吸筋力・呼吸中枢不全）中枢性低換気・無呼吸（睡眠時）・薬物性（筋弛緩剤・鎮静剤）・呼吸筋力低下）神経筋疾患・低緊張・呼吸筋疲労・横隔神経麻痺, 呼吸補助筋不全・呼吸筋機能不全）腹圧（腹筋緊張）低下. 3.散在性無気肺 4.安定回復期 4.気管内分泌物. ①気道確保、②吸気量獲得、③呼出量増大、④有効な咳換気量増加・酸素化改善上田康上田康久:小児小児の呼吸管理の呼吸管理Q&A. Q&A.救急救急//集中治療，集中治療，2010 2010をを改変. 13. 呼吸の3要素枝分かれは23回枝分かれは23 回先端では、片方の肺で５０万本以上. 気道脳肺. 横隔膜・腹筋（腹圧）呼吸補助筋. 肺胞は両肺で3から肺胞は両肺で3 から55億個総面積テニスコート11枚分総面積テニスコート. ﾎﾟﾝﾌﾟ機能. 15. 呼吸. 気道から肺胞まで. 新生児・・・新生児・・・呼吸器系・・・呼吸器系の呼吸器系の特徴 500ml 500 ml 二酸化炭素CO2 二酸化炭素CO2 酸素O2 酸素 O2. 胸郭肺の器背骨、肋骨、肋間筋肺を支える支持組織横隔膜肺を拡げる組織. 苦しいと呼吸エネルギー ↑. 体のエネルギー消費で調整. • • • •. 気道早くて浅い呼吸はこの部分を行ったり来たりするだけ. 呼吸運動をするエネルギーを使う（ふつうは２％）. 鼻腔が鼻腔が狭い舌が大きい気道系が気道系が細い気道系が気道系が軟らかい. 支持組織が支持組織が柔らかい陥没呼吸気道抵抗↑ 気道抵抗胸郭が ↑ が柔らかい胸郭機能的残気量↓ 機能的残気量↓ 狭窄肺が硬い１回換気量↓ 回換気量↓ 肺胞数が肺胞数が少ない肺胞サイズが肺胞サイズが小サイズが小さい咳嗽反射減弱・咳嗽反射減弱・消失分泌物貯留. 肺横隔膜. 胸郭. ガス交換部位酸素を取り入れる二酸化炭素を出す. 17. • • • •. 肋骨が肋骨が水平位横隔膜が横隔膜が水平位１回換気量↓ 回換気量↓ 腹部が腹部が張りやすい易疲労性胃食道逆流症状が胃食道逆流症状が起こり易こり易い. 換気応答が換気応答が未熟無呼吸酸素需要が酸素需要が多い頻呼吸 18 代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ. 3.

(9) 気道の構造と気道狭窄鼻腔. 鼻腔狭窄アデノイドグーグー吸気＞呼気. １小児呼吸障害の病態評価と体位管理. 鼻咽頭軟口蓋. 下顎後退. 舌根沈下口咽頭. ガーガーカッカッ吸気＞呼気. 喉頭蓋. ①気道（狭い）. 喉頭軟化症. ②肺と胸郭（変形・拡がらない） ③ポンプ機能（呼吸する動きを作る力） 19. 舌. 高音ガーガー分泌物あり高音キューキュー分泌物なし吸気. 咽喉頭食道. 舌骨喉頭. 気管・気管支軟化症（胸郭内閉塞）. 気管. ピーピーヒューヒュー呼気性喘鳴溜め込み呼気呼気途絶（致死性発作）. こどもに何が起こっているのか？この音はどこの音？. 20. 成人喉頭鏡. ①. 鼻腔. 分泌物の喉頭貯留. ②. 舌根沈下. 声帯麻痺 (反回神経麻痺）. 喉頭軟化. 21. 22. 陥没呼吸と気道狭窄気管(支)が圧迫気管( され狭窄され狭窄呼気抵抗. １、気道狭窄舌根沈下強い吸引圧. ① ②. ２、肺が固い拡がりが悪い. 横隔膜 23. 呼気による呼気による胸腔内圧胸腔内圧のの増加. 24. 4.

(10) 舌根沈下唾液の喉頭唾液の喉頭へのへの吸引吸引、、舌根沈下共に舌根沈下共に軽減前傾側臥位前傾座位. 喘鳴軽減. 唾液の唾液の喉頭喉頭へのへの吸引吸引ががある場合はある場合は仰臥位仰臥位のの方が喘鳴は喘鳴は軽減舌根沈下増強. 後傾側臥位後傾座位. 仰臥位. 腹臥位. 吸引時の体位 • 誤嚥（特に唾液）し易いこどもの吸引を仰臥位で行うとどうなるか？. 25. ●小児の気道狭窄の特徴と病態. 姿勢と唾液誤嚥（嚥下時誤嚥）. 分泌物による喘鳴. 仰臥位. ジャッジアップや抱っこ. 気管支由来の分泌物. 鼻口腔由来の分泌物 27. 舌根沈下と唾液の誤嚥の違い. 咽頭後壁に少量ずつ唾液が流れ食道へ流入するため呼吸性誤嚥が少ない（この体位で舌根沈下が増悪したり唾液量が多い場合には逆に誤嚥は増悪）. 空気！. 主に舌が気道よりも低い位置になると症状が軽くなる吸引した直後に上を向くと乾性の狭窄音が強い. 嚥下運動時の誤嚥or呼吸性の誤嚥嚥下運動時の誤嚥or 呼吸性の誤嚥狭窄あると起こりやすい舌根沈下が無くても起こるが舌根沈下があると必須吸引した後に徐々に湿性の喘鳴が強くなる. 28. 出ない痰はどこにたまるの？. 舌根沈下･･･舌が重力で気道をふさぐ状態. 唾液誤嚥･･･唾液誤嚥･･･唾液が喉頭に流れて気道をふさぐ状態. 口腔に唾液が貯留しやすく、まとまって咽頭前壁を伝って喉頭に流れ込みやすい舌根沈下がある場合は吸気流量が増加することで，さらに呼吸性誤嚥が増悪する. 肺の重み. おなかの重み. 軽い. 肺の重み. 心臓の心臓の重み. 重い. 痰・だ痰・だ液. 5.

(11) 陥没呼吸１気道系を含めた肺のコンプライアンスと、胸郭のコンプライアンスの相対的な作用により発生. １小児呼吸障害の病態評価と体位管理. １、気道狭窄舌根沈下強い吸引圧. ２、肺が硬い. ①気道. 3、胸壁の軟らかい部位が内側に引き込まれる. ②肺と胸郭 ③ポンプ機能. 横隔膜. 呼吸エネルギー大. 31. 陥没呼吸２. 重力と呼吸運動仰向け仰向け. 腹部. 32. 横隔膜収縮方向と季肋部固定の反作用. ３、横隔膜の挿入角度が背側で大きく、強い収縮により挿入角が浅い肋骨弓下が引き込まれる肋骨弓下上部胸郭. うつ伏うつ伏せ. ４、季肋部が背側方向に固定されて運動の支点になることで背側肋骨は後方に拡張しようとする Muller NL, Bryan AC.Chest wall mechanics and respiratory muscles in infants. Pediatr Clin North Am.26(3):503-16. 1979を一部改変. 34. 小児呼吸障害に対する腹臥位の作用１気道抵抗↓ 上（下）気道狭窄の解除. 胸背部の運動性↑. 背側胸郭の固定. 陥没呼吸↑. 舌根沈下・下顎の後退気道狭窄. 胸背部の陰圧↑. 下側肺障害. ２機能的残気量↑. 口腔内分泌物の誤嚥. ３一回換気量↑. 換気効率低下努力性呼吸呼吸エネルギー増大. 腹部臓器のてこの作用↑ 口腔内分泌物の排出. 季肋部の固定. 腹部の固定 35. 一回換気量↓・呼吸数↑・心拍数↑ 酸素化能↓ CO2↑. 喉頭軟化症気管内陰圧の上昇. 36. 6.

(12) 重症心身障害児における股関節脱臼が脊柱側彎に及ぼす影響 −股関節脱臼が先か脊柱側彎が先か−. 腹臥位および側臥位の体位管理. 岩島千鶴子他（岩島千鶴子他（神奈川県立神奈川県立こどもこども医療医療センタセンターー）2012, 2012,理学療法学理学療法学軽度下方に向け下顎を前に降ろす. 捻じれ過伸展. GMFCS粗大運動能力分類 GMFCS 粗大運動能力分類システムレベルシステムレベル5 5（寝返寝返りり不可不可）） 16/16 名平均年齢：平均年齢：18.5 ± 7.5 歳初回評価時平均年齢9.2 初回評価時平均年齢9.2± ± 5.6 歳平均計測回数は平均計測回数は10.3 ± 4.3 回平均13.9 平均 13.9 ± 5.1 歳平均6.4 平均 6.4 ± 3.6. 背面の抑制に注意背側. 2-1：腹臥位：修正前股関節伸展位のため骨盤が前傾し腹筋が引き延ばされ腹圧が上昇する．重心は上部胸郭と下顎にある．頚は90度右回旋位．頸枕なし．. 背側動いている部分は抑制しない. 後頭部を後頭部を挙上. 顔面側肩挙上. 後頭側. 2-2：腹臥位：修正後股関節を生理的屈曲させ骨盤を後傾し腹筋が緩まる．頸部は水平で頸枕を使用し下顎への荷重を軽減．頚は60度右回旋位．平面上の腹臥位では頭低位となるため10度～15 度の傾斜を併用. 片側脱臼 3年以内両側脱臼. 急激な進行 6～10才 10才 11～ 11～15才 15才緩徐な進行緩徐な進行. 脱臼なし脱臼なし. 緩徐な進行緩徐な進行. 押し込み×. 2-3：側臥位頸部が捻じれにくい姿勢で，口角を気道より下に向けることで鼻口腔分泌物を口外に排泄しやすくなる．矢印は口角の位置を示す．. 股関節脱臼. 38. 重症心身障害児(者)の脊柱変形と呼吸機能の相関森. 直樹他直樹他,脳と発達 14. 2006. 38. 10－ 10 －. １小児呼吸障害の病態評価とアセスメント. • 側弯が大きい⇒一回換気量↓ 呼吸数↑ 換気効率↓. 小児の呼吸器系の特徴と呼吸障害１）気道２）肺と胸郭. ３）ポンプ機能 39. 無呼吸と機能的残気量. CO2排出－ O2消費＋. 酸素不足 SaO2↓ 41. 胸郭・肺の平衡状態・肺が硬い …虚脱方向へ収縮・胸郭は柔らかい …肺に引かれ縮小. 肺容積低下除脈. ICUAW：intensive care unit-acquired weakness 呼吸管理・安静による筋力低下や未発育・未発達による弊害 • ICUAW：筋弛緩剤・鎮静剤・長期臥床・低栄養など ⇒ポンプ機能障害 1)筋力低下（広義）：呼吸（補助）筋. 無呼吸機能的残気量酸素ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ. 40. 機能的残気量. 酸素消費. Kukreti V et al:Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness polyneuropathy and myopathy. 18-2, 95-101 2014. 横隔膜筋力低下 Jung B et al:Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 2015 Nov 16. 2)CIP/CIM：critical illness polyneuropathy(myopathy) 構築学的・非可逆的変化により症状が遷延する 3)未定頸（喉頭・気道の機能不全＝気道狭窄・誤嚥）・未座位（体幹機能障害＝胸郭機能障害、胸腹部協調障害＝ポンプ機能障害） 42. 7.

(13) 体位排痰法…これって本当？. 運動発達と呼吸機能. 金子断行. 43. 1989. 44. 小児の体位管理 ①胸郭外・内の狭窄（閉塞）の解除・気道内分泌物の徐去…体位排痰、吸引・気道狭窄…腹臥位・側臥位・頚部のアライメントなど・鼻口腔内分泌物の誤嚥予防…気道より口角を下方にして排出. 小児呼吸障害の体位管理. ②胸郭運動の改善陥没呼吸による悪循環を改善…腹臥位・側臥位・腹圧調節 ③機能的残気量の改善胸腔内圧を低下･均等化させる。胸郭拡張を促す …腹臥位・頭高位・腹圧低下など ④一回換気量の改善横隔膜呼吸の効率化・胸ー腹圧調節…腹臥位・頭高位・腹圧低下（増加）など日常姿勢：側臥位…適応能を育てる⇔環境整備(姿勢保持具などで安定性を保証) 排痰体位：腹臥位… 〃 45. 46. 小児呼吸障害と姿勢管理筋弛緩剤使用中全身状態悪化. ギャッジアップ. 仰臥位半側臥位. 完全側臥位. 〇褥瘡予防. *VA P 予防. 〇. *GERD （＋）噴門形成術（－）経胃管栄養. GERD （ー）噴門形成術（＋）経腸栄養. 呼吸性嘔吐. ×. ×. ×. 背側無気肺. 心臓裏にある心臓裏にある凹側下葉の凹側下葉の無気肺. ×. ×. △ 喉頭吸引（ー）. 凹側下側臥位 △ 喉頭吸引（－）. △. ×. 〇. 〇. 〇. 〇. ◎. ◎. 完全側臥位. ×. ◎. ◎. 〇. 凹側下側臥位 △ 喉頭吸引（＋）. 腹臥位. ◎. ◎. ◎. ◎. ◎. 前傾座位ライダー位. 〇. 〇. △. 〇. ﾌﾗｯﾄ. 仰臥位・左側臥位・腹臥位 HR,RR,. 腹臥位＜仰臥位（NCPAP装着の低出生体重児）. Ghorbani F,at al.2013 Jun;2(2):182-7. Epub 2013 Jun 27.. 〇. 腹臥位. △. 体位管理とエビデンス. 口腔内分泌物の口腔内分泌物の気管流入. ＊VAP:Ventilator VAP:Ventilator--Associated Pneumonia( Pneumonia(人口人口呼吸器関連肺炎呼吸器関連肺炎)) GERD: GastroesophagealRefluxDisease GastroesophagealRefluxDisease(( 胃食道逆流症胃食道逆流症)). Vt,SpO2, TcPCO2,apnea episodesの少なさ,胸腹部の協調性腹臥位≒左側臥位＞仰臥位 (軽度呼吸障害） Georgette Gouna,et al. J Pediatr 2013;162:1133-7.. SpO2. 腹臥位＞仰臥位(RDSを伴う低出生体重児). F.Eghbalian, Neonatal Perinatal Med. 2014;7(4):273-7. doi: 10.3233/NPM-14814049.. FRC(lung volume) 腹臥位＞仰臥位(酸素が必要な低出生体重児) Bhat RY, et al.Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):29-32. 48. 8.

(14) 呼吸に優しい体位管理 ① 即時効果としての体位管理・気道確保（舌根沈下予防、唾液誤嚥予防）・排痰（気道分泌物の排泄、無気肺予防）. 小児呼吸障害体位管理の実際. ② 長期的効果としての体位管理＝練習体位・姿勢適応能を獲得する・胸郭の多方向から重力をかける・左右差の修正仰臥位（舌根沈下が無い場合or頭頸部の整列により気道が開く場合）・気道確保を援助しながらの唾液嚥下練習（仰臥位）・側臥位で左右差が強い場合 ①② の効果がある姿勢・腹臥位. 49. 気道確保＋頭部の安定性気道確保＋頭部の安定性. 51. 52. 水平側臥位とVAP Aly 2008. 対象と方法：挿管されたされた乳児対象と方法：挿管された乳児60名水平な水平なsupine 30名 vs 水平水平ななlateral postion30名 2日目日目と日目に気道に病原体をと5日目に気道に病原体を検出. 側臥位. Supine （n=30））. Lateral （n=30））. P. Day2. 20(67%). 14(47%). .12. day5. 26(87%). 9(30%). <0.1. Randomized, controlled trial on tracheal colonization of ventilated infants: can gravity prevent ventilator-associated pneumonia?. Pediatrics 2008;122:770–4.. 53 54. 9.

(15) •側臥位での下側肺の影響…level ４. 側臥位での下側肺の影響…level ３２）酸素化 …患側下患側下（（健側上健側上）＞）＞患側上患側上（（健側下健側下））回復期で回復期で患側上患側上でで患側患側のの換気換気がが改善改善しし始めためた時期時期換気条件を換気条件を上げてげて患側患側のの換気改善換気改善がはかれたがはかれた場合場合発熱↓ 発熱 ↓、呼吸数呼吸数↓ ↓ 患側患側のの呼吸音呼吸音がが軽度改善. １）酸素化：患側下（健側上）＞患側上（健側下）側臥位患側上で患側の換気が改善しない、健側下で健側の換気が低下する状態＝全体の換気低下慢性期：患側の慢性的な換気不全、拡散障害急性期（急な変化）：肺・気管支炎や分泌物による閉塞、換気不全、拡散障害が急激に悪化した場合タイムリータイムリーな評価評価；ＳｐＯ２；ＳｐＯ２. 経皮モニタ経皮モニターー. ＨＲ. ＲＲ. 聴診. ＸＰ血ｶﾞｽの改善. ＰａＯ２. ＞. 患側下. 換気条件をあげて、換気条件をあげて、患側上患側上でのでの管理管理がが許容許容できるバイタルにできるバイタルに安定安定 ⇒30分 30分からから1 1時間時間／／2～2.5時間 2.5時間でで患側上患側上：：健側上健側上＝１：２～３＝１：２～３体位変換開始 56. 患側上. 55. 側臥位での下側肺の影響…level ２. 側臥位での下側肺の影響…level １. ３）患側下（３）患側下（健側上健側上））＜患側上患側上（（健側下健側下））患側上で患側上で患側患側のの換気換気がさらにがさらに改善改善しし始めためた時期時期発熱↓ 発熱 ↓、呼吸数呼吸数↓ ↓観測下側観測下側ではまだではまだ呼吸音低下呼吸音低下がが残る. ４）．患側下（４）．患側下（健側上健側上）＝）＝患側上患側上（（健側下健側下））呼吸音・・・呼吸音・・・上側下側上側下側ともにともに患側患側＝＝健側患側上で患側上で患側患側のの換気換気がが完全完全にに改善改善したした時期時期. ＸＰ改善ＸＰ改善血ｶﾞｽ改善努力呼吸改善. 患側上：患側上：健側上健側上＝＝１：１上気道狭窄上気道狭窄やや唾液誤嚥唾液誤嚥がなければがなければ姿勢姿勢管理終了管理終了 58. 換気条件、酸素投与量換気条件、酸素投与量などをなどを減減らせるらせる時期時期患側上：患側上：健側上健側上＝１＝１：１ｏｒ：１ｏｒ２：１ 57. 症例ＲＳＶによる肺炎・無気肺 180 160 140. ＨＲＰ位ＳｐＯ２ＳｐＯ２Ｓ位ＳＰＯ２ＳＰＯ２. 患側上ＳＰＯ患側上ＳＰＯ２ＳＰＯ２. 120 患側下ＳＰＯ患側下ＳＰＯ２ＳＰＯ２. 100. 90 80. ＲＲ. 心拍数呼吸数体温酸素BOX 酸素流量仰臥位SpO2. SpO2%. 40. 左上側臥位SpO2. RR( RR(回回/分）. HR. 100. 腹臥位SpO2 右上側臥位SpO2. 60. 20. 8歳女児右凸側彎普段は普段は左側臥位を左側臥位を好む. 100. Spo2. 160. 80. Ｏ2濃度(酸素ＢＯＸ）. 140. Ｏ2鼻ｶﾇﾗ. 0. 80. 60 120. HR 40. 100. 25. RR 59. 左側臥位. 20. 第10病日6・12. 右側臥位治療後. 6・9. 右側臥位治療前. 第７病日. 左側臥位. 6・5. 第2病日. 80. 0 60. 10.

(16) 背中の抑制と一回換気量（ml/cmH2O）. 骨盤の安定性. （ml） 62. 5.6. タオルを巻いて過伸展予防. 5.5. 砂のう. 60 5.4 5.3. 砂のう. 58. 5.2 56 5.1 5. 下側の背面の抑制に注意. 頭部は下方へ向け分泌物の排泄を促す腹圧は抜き過ぎず適度に圧迫. 54. 4.9 52 4.8 4.7. 50. コンプライアンス. 枕の高さは頭頚部の整列を考慮し 61 頸を下方回旋し口角は下方に向ける. 62. 一回換気量. 腹臥位および側臥位の体位管理軽度下方に向け下顎を前に降ろす. 捻じれ過伸展. 小児呼吸障害体位管理の実際腹臥位. 背面の抑制に注意背側. 2-1：腹臥位：修正前股関節伸展位のため骨盤が前傾し腹筋が引き延ばされ腹圧が上昇する．重心は上部胸郭と下顎にある．頚は90度右回旋位．頸枕なし．. 63. 腹臥位マットレスの必要性. 後頭部を後頭部を挙上. 顔面側肩挙上. 後頭側. 2-2：腹臥位：修正後股関節を生理的屈曲させ骨盤を後傾し腹筋が緩まる．頸部は水平で頸枕を使用し下顎への荷重を軽減．頚は60度右回旋位．平面上の腹臥位では頭低位となるため10度～15 度の傾斜を併用. 背側動いている部分は抑制しない押し込み×. 2-3：側臥位頸部が捻じれにくい姿勢で，口角を気道より下に向けることで鼻口腔分泌物を口外に排泄しやすくなる．矢印は口角の位置を示す．. 腹臥位の腹臥位の注意点：注意点：頸部の頸部の捻じれに注意じれに注意頸右回旋９０° 頸右回旋９０ °. 股関節の股関節の屈曲拘縮屈曲拘縮によりにより体幹体幹、、頸が反り返り、横隔膜の効率横隔膜の効率がが低下低下し、し、胸胸の接地面接地面がが偏ることで胸郭の胸郭の動きがきが部分的部分的にに阻害阻害される。される。. 背側. ①．腹臥位で頭部はどちらかに回旋するため側臥位に比べ頸にねじれが生じやすい．④捻じれを修正するため頭部は後頭を高くし，顔面側肩から腹部にロールタオルなどを挿入する．腹部へは腹圧低下を防ぐ効果がある． 65. 11.

(17) 67. 側臥位や腹臥位などの姿勢管理に併用する. 傾斜１頭高位（ｷﾞｬｯｼﾞｱｯﾌﾟ）機能的残気量↑＝呼吸仕事量を軽減上気道（鼻口腔・喉頭）の浮腫↓ 胃食道逆流の軽減＝胃液の誤嚥↓ 唾液が流れやすい＝唾液の誤嚥↑ 崩れやすい. 坐位は有効か？重症児を坐位へ起こす意義. ２頭低位（トレンデレンブルグ位）機能的残気量↓ 分泌物の排泄↑ｏｒ↓ 顔面・鼻粘膜・咽頭浮腫嘔吐・脳圧亢進. 治療的意義… 治療的意義 … 覚醒状態、視覚認知、頭のコントロールの改善→ 頭のコントロールの改善 →気道確保、嚥下機能の改善機能的残気量の増加→ 機能的残気量の増加 →咳の強化側臥位よりムセやすく（唾液の誤嚥）吸引間隔が増える場合注意呼吸数、心拍数が増加してチアノーゼがでる場合不良姿勢により腹圧がかかりすぎ、呼吸負荷となる. 新生児・乳児では禁忌麻酔下においてﾄﾚﾝﾃﾞﾚﾝﾌﾞﾙｸﾞ位は有意にFRC低下と換気不均等を生じた. 吸引でいったん喘鳴がとれる心拍数や呼吸数は変化するがSpO2は変化無し心拍数や呼吸数は変化するがSpO2 は変化無し呼吸数、心拍数、口唇顔面色の変化を観察しながら休みを入れる. 71. Recli A et al:Anaesthesia. 2007 May;62(5):451-5.. 72. 12.

(18) 重症児のギャッジアップと座位. 小児の体位管理の実際. 起こすことでアライメントがより崩れる場合は呼吸機能が低下する可能性もある. ②凹側の骨盤が胸郭の下に陥没し、横隔膜の動きを抑制 ①顔が正面を向くことで唾液の誤嚥が悪化 ③胸郭の動きが低下. • 可及的速やかに垂直側臥位（気道確保と下側肺障害の予防）分泌物の誤嚥がなければギャッジアップ． • 主体位；最も呼吸状態が改善する体位． …バイタルサインが最も安定する体位． …主要問題となる肺野の呼吸音が最も改善する体位（肢位）． • 副体位；主体位の次に呼吸状態が改善する体位． …主体位の次にバイタルサインが安定する体位． …主体位中に換気低下が起こりうる部位が有利になる体位． • これらの体位を組み合わせて必要に応じて割合を調整する．例右側臥位：左側臥位、90度右側臥位：60度右側臥位、右向き腹臥位：左向き腹臥位などを 1対1、2対１などで体位変換． • これらの体位は肺の状態によって刻々と変化する． 74. 呼吸障害のPhase. 体位変換：病態・病期による適応 Supine. ①上気道開通(自然、体位、徒手、挿管） ②肺胞に空気を入れることを目指す腹側に少しでも入る状況をつくる ③肺全体（背側）の吸気量確保換気血流不均衡の是正腹臥位 ④散在する無気肺や気道過敏性に対する介入をする. good lung upper most. Phase1， Phase1 ，2: 酸素化：supine>prone 酸素化：supine>prone 非障害側上側＜下側換気に使用可能な肺を用い呼吸循環動態の安定. 全身状態の安定. Prone. affected lung upper most. Phase3: 酸素化：supine=<prone 酸素化：supine=<prone 障害側上側上側≧ ≧下側積極的な無気肺治療（換気改善）. どんな疾患でも空気をいれることを目的にする空気をいれることを目的にする南野初香．第49回小児呼吸器学会呼吸理学療法ﾊﾝｽﾞｵﾝｾﾐﾅｰ資料. 罹患部位の治療. P/F OI. 145 7.8. PICU day3 P/F OI. 166 9.6. Phase2 腹側の吸気量確保 →何もしない何もしない((待つ）せめて吸気介助. Phase3 背側の吸気量確保 →腹臥位. PICU day6. PICU day16. P/F OI. 276 5.4. Phase4 均等に吸気確保 →頻回体交、呼出介助. P/F OI. 部部左下葉のこのはは. PICU day1. 背面. レントゲン所見の変化の例. 235 ---. 元通り 78. 南野初香．第49回小児呼吸器学会呼吸理学療法ﾊﾝｽﾞｵﾝｾﾐﾅｰ資料. 前面はほぼ前面はほぼ右肺右肺，，背面背面はほぼはほぼ左肺左肺. 13.

(19) 呼吸を規定する3 呼吸を規定する 3要素. 左右差が強い…慢性期からの準備（急性期からみえること）. 【急性気管支炎の場合】気道. 無気肺拡散障害. 喘鳴分泌物増加. ポンプ機能ポンプ機能. ポンプ機能ポンプ機能. 「発熱」「頻脈」「頻呼吸」. 気道. 胸郭・胸郭・肺. 気道. 胸郭・胸郭・肺. 喘鳴分泌物増加. 「発熱」「頻脈」「頻呼吸」「陥没呼吸」「酸素化不良」. 酸素添加. 胸郭・胸郭・肺無気肺. 気道. 日常（呼吸状態が良い時に）できること • 苦手な方の脱感作 • 苦手な方の体圧感覚 • 苦手な方の側臥位保持. 胸郭・胸郭・肺無気肺拡散障害. 喘鳴分泌物増加. ポンプ機能ポンプ機能. • 左右差形態的な左右差肺のいたみかた運動能力としての左右差 ⇒側臥位の適応能力の差感覚の左右差 ⇒同体位しかできない. ポンプ機能ポンプ機能. 挿管人工呼吸管理酸素添加. 呼吸筋疲労. 形態的な変化左右差軽減. 形態的な左右差. 二酸化炭素貯留. 日常生活の機能的姿勢. 気道狭窄によるバイタルサインの変化… 気道狭窄によるバイタルサインの変化 …こどもが示すサインは？気道の狭窄（分泌物の貯留）. 学校側臥位. 練習. 摂食. 苦手な方向を練習. 睡眠. ①喘鳴. 好む方向. 坐位. 目的により・角度を変化. 抱っこ. リラクゼーション・胸郭運動・気道確保. 腹臥位. 分泌物の粘性や量に依存. 吸気の流れに抵抗↑ 吸気の流れに抵抗 ↑. 一回換気量↓ 一回換気量 ↓ 努力性の吸気鼻翼呼吸死腔換気の増加 ②呼吸パターンの変化・口呼吸横隔膜や胸郭の筋肉が過剰に収縮する. 必要なら腹臥位で経管栄養要監視. 頸部過伸展反り返り. 呼吸エネルギー増加. 仰臥位誤嚥や気道閉塞がなければ体位管理の一つに使用. 誤嚥や気道閉塞があればオムツ替えなどで、一時的に使用. 二酸化炭素…貯留二酸化炭素… 酸素摂取量… 酸素摂取量 …減少. ③呼吸数増加代謝↑ 代謝 ↑. ③心拍数の増加. ④SpO2 SpO2の低下の低下口唇・顔色低下. 81. 小児呼吸理学療法の変遷著者. 小児呼吸障害の呼吸介助手技. 平均出平均在方法生体重胎週数. 有効性. 1978 Finer. 2256 g. 33.8週 Percussion Vibration Postural drainage. 有効. 1987 Raval. 1160 g. 30週. 同上. 無効. 1998 Bloomfield. 957g. 27週. 同上. 無効. 1994 Knight 1975 Purohit. 同上. 穿孔脳症多発骨折. 2003 田村正徳 2010 NICU guideline. 同上 sqeezing. 2013 AARC. 種々のデバイス使用神経筋疾患のM-IE を含むACT 早期離床. 83. 14.

(20) 呼吸理学療法手技のエビデンス. 小児の呼吸介助. • 急性気管支炎の急性気管支炎の乳児に乳児にexpiratory flow increase technique(仰臥位)と振動法（従来のpostual drainage),コントロール群を比較したが、有意な差がなく、ややRRが減少し逆にHRが増加した。. １）成人の呼吸介助法・ｽｸｲｰｼﾞﾝｸﾞ. Melissa Karina .J. bras. pneumol. vol.35 no.9 São Paulo Sept. 2009. …主に呼気を促す、あるいは呼気からのリバウンドを用いて吸気を間接的に促す⇒乳幼児の脆弱な胸郭は弾性が弱くリバウンドが不十分. • 2012年のCochran date review：24か月未満の気管支炎の乳幼児に対する呼吸理学療法（振動法、軽打法、強制呼出手技）は病態の重症化や呼吸パラメータ、入院期間、酸素需要などを改善しない。. 硬い肺が脆弱な胸郭の拡張を阻害する. ２）胸郭拡張手技 ①脆弱な胸郭を直接持ち上げて拡張位を保つことで安静呼気での肺容量の減少を防ぐ⇒肺容量（FRC)の増大. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months old. ②吸気時に同期して胸郭を持ち上げることで換気量を増大する. • 田村正徳，宮川哲夫，福岡敏雄，他：NICUにおける呼吸理学療法ガイドライン(第2報) 日本未熟児新生児学会雑誌,22:139-149.2010.. ⇒換気量（Vt)の増大. 実際に実際に臨床臨床ではでは手技手技をを用いていて呼吸理学療法呼吸理学療法をを行っているっている現実現実. ３）全周期呼吸介助手技胸郭拡張手技と呼気介助を併用することで全呼吸周期を肺容量と換気量の調整をしながら行う …拡張位で保持したまま呼気介助をすることで弾性収縮力が乏しい小児でも拡張位に戻ろうとするため、再拡張が容易に起こる。（擬似的な弾性収縮を作る） 86. 臨床で安全に使用できる操作のオプションを増やす. 呼吸理学療法の目的と適応. 小児の呼吸理学療法の手順. 3要素要素. １健常肺および全体の換気改善・気道抵抗の軽減気道分泌物の除去気道狭窄の解除・機能的残気量↑ ・一回換気量↑. 気道. 肺容量. • ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝの安定化 • 呼吸リズム・フローの改善 • 無気肺部位と健常肺との圧較差. 無気肺. 健常肺. 準備２障害部位へのアプローチ. ポンプ機能 87. 原因. 目的. 選択体位. 呼吸介助手技. 上気道狭窄. 狭窄解除. 側臥位ｏr腹臥位側臥位ｏ腹臥位. 吸気介助. 下気道狭窄：喘息、細気管支炎. 胸腔内圧の軽減. FRCが増加する体位が増加する体位. 吸気後に呼気介助. 胸郭コンプライアンス低下. 筋緊張亢進. ﾘﾗｸｾﾞｰｼｮﾝ. 呼吸苦の原因を除外. 胸郭変形呼吸筋短縮関節拘縮. 胸郭可動域改善. 変形などに応じた体位と支持部位の工夫. 吸気介助による肋間伸長. ①病期のﾋﾟｰｸ：圧迫が排除されるまで， FRCと拡散能が高いと拡散能が高い肺野の含気を保つ体位 ②ﾋﾟｰｸ以降：ﾊﾞｲﾀﾙが保証されることを確認して，病変部位を上側の側臥位or腹臥位側の側臥位腹臥位＊胸腹腔内圧を軽減するためにｷﾞｬｯｼﾞｱｯﾌﾟを併用. 吸気介助から開始し，呼気の割合やﾀｲﾐﾝｸﾞを調整しながら含気改善や排痰. 広範囲・部分無気肺：肺炎、ARDS 肺炎、片肺無形成肺コンプライブラ・間質性肺気腫（PIE））アンスブラ・間質性肺気腫（低下胸腔内占拠病変（換気領域低（胸水・気胸・血胸等）下）腹側からの圧迫（肝臓・腹水・胃膨満等）呼吸筋重度（呼気弾性収縮の障害）力中等度（吸気のみ障害）低下・筋弛緩軽度剤. 肺容量の増加（無気肺の改善）換気無関係部位の縮小有効換気部位の確保圧迫の除去. ポンプ機能の補助（筋力増強）. ｷﾞｬｯｼﾞｱｯﾌﾟの併用吸気・呼気介助. 横山美佐子：第48回小児呼吸器学会ハンズオンセミナー資料を改変. 多くの場合，呼吸障害の原因が重複し悪循環となっている＋病期により主要問題点が変化＋排痰（呼吸介助）中に含気部位や分泌物部位がﾘｱﾙﾀｲﾑに変化する ↓ 何れの病態でも無気肺改善や排痰を促す場合は，同時聴診による病態把握と全周期呼吸介助. ①吸気時に上肢、肩甲帯および胸郭を直接把持し胸郭を拡張させる ②吸気位を保つことで機能的残気量を増加させ，胸腔内圧を軽減することで，中枢から末梢気道の開存により呼気が促され，均等な換気が得られやすくなる ③拡張位で上肢、肩甲帯を保持したまま呼気介助を行うことで弾性が乏しい胸郭でも拡張位に戻ろうとするため、再拡張が容易に起こる。（擬似的な擬似的な弾性を弾性を作る）. 体位、体位、肢位障害側上の側臥位障害側向き半腹臥位仰臥位でも可能. ハンドリング肋間と上肢を把持し上側胸郭全体を吸気位上側胸郭全体を吸気位よりさらに引き上げる. モニタリングﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ呼吸音触診 90. 15.

(21) 肺･気道･胸郭の相互作用 Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics.. European Respiratory Journal 2000;15:196 paediatrics 2000;15:196– –204.. 成人新生児・乳児. 軟らかいバネ呼吸筋:肩関節が外転位の時に働く吸気筋左：前部胸郭は4．大胸筋、5．小胸筋、6、前鋸筋下部線維、右：背部胸郭は⒑、広背筋が吸気筋として働く ➡上肢が外転位に固定されると胸郭が拡張する方向に動く. 不安定な胸郭（脆弱な弾性力）低い肺実質の膨張と硬いコイル（いコイル（押押すとすと跳跳ね上がる）静的弾性収縮力、安定した胸郭。高い肺実質の膨張と狭い気管内腔。. 静的弾性収縮力、広い気管内腔。. 91. 開始相. 吸気の吸気の原動力. FRC. 胸腔内圧. Sqeezing. 呼気相. リバウンド・間接的. 減少. 増加. 拡張手技. 吸気相. 直接拡張. 不変～増加. 不変～減少. 全周期呼吸介助（sqeezing +拡張手技）. 吸気相. ①直接拡張 ②擬似的な弾性によるリバウンド. 増加～減少. 92. 最大吸気量 ③全周期介助. ②吸気介助機 Vt FRC. 減少～増加. 高肺気量位. 安静吸気＋圧縮＋ IPV. Ｆ. ①呼気介助. 吸気予備量. ①直接拡張. Vt. CC. ②擬似的擬似的なな弾性収縮力（FRC ）. 呼気介助のみでは中枢痰がでやすいが粘ちょう痰や含気が無い末梢痰は出にくい. Ⓐ末梢の分泌物無気肺への含気. 低肺気量位 Ⓑ中枢気道の分泌物. 胸郭拡張＋ IPV. Ⓒ咳嗽介助. Ⓓ過膨張肺中間気道の分泌物硬い分泌物. 胸郭拡張＋圧縮＋カフアシスト. 健常肺. 自発呼吸と呼吸介助中のF-V loop. 拡張手技と呼気介助：吸気 •呼吸数↑ •呼気ため込み •3から5呼吸を1周期 •呼気延長 •拡張位のまま振動法. 自発呼吸. 95. 全周期呼吸介助. 呼気呼気相の陽圧を軽減拡張位を保つ。安静呼気位まで弾性に任せる. 改善. 吸気に同調し拡張. •呼気に対する胸郭の抵抗↓ •呼吸音↑→. 吸気に同調し拡張. 安静呼気位まで圧縮. リバウンド↑. 吸気に同期し拡張. 圧縮の範囲を拡大 96. 16.

(22) 小児呼吸障害の特徴と排痰機器の適応. 換気改善. 排痰. IPV：：肺内ﾊﾟｰｶｯｼｮﾝﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀｰ. ◎. ｶﾌｱｼｽﾄ. NPPV 非侵襲的人工呼吸器. BCV: 体外式人工呼吸器. ○. ○. ○. ◎. ◎. 陽圧. 陰圧. 人工呼吸器. 分泌物の液状化. ◎. 末梢から中枢気道へ. ◎. 痰の移動. Mi-E：：. 喉頭前庭咽頭・口腔在宅使用. Ⅰ 聴診と触診：聴診スマートベスト. ○. ◎. ◎. １単純XP 単純XPや聴 XPや聴診では変形を加味した評価が必要や聴診では変形を加味した評価が必要・重度な側弯症による気道，縦郭，肺の偏移に注意・横隔膜挙上による聴診下限を考慮する. ○ ◎. ２慢性期の呼吸音を参考にする必要がある・胸部XPと聴診により急性増悪した新たな呼吸音の異常を感知する必. ◎. 要がある（慢性期の呼吸音の減弱の部位，程度などを参考に，な障害部位に注意し呼吸ﾘﾊの優先順位を決める）. ◎. 新た. ３肋間腔が陥没していることが多いため，小さ目の聴診器を肋間に入れて皮膚にfitting を肋間に入れて皮膚にfitting あるいは衣類を入れ込んで間隙を埋めるなどが必要. ◎ ◎. 急性増悪期における注意点. Ⅰ 聴診と触診：触診. 講習会情報. 胸郭の運動方向肺炎・無気肺の好発部位. 変形による横隔膜挙上と肋骨の運動方向 •誤嚥性肺炎・・・右中・下葉. 水平肋骨，下制の可動性と. 垂直肋骨下制方向の可動性，も乏しいﾞﾄﾝｳﾞﾊﾘ. ﾞﾄﾝｳﾞﾊﾘ. は良好. 肺炎・無気肺の後発部位この部位の呼吸音は障害がなくても左に比べ減弱あるいは消失. 変形により横隔膜が弛緩し挙上. ・第50回日本小児呼吸器学会平成29年11月10～11日（金土）一橋講堂小児呼吸理学療法ハンズオンセミナー. ・平成29 年度静岡呼吸リハ研修会 12月16－17日（土日）毎年9月初めに参加募集（静岡県士会HP）. 99. 小児急性期－在宅支援の課題急性期からみえる在宅急性期からみえる在宅（（慢性期慢性期）ケアの）ケアの重要性重要性テーラーメイド（メイド（個別化個別化）ケアの）ケアの伝達伝達. 小児医療における理学療法士の役割と今後の課題. • こどもが参加している社会に直接・間接介入急性期医療 PT OT ST 101. こどもに関わる全ての職種. 家庭保育園学校通所施設学童 102. 17.

(23) • 小児急性期医療における理学療法士の役割 ⇒医療の進歩についてゆく ⇒エビデンスの構築に尽力する ⇔医療が進み対象が変化する. • 地域医療連携在宅支援と移行期支援として急性期病院と地域医療・福祉の連携「顔が見える情報交換」＝「お互いの敷居を低くする」 103. 18.

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